胸外科食管穿孔临床诊疗指南
胸外科临床诊疗指南
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤............................................................８第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病………………………………………………………２６第一节非小细胞肺癌......................................................2６第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症............................................................４2 第五节肺脓肿...............................................................4４第六节支气管扩张......................................................４8 第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病……………………………………………………５3第九节肺大泡和肺气肿 (56)第十节肺真菌病 (59)第四章气管疾病............................................................６２第一节气管癌............................................................６２第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室………………………………………………8９第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………９５第六节反流性食管炎………………………………………………９6 第七节食管平滑肌瘤………………………………………………９8 第八节食管癌及贲门癌……………………………………………１０0 第六章膈肌疾病………………………………………………………1１4第一节先天性膈疝.........................................................11４第二节食管裂孔疝.........................................................１16 第三节膈肌膨出............................................................1１8 第七章纵隔疾病...............................................................１2 1 第一节胸腺瘤...............................................................1２1 第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (2)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症......................................................13６第六节纵隔气肿............................................................1４１第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤………………………………………………………１4８第一节肋骨骨折............................................................1４8 第二节胸骨骨折............................................................１50 第三节浮动胸壁(连枷胸） (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸.........................................................１55 第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤……………………………………………………１67 第九节膈肌创伤……………………………………………………1７5第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。
食管穿孔教学演示课件
康复期饮食调整及营养支持
流质或半流质饮食
在康复初期，应以流质或半流质食物为主，如米汤、牛奶、果汁 等。
逐渐恢复正常饮食
