医院护理病历书写基本规范及管理制度

医院护理病历书写基本规范及管理制度
一、护理病历书写质量监管制度
1、护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。

2、护理部每季度检查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

3、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反复出现的问题进行分析，提出改进意见。

4、护士长对出科前的归档病历进行质量把关。

二、病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在整个医疗护理过程中发挥重要的作用。

2、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负责全程监控、评价、反馈。

3、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行)》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》。

4、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。

5、医务处、护理部相关人员负责全院在院患者病历的抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。

6、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。

7、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。

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