有机磷农药中毒病例分析

颅脑CT及核磁
诊断
1、意识不清原因待查 有机磷农药中毒？ 2、急性呼吸衰竭 3、吸入性肺炎 4、急性心肌损伤 5、高血压病 6、病毒性脑炎后遗症期 7、强直性脊柱炎
有机磷农药简介
是一种含磷的有机化合物 主要为农业及环境杀虫剂 剧毒类: 对硫磷 (E-1605 ，一扫光)，内吸磷 (E-1059 ，杀虱多) , 甲拌磷（３９１１)。 高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷 ，甲基对硫磷 中毒类：敌百虫、乐果．甲基内吸磷等 低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫 磷等
气切10天后
间断脱机锻炼 精神可，吞咽可，咳嗽力量可，无胸闷 气短，肺部感染防止佳。 逐渐下地活动，需搀扶，心率快，出汗 较多，间断有双下肢乏力。 CHE265U/L
13天后-----完全脱机，停长托宁 15天后（1月）-----闭管 阳性体征：P130次/分 意识清，多言 ，偶有遗忘，双侧瞳孔4mm，反应灵敏； 心音有力，肠鸣音正常；肌力Ⅲ→四级。 治疗:营养神经，高压氧治疗。
上级医师查房
因患者昏迷，病史不详，目前资料分析 ：颅脑CT/MRI基本除外脑血管疾病， CHE明显降低，全血ChE活力在30%以下； 胃液有刺鼻气味，肝功除外肝衰，同意诊 断急性重度有机磷农药中毒。 治疗：适度镇静，机械通气，检测阿托 品化、解毒剂，增加呼气末正压，洗胃， 皮肤、毛发擦洗，再次灌流（3次），脏器 保护。
既往史
强直性脊柱炎15年，间断口服双氯芬酸钠 止痛； 高血压病史5年，口服氨氯地平、缬沙坦， 血压控制可； 3月前曾因病毒性脑炎、冠心病于我院神 经内科治疗；出院后有性格改变，抑郁。 有烟酒史；
入科阳性体征
P128次/min R28次/min SPO268% BP138/75mmHg
浅昏迷，皮肤黏膜干燥，瞳孔4mm（阿托品治疗 后），对称，反应迟钝，经口气管插管，颈软， 双下肺可闻及湿性啰音；心率128次/分，心率齐， 心音可；腹软，肠鸣音1-3次/分。 双下肢病理征未引出。
入院辅助检查
血常规 : WBC 13.83×109/L， N 87.6% 血气分析:PH 7.361， PO2169mmHg， PCO232.7mmHg SiO2 60%（呼吸机），BE7mmol/L. CK1115U/L HH CHE13U/L LL BNP <100pg/ml 肾功、肝功电解质正常 胸片双下肺炎症
调整治疗8小时后
突发意识不清，呼吸困难，血氧饱和度下 降，血压下降，瞳孔2mm，迟钝，头面部 、腋窝出汗明显，双肺湿罗音
-------反跳现象？ -------中间综合征？
IMS的发生：
中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前
（中毒一周左右）突然发生的呼吸困难或死亡，患者急性胆碱能 危象己消失，或曾一度出现“反跳”，经加强阿托品治疗或用胆 碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒， 但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:
?????
重度中毒 阿托品用量不足？ 中间综合征？ 反跳？
有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素
1. 中枢呼吸抑制； 2. 支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多； 3. 血管扩张，血压下降，导致循环衰竭； 4. 隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹； 5. 中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气 需要，加速呼吸衰竭。
发病40天后
神经系统：意识清，无认知、记忆功能 明显下降，无胸闷气短，SPO2>50%, 双上肢肌力V级，双下肢肌力下降Ⅱ→Ⅲ 循环系统：稳定 消化系统：正常
迟发型多发性神经病
急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经损害， 出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢 体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。
其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶（NTE）在有机磷农 药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘 改变，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展， 从而产生一系列的临床症状。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激 酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。
后期治疗时间长，转上级医院治疗
调整治疗
继续阿托品化、氯解磷定1.5g iv q6h 灌肠、启动肠内营养 氟西汀 去氨加压素15u/日 综合对症治疗
3天后评价
神经系统：谵妄，烦躁，答非所问，瞳孔5mm ，灵敏；肌肉震颤消失。-------阿托品过量？反 跳？抑郁症 循环：P114次/分,BP130/80mmHg, 消化：腹软，肠鸣音2次/分，每日灌肠。
治疗期间胆碱酯酶变化
思考