随着病情好转，可逐渐过渡到软食和普食，注意营养均衡和多样化 。
营养支持
对于严重营养不良的患者，可给予肠内或肠外营养支持，促进伤口 愈合。
心理干预与生活质量提升
心理疏导
食管穿孔可能给患者带来焦虑、恐惧等不良情绪，需要进行心理疏 导和干预。
胸部CT
可显示纵隔气肿、胸腔积 液或积气等间接征象，有 助于评估病情严重程度。
增强CT
可进一步明确病变性质， 如脓肿、坏死等。
MRI检查
颈部MRI
可显示食管后壁穿孔及食管周围 间隙的病理改变，对软组织分辨 率高，有助于评估炎症和水肿程 度。
胸部MRI
可显示纵隔内的病理改变，对纵 隔内病变的诊断和鉴别诊断具有 重要价值。
积极治疗相关疾病
03
如食管炎、食管狭窄等，以降低食管穿孔的并发症风险。
早期发现与干预策略
警惕相关症状
如胸痛、呼吸困难、呕吐物带血等，一旦出现应立即就医。
及时就医检查
通过X线、CT等影像学检查，以及食管镜检查等手段，尽早确诊 食管穿孔。
紧急处理
确诊后应立即禁食、胃肠减压、抗感染治疗等，防止病情恶化。
04 食管穿孔手术治 疗
手术适应症与禁忌症
手术适应症 食管穿孔较大或伴有严重污染者
食管穿孔后伴有严重并发症，如脓胸、纵隔炎等
手术适应症与禁忌症
非手术治疗无效或病情恶化者 手术禁忌症
患者一般情况差，不能耐受手术者
手术适应症与禁忌症
01
食管穿孔时间过长，组织炎症水 肿严重，手术风险大者
胸外科纵隔感染临床诊疗指南
胸外科纵隔感染临床诊疗指南【概述】纵隔炎是纵隔内急慢性炎症，绝大多数纵隔炎是感染性的，按照病程分为“急性”和“慢性”纵隔炎。
急性纵隔炎是一种严重感染性疾病，危害极大，处理不及时、不适当将导致患者死亡。
慢性纵隔炎包括从活动性肉芽肿性炎症到弥漫性纵隔纤维化等一系列病变。
也有将纵隔炎按疾病起源分为原发性纵隔炎和继发性纵隔炎，原发性纵隔炎包括特异性纵隔炎和非特异性纵隔炎。
继发性纵隔炎可因食管穿孔和破裂、气管支气管断裂以及喉部手术后引起的纵隔炎。
急性纵隔炎的病因见表【临床表现】1．症状典型急性纵隔炎发病突然且病情危重。
患者出现寒战、高热、烦躁不安，常取俯卧位，有濒死感。
患者主诉胸骨后剧烈疼痛，深呼吸或咳嗽使疼痛加重，甚至麻醉性镇痛药亦不能缓解。
疼痛可放射到颈部和耳后。
整个胸部和两侧肩胛之间，有的可出现神经根疼痛。
慢性纵隔炎主要表现在纤维化过程中纵隔结构受侵或受压，以及钙化的包块腐蚀邻近组织，如上腔静脉、食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内神经。
约半数患者无症状，有症状表现为咳嗽、咯血、反复发热，有的出现吞咽困难、上腔静脉梗阻症状。
2．体征体格检查患者呼吸急促，心跳加快，有明显全身中毒症状。
锁骨上区饱满，胸骨、胸锁关节处压痛，并可有皮下捻发音，有时可发现气管移位、颈静脉怒张等纵隔结构受压的征象。
局限他的纵隔脓肿常出现肿物对周围脏器的压迫征象，包括声音嘶哑（喉返神经受累）、膈肌收缩无力或麻痹（膈神经受累）、霍纳综合征（交感神经星状神经节受累）、迷走神经受累可出现心跳加快等。
【诊断要点】急性纵隔炎X线检查可显示：①颈后间隙增宽，可有液气平面；②气管向前移位；③纵隔气肿，上纵隔增宽；④正常颈椎前凸消失；⑤胸膜腔或心包腔受累可有胸腔或心包积液。
CT检查可以更清晰地显示以上这些异常，并可显示纵隔脓肿形成，脂肪层消失和纵隔内积气，以及胸腔或心包积液积气。
上消化道造影发现造影剂逸人食管周围间隙，或进入胸膜腔可确定诊断。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (7)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (19)第五节食管裂孔疝 (20)第六节肺癌 (22)第七节支气管扩张症 (34)第八节慢性脓胸 (36)第九节肺结核病 (39)第十节纵隔肿瘤 (41)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (46)第十二节电视纵隔镜术 (52)第二章胸部手术前后处理 (59)第三章胸外科常用操作技术规范 (63)第一节胸腔闭式引流术 (63)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (64)第三节支气管造影术 (67)第四节胸部CT针吸活检 (68)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (70)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (70)第七节环甲膜穿刺术 (72)第八节食管扩张术 (74)第四章常用临床技术操作 (77)第一节胸膜腔穿刺术 (77)第二节腹腔穿刺 (78)第三节心包腔穿刺术 (80)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (81)第五节腰椎穿刺术 (85)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (87)附录二压疮诊疗与护理规范 (95)附录三心肺复苏诊疗规范 (98)第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
