水电酸碱平衡

学习目标
熟悉：
比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒 的临床表现和处理原则 比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则 比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、 呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则
学习目标
运用：
运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡 失调
运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制 定护理计划
呼吸道阻塞或肺部疾病
酸碱平衡失调
三、呼吸性酸中毒
临床表现
胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动 不安等 重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等 血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3－可正常
酸碱平衡失调
三、呼吸性酸中毒
处理原则
保持呼吸道通畅
治疗原发病
• Na+代谢--主要经尿液排出，可经汗液，血清 钠浓度135～145mmol/L （142mmol/L ）.日需 量5～9g，多吃多排，少吃少排，不吃不排； 维持神经—肌肉兴奋性。 • K+80%经肾排出，血清钾3.5～5.5mmol/L ， 多吃多排，少吃少排，不吃也排； • K+功能①参与细胞代谢②维持细胞内液的渗 透压及酸碱平衡③维持肌肉（骨骼肌、平滑 肌、心肌）兴奋性。
细胞内液
细胞水肿
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
临 床 表 现
细胞外液减少所致血容量下降 是本型的主要特点 病人一般无口渴
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
轻： [Na+] ＜135mmol/L—疲乏、头晕、手足麻 木；尿量增多，尿中Na+减少 中： [Na+] ＜130mmol/L—恶心、呕吐、脉搏细 速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅 静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几 乎不含Na+和Cl－ 重： [Na+] <120mmol/L —神志不清，木僵；昏 迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失
临 床 表 现
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
辅助检查
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血 尿素氮值均增高 血清钠＜135mmol/L 尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
治疗
积极治疗原发病
静脉输注高渗盐水或含盐溶液
轻、中度缺钠病人，—般补充5％葡萄糖盐溶液 重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液; 先恢复血容量，后纠正渗透压。
中度 ——4%~6%，极度口渴，烦躁，皮肤 弹性差、尿少、比重增高等
重度 ——＞6%，除上述症状外出现脑功能 障碍的表现，如谵妄、昏迷
水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水
辅助检查
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度 升高 血清钠＞150mmol/L
尿比重增高
水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水
治疗
酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
定义
指体内酸性物质积聚或产生过多，或
[HCO3-]丢失过多
临床最常见 酸性物质产生过多 病 因 H+排出减少
碱性物质丢失过多
酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
临 床 中枢神经系统 疲乏、嗜睡或烦躁 表 神经肌肉系统 肌张力减弱、腱反射↓ 现 面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐 其他
消化道功能障碍（平滑肌抑制）
心脏功能异常（心肌兴奋，心动过速） 中枢抑制 代谢性碱中毒 （反常性酸性尿）
钾的代谢紊乱
一、低钾血症
辅助检查
血清钾
心电图检查
早期：T波降低、变平或倒置 晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波 （具有相对专一性）
钾的代谢紊乱
一、百度文库钾血症
补钾原则
– 首选口服补钾 –临床常用10%氯化钾经静脉补给 – 四不一禁： 补钾不过早：见尿补钾
细胞外失水
细胞内液
细胞内脱水
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
临床表现
• 缺钠症状：恶心、厌食、乏力 不感觉 — 口渴 眼窝 — 凹陷
• 缺水症状
尿 — 少
口唇 — 干
皮肤弹性—低
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
临床表现
体液丧失达体重2-3% 仅有缺水缺钠表现 程度
体液丧失达体重5% 血容量不足表现
体液丧失达体重6%~7% 休克表现明显
二、水与电解质平衡及调节
电解质平衡 细胞外液主要离子：Na+、CL-、HCO3细胞内液主要离子：K+ 、Mg2+ 、 HPO42 -
• CL- （103mmol/L ）和HCO3-的平衡 • 生理盐水（0.9% NaCL ）是否绝对生理？ • 高氯性代谢性酸中毒
二、水与电解质平衡及调节
体液平衡的调节系统
易引起高氯性酸中毒
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则
• 定量：包括生理需要量、已经损失量 和继续损失量3部分 • 定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶 液 • 定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩 余 1/2总量在后18个小时内均匀输入
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少 血容量明显下降--休克
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
病理生理 特点一：尿量先多后少。
特点二：周围循环衰竭出现较早。
特点三：细胞外液三重失水。 疾病本身失水；水向细胞内转移；ADH下降， 水向体外排除。
低渗性缺水体液改变示意图
血 组织 浆 间液
细胞外失水 明显
功能性 C外液
有和无功能性组织液
组织间中仅有 缓慢交换和取得平 衡的能力的一小部 分细胞外液。在维 持体液平衡方面的 作用很小，称为无 功能性细胞外液。 如脑脊液、关节液、 消化液、炎症渗液 等。 有功能性组织液
微循环示意图
二、水与电解质平衡及调节
水平衡
二、水与电解质平衡及调节
电解质平衡 细胞外液主要离子：Na+、CL-、HCO3细胞内液主要离子：K+ 、Mg2+ 、 HPO42 -
定义
水、钠同时丢失，但失钠多于失水
血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
病因
消化液持续性丢失致钠盐丢失过多
大创面的慢性渗液
治疗性原因
水和钠代谢紊乱
二、低渗性缺水
病理生理
抗利尿激素分泌减少---尿量增加
血容量减少--肾素--血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na+和水的重吸收增加--尿少
尽早去除病因，防止体液继续丢失
鼓励病人饮水
