处方点评中存在问题及实例分析

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【查阅资料】 1．每年开展2 项以上专项药物临床应 1.核查医院每年开展专项药物临床应 用评价，每年每项评价不少于4 次。 用评价报告（至少2项以上，每项每季 2．定期发布处方评价指标与评价结果，度评价1次）。 定期进行通报和超常预警。纳入医院 2.核查每季度发布处方评价指标与评 质量考核目标，实行奖惩管理。 价结果通报，对较突出、普遍出现的 问题发布超常预警。 3.核查根据处方评价结果，对相关当 事人予以奖惩的文件。
例：年龄：74岁，性别：女，诊断：老年性阴道炎 R 猴耳环消炎胶囊 0.8g tid 点评小组点评结果:处方超7日量未注明原因。（不规范处方） 未点评：适应症不适宜。（不适宜处方） 猴耳环消炎胶囊 ：消热解毒 凉血消肿 止泻 ，用于上呼吸道感 染 ，急性咽喉炎急性扁桃体炎 ，急性肠胃炎 ，亦可使用于细菌 性疾痢 。
处方点评结果
合理处方
结果
不规范处方 不适宜处方
不合理处方
超常处方
不规范处方
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 未使用药品规范名称开具处方的； 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 我院常见不规范类型 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或 特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执 行国家有关规定的； 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调 剂、煎煮等特殊要求的。
例：年龄：57岁，性别：男，诊断：胃炎。 R：雷贝拉唑肠溶片 10mg bid 点评小组点评结果：处方超7日量未注明原因。（不规范处方） 未点评：用法用量不适宜。（不适宜处方） 雷贝拉唑肠溶片：20mg（2片），1次/日，晨服。
点评中存在问题
未及时上交点评评价表。（于每月15日之前上交临床药学室） 点评不全面。未发现处方存在所有问题。
其它用药不适宜情况的。
2014年9月份处方点评不合理具体表现
不合理类型 开具处方未写临床诊断或临 床诊断书写不全的 无特殊情况下，门诊处方超 过7日用量的 适应症不适宜 用法用量不适宜 合计
西药
4 9 1 4 18
不合理处方数 中药 2 40 3 4 49
合计
6 49 4 8 67
所占不合理比例% 8.96 73.13 5.97 11.94 100.00
不适宜处方
适应证不适宜的；（说明书为依据，科室上报经批准的超说明书用药除外 ） 我院常见不适宜处方类型 遴选的药品不适宜的；
ห้องสมุดไป่ตู้
药品剂型或给药途径不适宜的；
无正当理由不首选国家基本药物的； 用法、用量不适宜的；（说明书为依据）
联合用药不适宜的；
重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的；
未能准确区分处方点评结果判定。
填写评价表应字迹清晰、书写完整。
处方点评持续改进
处 方 点 评 小 组
填写处方评价 表
自我评价、发 现问题、持续 改进
临床药学室分 析、汇总
临床反馈临床 药学室
反馈临床科室
感谢聆听！请批评指正！
所占不合理比例%
6%
12%
9%
开具处方未写临床诊断或临床诊 断书写不全的 无特殊情况下，门诊处方超过7日 用量的 适应症不适宜 用法用量不适宜
73%
超常处方
无适应证用药； 无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药 物的现象，其实质是“滥用药物”
无正当理由开具高价药的； 无正当理由超说明书用药的；（科室上报经药事治疗与药物治疗管理委员会 批准的药品除外） 超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA） 批准的药品说明书之外的用法；
4．15．3．6 开展处方点评，建立 药物使用评价体系。
【Ｃ】 1．有按《医院处方点评管理规范（试 行）》的要求制定医院处方点评制度， 组织健全，责任明确，有处方点评实 施细则和执行记录。 2．每月至少抽查100张门急诊处方 （其中自费处方≥20张）和30份出院 病历进行点评。 3．有特定药物或特定疾病的药物使用 情况专项点评，对抗菌药物临床使用 进行专项点评，重点抽查感染科、外 科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经 科、重症医学科等临床科室以及I 类 切口手术和介入治疗病例。 4．对不合理处方进行干预。