食管穿孔讲课PPT课件
呕血：食管穿孔后胃内容物进入 胸膜腔，刺激胸膜引起剧烈咳嗽， 导致黏膜下小血管破裂出血
01
食管穿孔诊断
诊断方法
病史采集：询问患者症状、发病时间、诱因等 体格检查：观察患者生命体征，检查有无脱水、感染等迹象 影像学检查：X线、CT、MRI等可发现食管穿孔的影像学表现 实验室检查：血常规、血生化等可了解患者全身状况及是否存在感染等
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食管穿孔讲课PPT 课件
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汇报人：
目录
汇报人员
01
食管穿孔概述
02
食管穿孔诊断
03
食管穿孔治疗
04
食管穿孔预防
05
食管穿孔护理与康复
06
01
汇报人员：XX医院-XX
01
食管穿孔概述
食管穿孔定义
食管穿孔是指食管壁全层破裂，导致气体和胃内容物进入胸膜腔 食管穿孔分为自发性与外伤性两类 自发性食管穿孔多见于胃食管反流病和医源性损伤 外伤性食管穿孔可由钝器伤、利器伤或火器伤等造成
外伤：如锐器、车祸等意外伤害导致食管穿孔 疾病：如食管癌、腐蚀性食管炎等病理性因素导致食管穿孔 医源性损伤：如食管镜检査、手术等医疗操作不慎导致食管穿孔 异物：如鱼刺、骨头等异物刺破食管导致穿孔
食管穿孔症状
疼痛：胸骨后或肩胛间区疼痛， 呈烧灼样痛或刺痛
呼吸困难：气短、气急、发绀等
颈部皮下气肿：颈部肿胀、发绀， 触之有捻发感
食管穿孔分类
自发性食管穿孔：由于各种原因导致食管壁全层破裂，常见于溃疡、肿瘤、 外伤等 医源性食管穿孔：由于医疗操作不当引起的食管穿孔，如胃镜、胸腔镜等 检查或治疗手段
创伤性食管穿孔：由于外界暴力导致的食管穿孔，如钝器伤、车祸伤等
食管癌NCCN临床诊疗指南(中文版)
1 概述上消化道肿瘤〔指那些起源于食管、胃食管连接处和胃的〕是全世界的一大健康问题。
据估计，2004年美国大约新增36960例上消化道肿瘤病例，约有25080例死亡。
在过去15年中，美国上消化道肿瘤病例的发生位置有明显变化。
在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和发生位置的变化。
在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管连接处。
2 食管癌的流行病学食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在开展中国家。
食管癌是发病率差异最大的疾病之一。
高发地区和低发地区的发病率相差达100倍。
“食管癌发病带〞从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的湖南省〔原文如此，译者注〕，和前苏联的许多加盟共和国，南非特兰斯凯地区〔南非东南部，译者注〕也是高发区。
在美国食管癌少见，仅仅占所有恶性疾病的1.5%和所有消化道肿瘤的7%，发病率到达每年每100000人3.5例，2004年预计大约有14250例新病例和13300例死亡病例。
尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。
食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。
食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。
诊断为腺癌的病人多数是白人〔比鳞癌的病人多〕，并且与吸烟、饮酒的关系不大。
Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。
3 分期食管癌新的分期在AJCC〔美国癌症联合委员会〕原有TNM分期根底进一步修改而来的。
病人预后与初诊时的临床分期相关。
虽然随着影像学的开展，包括EUS〔食管内镜超声〕术前分期正确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。
在西方国家〔如北美和所多西欧国家〕，没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。
诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。
临床诊疗指南-胸外科气管疾病分册
第四章气管疾病第一节气管癌【概述】原发性气管癌发病率较低，以成人多见，仅占呼吸系统恶性肿瘤0.2％以下。
在所有恶性肿瘤的死亡病例中，气管癌不足0.1％，多为鳞状上皮细胞癌、囊腺癌、类癌、腺癌及小细胞癌。
其他较为少见的气管恶性肿瘤还有恶性纤维瘤、黏膜表皮癌、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤和浆细胞瘤等。
继发性气管癌多由甲状腺癌、喉癌、食管癌、肺癌、纵隔恶性肿瘤等直接侵犯所致，乳腺癌、黑色素瘤、鼻咽癌等亦可转移到气管。