无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低 渗盐水 补水量公式：
钾的代谢紊乱
一、低钾血症
定义
血清钾浓度低于3.5mmol/L
病因
钾摄入不足 钾丧失过多：是低血钾最主要的病因 体内分布异常
钾的代谢紊乱
一、低钾血症
临床表现
肌无力为最早的临床表现（骨骼肌抑制）
Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的有机酸排H+
呼出CO2 （挥发酸）
水和钠代谢紊乱 •
•
等渗性缺水
低渗性缺水
•
•
高渗性缺水
水中毒
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
• • 外科病人最易发生 水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于
正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅
血清钾＞5.5 mmol/L
心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后 出现QRS升高、QR间期延长
钾的代谢紊乱
二、高钾血症
处理原则 病因治疗
禁钾：药物、溶液、食物
促进K+转移入细胞内
降低血清钾浓度
对抗心律失常 促使K+排泄 阳离子交换树脂、透析
低钾血症
血钾 <3.5mmol/L 长期禁食 排钾性利尿剂的应用 K+向细胞内转移 碱中毒
定义
体内H+丢失或HCO3－增多所致
胃液丧失过多
病 因
碱性物质摄入过多
低钾血症
利尿剂的使用
酸碱平衡失调
二、代谢性碱中毒
临床表现
轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变 慢
治疗原则
治疗原发病、解除病因
碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后， 补钾
酸碱平衡失调
三、呼吸性酸中毒
定义
肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体 内生成的 CO 2 ，致血液中 PaCO 2 增高引起的高 碳酸血症 呼吸中枢抑制 胸廓活动受限 病 因 呼吸道阻塞
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
辅助检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高（血 液浓缩） 血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化 尿比重增高 CVP是监测血容量最准确的指标。
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
治疗
处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用
等渗生理盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 注意:大量补充等渗盐水时
水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水 特点一：口渴---饮水
病 理 生 理
特点二：细胞内液双重缺水。疾病本身 缺水；细胞内液向细胞外转移。 特点三：脑细胞萎缩，脑功能 障碍明显
高渗性缺水体液改变示意图
血 组织 浆 间液
细胞内液
细胞外失水 不明显
细胞内脱水 显著
水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水
轻度 ——缺水量占体重2%~4%，主诉口渴 临床表现
水、电解质、酸碱平衡失衡
学习目标
掌握：
复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、 低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念 列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、 低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因
• 渗透压的有关概念 • 下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系 统（通过水分缺失的刺激来调节渗 透压） • 肾素—血管紧张素— 醛固酮系统 （简称RAAS，通过循环血量的改变 调节血容量）。
概
三、酸碱平衡及调节
述
分子的调节:通过肾 分母的调节:通过肺 正常pH7.35～7.45
HCO-3
H2CO3
= 20:1
早期T波高尖，QT间期延长 后出现QRS增宽，PR间期延长 酸中毒、反常性碱性尿
5%NaHCO3 60~100ml 25%葡萄糖100~200ml+胰岛素 阳离子交换树脂、透析
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
[HCO3-]↓
[PaCO2]↑
呼吸性酸中毒
pH变化
代谢性碱中毒
[HCO3-]↑
[PaCO2]↓
呼吸性碱中毒
速减少，又称急性缺水或混合性缺水
水和钠代谢紊乱
一、等渗性缺水
(1)病因
• 消化液的急性丧失。 • 体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积 烧伤早期等（第三间隙失水）
(2)病理生理
• 细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力 感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋
等渗性缺水体液改变示意图
血 组织 浆 间液
主要内容
• 概述 • 水和钠代谢紊乱 • 其他电解质代谢异常 • 酸碱平衡失调
一、体液组成及分布
1.体液的主要成分：水、电解质。 2.男性体液量占体重的60% 女性体液量占体重的55% 3.体液可分为组织内液和组织外液。
概
一、体液组成及分布
体液
述
细胞内液 40% 血浆 5%
细胞外液 20% 组织间液 15% 无功能性C 外液
浓度不过高：钾浓度不宜超过40mmol/L
速度不过快：速度不宜超过20mmol/h 总量不过多：每日补钾3～6g 严禁静脉推注
钾的代谢紊乱
二、高钾血症
定义
血清钾浓度高于5.5mmol/L
病因
钾排出减少 输入过多 细胞内外钾分布异常
钾的代谢紊乱
二、高钾血症 临床表现 骨骼肌早期兴奋，晚期抑制； 心肌抑制。 辅助检查
水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水
定义
水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态， ＞150
病因
水分不足摄入
水分丧失过多
水和钠代谢紊乱
三、高渗性缺水 下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水
病 理 生 理
细胞外高渗--抗利尿激素升高-少尿
血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮 ↑-钠水重吸收--少尿 细胞外高渗--细胞内水外移
高钾血症
>5.5mmol/L 摄入太多、库血 保钾性利尿剂、肾排钾功能减退 K+由细胞内移出：溶血、挤压伤 综合征 酸中毒 无特殊。肢软、神志改变 心动过缓，心律不齐
病因
最早—肌无力 临表 四肢→躯干→ 呼吸肌 腱反射↓ T波降低变宽，双相倒置 EKG ST下移，QT间期延长、U波 合并 碱中毒、反常性酸性尿 处理 原则 补钾<40mmol(3g)/L <20mmol/h 每天40~80mmol(3~6g)
呼吸系统
呼吸深快为最突出表现，呼出气体 有酮味
酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
辅助检查
血浆pH＜7.35 血浆[HCO3－]降低 PaCO2正常
酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
治疗原则
积极处理原发病、消除诱因 重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用 碱剂为5％碳酸氢钠溶液
酸碱平衡失调
二、代谢性碱中毒