【查阅资料】（时限为1个年度） 1. 查看医院制订的医院处方点评制度， 其中明确了负责处方点评的机构， 及其职责。 2. 查看每月处方与病历点评记录与点 评报告。 3. 查看特定药物或特定疾病地药物使 用情况专项报告。 4. 查看抗菌药物临床应用专项点评报 告。 5. 医院对不合格处方当事人的处理通 报。 【现场核查】抽查感染科、普外科、 神经外科、呼吸内科、心内科、肿瘤 科、神经内科、重症医学科等临床科 室的I类切口手术、介入治疗病例或其 他病例的住院病历100份。评价：住院 患者抗菌药物使用率不超过60%；抗菌 药物使用强度≤40DDD；I类切口手术 患者预防使用抗菌药物比例不超过30%， 原则上不联合预防使用抗菌药物；I类 切口手术患者预防使用抗菌药物时间 不超过24小时；腹股沟疝修补术（包 括补片修补术）、甲状腺疾病手术、 乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术和 经血管途径介入诊断手术患者原则上 不预防使用抗菌药物。符合度100%。
例：年龄 39岁，性别：女，诊断：阴道炎 R 八珍颗粒 3.5g bid 点评小组点评结果:处方超7日量未注明原因。（不规范处方） 未点评：适应症不适宜。（不适宜处方） 八珍颗粒：补气益血。用于气血两亏，面色萎黄，食欲不振， 四肢乏力，月经过多。
例：年龄：41岁，性别：男，诊断：无。 R：养心氏片 0.6（1片）tid 点评小组点评结果：1、处方超7日量未注明原因。2、无诊断。 （不规范处方） 未点评：用法用量不适宜。（不适宜处方） 养心氏片：口服，一次2～3片，一日3次。
未点评：用法用量不适宜。（不适宜处方）
依帕司他片 50毫克(1片)，每日三次，于饭前口服。 复方吡拉西坦脑蛋白水解物 3片 tid 谷维素片 一次1～3片，tid。
例：年龄：12岁，性别：男，诊断：皮肤感染 R 阿莫西林克拉维酸钾片 1片 tid 点评小组点评结果:处方超7日量未注明原因。（不规范处方） 未点评：用药频次不合理。（不适宜处方） 阿莫西林克拉维酸钾片：成人和12岁以上小儿.一次1片 ，一 区分 日2次。 阿莫西林克拉维酸钾(4:1)干混悬剂：成人和大于12岁儿童，每次 2包（0.3125g)，一日三次。7-12岁儿童，每次1.5包（0.234375g), 一日三次。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．每年开展3 项以上专项药物临床应 用评价，每年每项评价不少于4 次。 2．根据点评结果，落实整改措施，提 高合理用药。
【现场核查】 1.核查医院每年开展专项药物临床应 用评价报告（至少3项以上，每项每季 度评价1次）。 2.核查每季度发布处方评价指标与评 价结果通报，对较突出、普遍出现的 问题发布超常预警，并有具体整改措 施与时限。3.核查整改的效果。
处方点评中存在问题及实例分析
临床药学室 马文丽
2014.10.15
主要内容
一
处方点评背景、依据 处方点评内容及结果判定、点评中存在问题 处方点评的持续改进
二
三
处方点评背景
不合理用药现象普遍。 《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》制定。
医药护一体化促进合理用药，保障医疗安全的要求。
三级医院复审要求。
“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学 基础及循证医学证据等情况；
超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序 。
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
案例分析
例：年龄 :41岁 ，性别：女，诊断：无。 R： 依帕司他片 50mg qd 复方吡拉西坦脑蛋白水解物 1片 qd 谷维素片 10mg qd 处方点评小组点评结果：无诊断。（不规范处方）
处方点评依据
1. 处方管理办法 2. 医院处方点评管理规范（试行） 3. 北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） 4. 药典、说明书； 5. 治疗指南 6. 专家共识 7. 国家基本药物目录 8. 疾病名称缩写 9. 教科书
处方点评内容
一、处方书写规范性 二、处方用药合理性 是否有用药指征 选用药品是否适宜 剂型或给药途径是否正确 用法、用量是否正确 联合用药是否适宜 有无重复给药 有无配伍禁忌或不良的相互作用 药物使用是否经济