一、原发性气管癌1．气管鳞癌多发生于气管下1／3段的后壁，容易引起局部淋巴结肿大和累及邻近食管及其他器官。
男性发病率是女性的4倍，占整个原发性气管恶性肿瘤的50％。
约33％的患者出现颈淋巴结肿大和纵隔受累，2／3的患者可手术切除，1／3的患者因肿瘤过大、切除后气管长度不够重建或侵犯纵隔器官而不能手术。
手术治疗的预后与手术时机、有无淋巴结转移、切缘有无癌组织残留等因素有关。
由于气管属半软骨、半纤维膜结构，无伸缩性和代用品，其切除长度往往受限。
因此，既要做到安全重建，又要切除彻底比较困难。
Grillo和Regnard报道切缘阳性率分别达23％和26％，术后辅加放疔，较单纯手术可提高生存时间3倍，平均存活34个月，3年存活率达27％，5～10 年存活率可达13％。
2气管囊腺癌与气管鳞癌相比，气管囊腺癌好发于气管上1／3段。
生长缓慢、病程较长、肿瘤沿黏膜下潜行浸涡，这一病理特点往往造成切缘阳性，术后复发。
但是，由于其生长缓慢，即使复发，仍能存活较长的时间。
另一个特点是虽很少引起淋巴结肿大，但易转移到肺和其他脏器，而且预后并不取决于切缘是否阳性。
因此，术中肉眼切除干净，而病理报告仍为阳性却又不允许做更多切除时，切不可一味追求切缘阴性，切除过多会造成气管缺损、吻42第四章气管疾病43合口张力过大，影响愈合。
如能够做到安全吻合、切缘干净，则会取得更为满意的效果。
气管囊腺癌的远期疗效明显优于鳞癌，平均存活时间为118个月，3年存活率达71％，5～10年存活率可达51％～73％。
胸外科临床诊疗指南
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤 (8)第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病 (26)第一节非小细胞肺癌 (26)第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症 (42)第五节肺脓肿 (44)第六节支气管扩张 (48)第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病 (53)第九节肺大泡和肺气肿 (56)第四章气管疾病 (62)第一节气管癌 (62)第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室 (89)第五节食管腐蚀性狭窄 (95)第六节反流性食管炎 (96)第七节食管平滑肌瘤 (98)第八节食管癌及贲门癌 (100)第六章膈肌疾病 (114)第一节先天性膈疝 (114)第二节食管裂孔疝 (116)第三节膈肌膨出 (118)第七章纵隔疾病 (121)第一节胸腺瘤 (121)第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (129)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症 (136)第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤 (148)第一节肋骨骨折 (148)第二节胸骨骨折 (150)第三节浮动胸壁（连枷胸） (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸 (155)第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤 (167)第九节膈肌创伤 (175)第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。
常见的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏斗胸）、凸出畸形（鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。
先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1. 5%。
胸痛临床诊疗指南
胸痛临床诊断指南【概括】胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘可是气。
常伴有紧张、忧虑、惧怕感，是临床常有急诊症状之一。
由于胸痛发活力制复杂，可能不是一种疾病。
由于真实的心脏病不必定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。
为此作为急诊医师要认真对待胸痛、认真评估、进一步察看治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。
【临床表现】1 ．严重威迫生命的胸痛常有于：①急性冠脉综合征 ( 不稳固型心绞痛、ST 段抬高型心梗、非 ST 段抬高型心梗 ) ；②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破碎；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。