1、 2、 3、
谢谢！
（一）抗胆碱能药物常用的
有:
(1)、 阿托品
（2）、长托宁 原则为早诊断、早应用、足量反复 用药 ，达到阿托品化后减量维持， 防止出现反跳或阿托 对中枢和外周M受体有较强作用，但对
N受 体无明显作用。
2. 持续作用较短（T1/2 2h），有时必须频
繁重复给药。
3. 对M受体亚型无选择性作用，毒副作用
较大。
抗胆碱药阿托品的用量
用药阶段
开始
轻度中毒
中度中毒
重度中毒
10~20㎎,静 脉注射立即 ;2~5㎎静脉 注,每 10~30分钟1 次
原则：减少吸收、促进排泄、特效解毒剂 ① 一般处理：脱离现场、清洗皮肤、催吐洗胃（敌百虫忌2%碳酸氢钠 ，对硫磷忌1：5000高锰酸钾）、导泻 ② 特效解毒剂的使用原则：早期、足量、足疗程 肟类复能剂-氯解磷定（PAM-CL）的规范应用
中毒程度 首次剂量 （g） 重复剂量 （g） 间隔时间及重复次数
阿托品静脉维持，长托宁2mg q6h，氢化 可的松200mg/日，继续每日灌肠。
5天后（中毒后17天）
评估 意识清，查体配合，程序化脱机满意---拔气管插管 胆碱酯酶23U/L 激素治疗5天，停用 拔管后约1小时，再次昏迷，P124次/分 SPO2 78%， BP167/94mmHg, 急查血气：PH7.065 PCO2 >130.0 PO2 85 BE-4. 治疗：行气管切开
一例重度有机磷农药中毒 的病情演变
延安大学附属医院 重症医学科 袁伟伟
个人情况： 姓名：马*** 性别：男 年龄：51岁 主诉：意识不清30小时

入院情况
主诉：主诉：意识不清30小时 现病史摘要： 1天前无明原因及诱因出现意识模糊，双上肢 不自主抖动，无恶心呕吐，就诊市人民医院， 行颅脑CT及MRI未见异常；心电图正常；期间 出现呼吸费力，吐呕，大小便失禁，大便刺鼻 气味；查胆碱酯酶300U/L，初步考虑有机磷中 毒，行洗胃，阿托品、氯解磷定静注；气管插 管，转我院，收我科。
呼吸中枢（延桥脑）
主要吸气中枢 膈神经
背侧呼吸细胞群
M受体
M受体
N受体
辅助吸气中枢
腹侧呼吸细胞群
N受体
肋间外神经
膈
肌 ACh
肋间外肌
ChE活力
M、N受体 神经 节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和 肋间外肌停止节律性收缩 吸气停止
有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用
总结
入院
复查
接下来
阿托品化 复能剂 长托宁 2mg Q6H 继续血浆支持 补充B族维生素 呼吸肌锻炼 并发症预防、对症治疗
IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间 隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱 (nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头 (NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。
处理
阿托品3mg IV ST,长托宁2mg IV ST; 再次气管插管，补充血容量.
40分钟后患者意识恢复，
泌尿：多尿，尿量大于5600ml/h，血钠 115mmol/l。--------脑耗盐综合征
CHE238U/L。
反跳：
（多见于乐果、马拉硫磷中、重度中毒 ） 临床表现：症状经治疗缓解后突然出 现反复，再度发生昏迷，肺水肿，并很 快死亡，部分病人猝死。多见于急性中 毒后2—8天。
调整治疗
逐渐停阿托品化、氯解磷定 肠内营养----1500kal/日 氟西汀，长春西汀，甘露醇预防脑水肿 氢化可的松200mg/日 去氨加压素15u/日 综合对症治疗，
各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格
中毒症状：
（1）、毒蕈碱样症状： （2）、烟碱样症状： （3）、中枢神经系统症状： （4)、局部症状：
有机磷农药中毒症状和体征
作用类型
毒蕈碱样 作用 腺体:
作用部位
汗腺 唾液腺 泪腺 鼻粘膜腺 支气管腺
支气管 胃肠道 膀胱逼尿肌 膀胱括约肌 眼睫状肌 虹膜括约机 心血管
轻度 中度 重度
0.5～1.0 0.5 1.0～2.0 1.0 2.0～3.0 1.0
q1h╳1 q1h╳2 q1h╳2
q6h ╳2d q4h ╳2d q4h ╳2d
1.口服高限，经皮低限2.肌注或静注3.针对烟碱，复活酯酶，烟碱症状消失后也要持续，以防反跳或中间综 合征的发生4.老化无效（禁与碱性药物配伍，1g静推需20min） 5.与阿托品伍用 儿童用量：20mg/kg 复能剂足量指标：症状消失，胆碱酯酶活力为50～60%，可停药，症状再发或CHE活力下降，应尽快继续 用药，并再次予首剂的半量。
平滑肌:
烟碱样作用
交感神经节和 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 肉接头 中枢神经系统
中枢作用
先兴奋后麻痹
1.轻度中毒
出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、 头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全 血ChE活力下降到 50%～70% 。
2.中度中毒
在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明 显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到30～50% 。
作用性质
分泌增加 分泌增加 分泌增加 分泌增加 分泌增加