软组织损伤痛诊疗规范

软组织损伤痛诊疗规范

一、概述

软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及自身疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊等组织的病理损害，称为软组织损伤。临床表现：疼痛，肿胀，畸形，功能障碍。慢性疼痛涉及脊柱的软组织损伤，十分多见，尤其是颈部及腰部慢性劳损性损伤，损伤后所引起的肌纤维炎等更为多见。此外因某种原因(寒冷、潮湿、急性扭伤及慢性劳损等)致腰背筋膜等组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状者称为腰背筋膜炎。

二、软组织损伤病因与分类

病因：最常见的原因是慢性劳损，此外姿势不当和过度使用也是造成软组织损伤，比如网球肘、腱鞘炎、滑膜炎、滑囊炎等。

分类：按受损部位分为肌肉损伤（菱形肌损伤、冈上肌损伤、大圆肌损伤），肌腱炎（冈上肌肌腱炎），腱鞘炎（肱二头肌长头腱鞘炎、桡骨颈突狭窄性腱鞘炎），滑囊炎（喙突下滑囊，三角肌下滑囊炎），滑膜炎（肱桡滑膜炎），肌腱附着

点炎症（网球肘，高尔夫球肘），韧带损伤（膝关节侧副韧带损伤、脊上韧带损伤、脊间韧带损伤），腰椎小关节滑膜嵌顿等。

以下以肩周炎为例简述软组织损伤。

肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎，又称冻结肩、五十肩、粘连性肩关节周围炎。是临床最常见的肩部痛症之一。是由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动障碍的一组疾病。好发于40岁以上的患者，女多于男，左侧多于右侧。

疼痛评估

疼痛程度评估

1、主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

2、数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛程度数字评估量表

3、面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表

疼痛的的评估除了考虑疼痛的程度、时间特点、疼痛的部位、疼痛的性质、伴随症状、诱发因素等还要明确以下压痛点。

常见的颈、肩、背部压痛点

（一）胸锁乳突肌压痛点

位于胸锁乳突肌起始部，在颈部旋转、头后仰时可引发疼痛或使疼痛加重。

（二）肩胛骨内上角压痛点

是提肩胛肌的起始点，在肩胛上提，或向脊柱靠拢时，可引发疼痛或引起患肩、上肢桡侧的放射痛。

（三）冈上窝压痛点

位于三角肌深面，为冈下肌的起始点。如使上臂外展，可引起肩部放射痛。

（四）冈下窝压痛点

位于三角肌深面，为冈下肌的起始点。如使上臂内收、外展，可引起肩部、前臂、尺侧手指放射痛。

（五）颈肩压痛点

为斜方肌起始点和肌腹部。如使头颈部转动、头向后仰、上提肩胛骨及肩胛靠拢脊柱，可引起前臂手指的放射痛。（六）肩胛骨内侧缘压痛点

为菱形肌附着点，可引起肩、上臂的放射痛。

（七）小圆肌压痛点

小圆肌位于冈下肌的下方，起始于肩胛骨外侧缘背面，经三头肌后方止于肱骨大结节和肩关节。由腋神经支配，如使肩部外展，可引起肩部和上臂的放射性痛。

（八）肱二头肌腱沟压痛点

肱二头肌腱沟位于肩部前下方。肱二头肌长头起于肩关节盂上部，经关节囊、结节间沟穿出；短头起于喙突。两头在肱骨中点结合，止于桡骨粗隆，由腋神经支配。在屈肘、缩肩，前臂旋后时可使疼痛加重。为肩关节周围炎的常见压痛点。治疗

肩关节周围炎的治疗目的在于镇痛、解除肌肉痉挛和恢复关节功能。在治疗时应尽可能寻找病因，以做到心中有数，有的放矢。

（一）一般治疗

通过局部保温、按摩、热敷等常可减轻患者肩部的疼痛。对肩部痛严重者，可采用肩关节制动措施。

（二）药物治疗

用镇痛、镇静类药物常可减轻疼痛，如布洛芬、凯扶兰、莫

比可，或苯二氮卓艹类类药物如地西泮、艾司唑仑，除有镇静作用外还具有一定的肌肉松弛作用。亦可应用舒筋、散寒、活血类中药，如风湿液、活络丹等。

（三）神经阻滞疗法

肩关节主要由腋神经和肩胛上神经支配，司肩胛肌群的运动。又因肩关节周围自主神经纤维分布密集，常常因疼痛刺激引起反射性的局部血液循环障碍，从而形成疼痛的恶性循环。神经阻滞疗法通过阻滞相关支配神经，达到阻断这种恶性循环，改善局部血运、松弛痉挛肌肉、消除局部炎症、促进组织新陈代谢和关节功能恢复的作用。临床常采用单一或复合的下述阻滞方法。

1．腋神经阻滞适用于肩关节后下部、三角肌肌腹有深在的弥散性压痛和四边孔部位有明显压痛的患者。准确的穿刺对治疗非常重要。操作方法为常规消毒后，用一手指触及患侧四边孔，针尖对向喙突方向刺入大约4～5cm，有腋窝后外侧、三角肌深部有明显胀感时注入0.5%～1%利多卡因、维生素B120.5mg和醋酸氢化可的松12.5 mg（或得保松3～4 mg）混合液3～5ml。每周1次，2～3次为1个疗程。2．肩胛上神经阻滞是治疗肩关节周围炎常用的神经阻滞方法。适用于肩部痛广泛、肩胛上神经走行部位有压痛者。在穿刺中有异感向同侧肩部及上肢放散时，注入0.5%～1%利多卡因、维生素B120.5mg和醋酸氢化可的松12.5 mg（或