这些疾病的共同特色：发病忽然、朐痛强烈 ( 有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难 ) 、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压高升或降低、呼吸窘况感呼吸困难 } 志不清、浮躁不安、惧怕、面无人色、皮肤湿冷、少尿。
初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给予足够的重视，由于新发心绞痛能够没有任何生命体征变化，在心电图检查正常状况下，忽然发生心性猝死。
(1)胸主动脉夹层：胸痛忽然发生呈扯破样痛苦，伴有晕厥出汗恶心呕吐忧虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异样肿块，要做尿潜血试验，有益于发现主动脉瘤或夹层，床旁 X 线胸片，患者病情稳固做胸腹部 CT若有指征做盆腔CT。
(2)张力性气胸：在使劲后突发强烈胸痛，发病限制于患侧，呈刀割或针刺样痛苦，伴呼吸困难或窘况，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消逝，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压降落或休克，胸片可确立诊断。
(3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，近似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减少，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或 ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。
确诊最正确门路是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。
胸外科食管穿孔及破裂围手术期康复指导
胸外科食管穿孔及破裂围手术期康复指导（一）食管穿孔及破裂的基础知识什么是食管破裂？食管破裂是胸外科少见的急症，食管穿孔或破裂后由于消化液自破裂孔处迅速外溢，引起纵隔或胸腔急性化脓性炎症，病情严重，预后较差。
什么是自发性食管破裂？自发性食管破裂是一种少见而致命性强的急危重症，是指非外力作用下，患者由于呕吐等原因而引起的食管压力增高所致的食管破裂。
食管穿孔及破裂通常在什么情况下发生？（1）自发性食管破裂：发病以中年男性多见，在暴饮暴食引起的呕吐后容易发生。
（2）外伤：①开放性食管穿孔：刀枪伤和火器伤及食管，使食管发生穿孔，是严重的胸部创伤之一，具有潜在的致命性。
②闭合性食管穿孔：由于胸部突然受挤压而引起的食管广泛破裂。
（3）食管镜检查时可误伤食管。
食管穿孔及破裂后病情会如何发展？食管穿孔及破裂后身体病理改变的轻重取决于发病时间的长短和外漏胃内容物的多少。
食管发生穿孔及破裂后，有强烈刺激的胃内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经破裂孔进入纵隔，引起严重的感染，继而发生严重的并发症，如不及时救治，患者可迅速死亡。
食管穿孔及破裂后会出现哪些临床症状？主要症状有胸痛、呕吐、吞咽困难和呼吸困难等，并伴有发热、皮下气肿等，叩诊胸部呈清音或浊音，听诊发现呼吸音减弱或消失。
临床上食管损伤后症状与损伤部位有关。
（1）颈段食管破裂时，主要表现为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑。
穿透性损伤时可见食管内容物流出，颈部有触痛和捻发感，屈颈受限。
（2）胸段食管破裂时，主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛和高热，食管穿孔可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等症状。
（二）术前健康指导食管穿孔及破裂如何诊断？（1）有外伤、剧烈呕吐或食管镜检查等可致食管破裂的因素。
（2）早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等。
（3）X线检查可见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积气积液。
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【最新整理，下载后即可编辑】目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (8)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (20)第五节食管裂孔疝 (21)第六节肺癌 (23)第七节支气管扩张症 (38)第八节慢性脓胸 (41)第九节肺结核病 (44)第十节纵隔肿瘤 (48)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (54)第十二节电视纵隔镜术 (61)第二章胸部手术前后处理 (70)第三章胸外科常用操作技术规范 (74)第一节胸腔闭式引流术 (74)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (76)第三节支气管造影术 (78)【最新整理，下载后即可编辑】第四节胸部CT针吸活检 (80)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (82)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (82)第七节环甲膜穿刺术 (85)第八节食管扩张术 (86)第四章常用临床技术操作 (89)第一节胸膜腔穿刺术 (89)第二节腹腔穿刺 (91)第三节心包腔穿刺术 (92)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (94)第五节腰椎穿刺术 (99)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (102)附录二压疮诊疗与护理规范 (112)附录三心肺复苏诊疗规范 (115)【最新整理，下载后即可编辑】第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
食管穿孔演示课件
纵隔气肿和胸腔积液
气体进入纵隔和胸膜腔，可引起纵隔 气肿和胸腔积液，X线平片上可见纵 隔增宽和胸腔积液影。
CT扫描技术应用
准确显示穿孔部位
CT扫描可准确显示食管穿 孔的部位、大小及与周围 组织的关系。
判断并发症
CT扫描还可判断食管穿孔 是否合并纵隔炎、脓胸等 并发症。
指导治疗
根据CT扫描结果，可制定 针对性的治疗方案，如手 术修补、引流等。
地域与季节分布
食管穿孔的发生无明显的地域性和季节性差异。
临床表现与分型
临床表现
食管穿孔的典型症状为胸痛、呼 吸困难和吞咽困难。部分患者可 出现皮下气肿、纵隔气肿或液气 胸等体征。
分型
根据穿孔的原因和部位，食管穿 孔可分为外伤性、医源性和自发 性三种类型。其中，医源性食管 穿孔最为常见。
诊断标准及鉴别诊断
生活质量改善举措
饮食调整建议
针对食管穿孔患者的特点，提 供个性化的饮食调整建议，确 保患者获得充足的营养支持。
心理干预与支持
关注患者的心理状况，提供必 要的心理干预与支持，帮助患 者建立积极的治疗信心和生活 态度。
康复训练指导
根据患者病情及恢复情况，提 供针对性的康复训练指导，帮 助患者尽快恢复生活自理能力 。
诊断标准
结合患者的病史、临床表现和影像学 检查，如X线胸片、CT等，可作出食 管穿孔的诊断。
鉴别诊断
食管穿孔需与气胸、纵隔气肿、急性 心肌梗死等疾病进行鉴别诊断。此外 ，还需注意与食管其他疾病如食管癌 、食管憩室等相鉴别。
02
食管穿孔病因分析
外伤性食管穿孔
80%
锐器伤
如刀、枪弹等直接刺入食管，导 致穿孔。
，需进行全面评估。
胸外科食管穿孔及破裂临床诊疗指南
胸外科食管穿孔及破裂临床诊疗指南【概述】食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时而危及生命，故死亡率较高。
颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成的威胁为小，后者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜腔内，可造成严重的纵隔炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感染，若处理不及时，短期内可造成死亡。
食管穿孔的原因有：1.自发性食管破裂是临床上最常见旳食管穿孔原因, 发病前多有饮酒后呕吐史。
2.医源性食管穿孔任何由于医务人员的检查或治疗导致的食管穿孔均为医源性食管穿孔。
主要发生于内镜检查、食管扩张术或食管置管术中。
邻近食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在喉切除或甲状腺切除时发生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是肺化脓性病例。
3.外伤性食管穿孔较为少见。
偶见于刀伤或枪弹伤直接造成食管穿孔。
4.异物性食管穿孔常见的是吞入鱼骨或鸡骨，吞人异物后食管穿孔可立刻发生或延迟发生。
5.腐蚀性食管穿孔由于吞服液体腐蚀所致，酸性腐蚀剂有硫酸、盐酸等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠为主。
6.食管疾病引起的食管穿孔如癌肿、放疗后溃疡等。
【临床表现】1.颈段食管穿孔临床上表现为颈部疼痫及压痛，有皮下气肿，并气促、呼吸困难、声嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。
下胸段或腹段食管穿孔时表现为腹部压痛或板状腹。
2.食管穿孔后，可表现吞咽疼痛，进食困难。
有食管周围炎或发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。
3.若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损伤及发生大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。
【诊断要点】1.病史如有饮酒或暴食后呕吐史，曾行内镜检查、食管扩张术或食管置管术史，邻近食管的手术史或外伤史，以及腐蚀剂误服史等。
2.症状及体征依穿孔部位可岀现相应的症状和体征。
3.X线检查多在食管破裂数小时后拍胸片才能显示异常。
颈部食管穿孔可发现颈部筋膜层有游离气体。
胸部食管穿孔，如食管破裂局限于纵隔内，胸部平片显示纵隔气肿及增宽。
临床诊疗指南-胸外科膈肌纵膈疾病分册
第六章膈肌疾病第三节膈肌膨出概述膈肌膨出比较少见，是指膈肌因麻痹、发育不全或萎缩所造成的膈肌位置异常升高。
从病因上可分为两类：①先天性或非麻痹性；②后天性或麻痹性。
先天性膈肌膨出是由于胚胎时期胸腹膜肌化不全或不肌化所致的膈肌薄弱引起的，膈肌的横纹肌缺乏或极度退化，特别是中心腱部分为广泛的纤维弹性组织所替代。
还可进一步分为完全性、部分性和双侧性三类。
膈肌膨出患儿，可伴有先天性肺发育不良、胃扭转等。
后天性膈肌膨出则是膈神经损伤或病变引起的，膈肌的横纹肌萎缩是其特征。
在婴儿，产伤、先天性心脏病或纵隔肿瘤手术时的损伤是最多见的原因；在成人，恶性肿瘤(如肺癌、胸腺瘤、恶性生殖细胞瘤、非霍奇金病)的侵犯、心脏直视手术时心脏表面冰屑降温的影响、手术损伤(如纵隔切开术、胸腔内或颈部肿物切除术、锁骨下静脉或颈静脉导管及电极置入术)及颈段脊髓外伤易引起膈神经麻痹及膈肌膨出。
成人特发性膈神经麻痹及膈肌膨出可能是亚临床病毒感染所致。
【临床表现】1.膈肌膨出可发生于任何年龄，最常见于左侧。
2.单侧膈肌膨出的婴儿由于膈肌的反常运动和纵隔摆动常表现为严重呼吸困难和发绀。
如果双侧受累，除非给予快速的机械呼吸支持，否则很快致命。
3单侧膈肌膨出的较大儿童和青年一般没有症状，但也可以有呼吸和消化系统的症状，如饭后胸闷、气短、嗳气、上腹不适等。
这些症状除膈肌升高是其原因以外，个别患者还和胃旋转不良、腹段食管成角有关。
4成人单侧膈肌膨出，其肺活量和肺总量减少20％～30％，因此常有胸闷、气短之症状。
双侧膈肌膨出，肺功能减少更加严重，特别是在仰卧位时。
尽管成人可以耐受双侧膈肌膨出．但这类患者易发生慢性呼吸衰竭。
【诊断要点】1症状和体征。
2诊断靠胸部X线片及透视确定。
在标准胸部平片上，病变侧膈肌异常升高，有时还可看到基底段肺不张的表现。
透视时，令患者做突然的吸气动作，可清楚地看到病变侧膈肌的矛盾运动。
气腹和上胃肠造影检查选择性80临床诊疗指南胸外科分册【治疗方案及原则】新生儿膈肌膨出，若有严重的呼吸困难和发绀，应立即行气管内插管和呼吸机辅助呼吸，并准备进行紧急的外科治疗。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (4)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (18)第五节食管裂孔疝 (19)第六节肺癌 (20)第七节支气管扩张症 (28)第八节慢性脓胸 (29)第九节肺结核病 (31)第十节纵隔肿瘤 (33)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36)第十二节电视纵隔镜术 (40)第二章胸部手术前后处理 (45)第三章胸外科常用操作技术规范 (47)第一节胸腔闭式引流术 (47)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48)第三节支气管造影术 (50)第四节胸部CT针吸活检 (51)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52)第七节环甲膜穿刺术 (53)第八节食管扩张术 (54)第四章常用临床技术操作 (56)第一节胸膜腔穿刺术 (56)第二节腹腔穿刺 (57)第三节心包腔穿刺术 (58)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59)第五节腰椎穿刺术 (62)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64)附录二压疮诊疗与护理规范 (70)附录三心肺复苏诊疗规范 (72)第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
胸段食管穿孔的分级及手术治疗
胸段食管穿孔的分级及手术治疗魏华兵;曹子昂;顾旭东;富皓白;梁而慷;叶清;钱晓哲【摘要】目的探讨胸段食管穿孔的分级和相应的手术治疗方式.方法回顾性分析30例胸段食管穿孔病例,按食管穿孔时间、穿孔大小、食管壁炎症水肿程度、纵隔和胸腔感染程度,以及是否伴有原发疾病,共分为4级,分别为Ⅰ级6例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级9例.分别对Ⅰ级患者行保守治疗;Ⅱ级行一期直接缝合修补;Ⅲ级行改良一期缝合修补、纵隔引流;Ⅳ级行纵隔引流、脓胸处理、胸段食管切除、胸骨后径路消化道一期重建,或大致缝合裂口.结果 29例患者治愈,1例死亡.结论对胸段食管穿孔病变程度进行分级并采取相应的手术方式有利于疾病痊愈,改良一期缝合疗效确切,对于Ⅱ级患者胸腔镜手术显示出一定的优势.【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2009(029)011【总页数】3页(P1395-1397)【关键词】食管穿孔;分级;手术【作者】魏华兵;曹子昂;顾旭东;富皓白;梁而慷;叶清;钱晓哲【作者单位】上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127【正文语种】中文【中图分类】R655.4胸段食管穿孔是临床处理的难题，其治疗的延误与并发症发生率和病死率有关。
食管穿孔的治疗首先考虑手术，穿孔时间的长短决定了治疗的效果，穿孔时间越短，治疗效果越好。
纵隔、胸腔感染和食管壁炎症性水肿程度以及是否合并原发疾病则是重要的预后因素[1]。
依据上述因素对本组30例患者进行探讨性分级并采取相应的治疗措施，取得良好的治疗效果，现报道如下。
外科手术教学资料：胸腔内食道穿孔修复术讲解模板
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
概述：
-1）、食管狭窄扩张、食管腔内置管、食 管异物取出等诊治过程中发生，多因操作 不慎或食管有潜在病变而导致穿孔。其发 生率占食管穿孔的60%～70%。③异物性食 管穿孔，异物性食管穿孔发生率仅次于医 源性食管穿孔。常见的原因是误吞鱼骨、 鸡骨、义齿等，大多为不规整、锐利或体 积较大的异物，可直接
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
概述：
刺穿食管壁或压迫使食管壁坏死或巨大异 物使食管壁撕裂穿孔。④腐蚀性食管穿孔， 吞服大量强酸或强碱性腐蚀剂，可造成食 管全层的严重损伤及食管穿孔。⑤自发性 食管穿孔，自发性食管穿孔的原因目前尚 不清楚，多与大量饮酒及暴食后发生呕吐 有关，呕吐使腹内压突然增高，挤压胃部 使食管腔内压力骤然增高，同
胸腔内食道穿 孔修复术
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
胸腔内食道穿孔修复 术
科室：心胸外科 部位：穿孔部纵隔胸膜 麻醉：气管内插管全麻
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
概述：
食管穿孔较为少见，但随着诊断技术和对 本病认识的不断提高，又由于大量开展食 管内镜检查和食管扩张治疗等，食管穿孔 的发生率较过去明显增加。引起食管穿孔 的主要原因有：①损伤性食管穿孔，损伤 性食管穿孔可可由枪弹伤、刀刺伤引起。 胸骨与脊柱间突然受压的闭合性胸部外伤 也可能导致食管破裂，但由于食
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
术后处理： 2.禁食10d左右，食管造影证实修补处愈 合后渐进流质及半流质。
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
术前准备： 2.有液气胸者，术前应放置胸腔闭式引流。
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
术前准备： 3.输血、液、维持水及电解质平衡。
手术资料：胸腔内食道穿孔修复术
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胸外科食管穿孔临床诊疗指南
【概述】
食管穿孔特别是胸内食管穿孔，死亡率可高达25%～50%。
食管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致患者死亡。
因而，早期诊断和及时正确处理是提高治愈率和降低死亡率的关键。
食管穿孔根据引起的原因可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔及食管异物所致穿孔。
1．外伤性食管穿孔
由枪弹、弹片及刃器所致穿透性食管穿孔，特别是胸段食管损伤常合并心脏、大血管和气管损伤，患者常死于现场。
在穿透性食管损伤以颈部食管穿孔多见。
钝性食管破裂可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起。
2．冲击波引起的食管破裂高压冲击波经口腔传人食管，使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。
3、医源性食管穿孔
医源性食管穿孔主要是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等引起。
气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报道。
医源性损伤是各种原因引起食管穿孔的首位。
由食管。