版医院电子病历新生儿听力筛查知情同意书

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出生日期年月日时分出生体重克胎龄周

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诊断：

1.听力障碍是常见的出生缺陷，正常新生儿中双侧听力障碍的发生率~%。通过听力筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现、诊断听力障碍，经早期治疗和康复后，有可能使聋儿聋而不哑。根据《中华人民共和国母婴保健法》和《江苏省新生儿疾病筛查管理办法》的要求，所有新生儿均应接受听力筛查。尤其存在以下高危因素：有听力障碍家族史，母亲孕期使用过耳毒性药物，巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形虫引起的宫内感染，颅面畸形，出生体重低于1500克，出生时窒息，患严重高胆红素血症、细菌性脑膜炎等，重症监护超过24小时，机械通气超过5天，临床上怀疑存在听力障碍或者感觉神经功能障碍有关的综合征等，更应接受听力筛查。

2.新生儿听力筛查一般要求在新生儿出院前进行筛查。由于医学水平所限，初筛有可能出现假阴性或假阳性。因此筛查未通过者于42天内复筛，仍未通过者应到五官科作进一步检查。及时筛查通过，仍应继续关注孩子的听力和语言的发育情况，3年内毎6个月随访一次。

3.患方如对上述情况不理解可进一步要求医方进行说明，患方知情后壳选择同意或拒绝进行新生儿听力筛查，若拒绝有可能影响疾病的早期诊治。

医师已就上述情况进行了充分的交代和解释，已知道听力筛查有可能出现的假阴性或假阳性，本人对此表示理解，要求进行新生儿听力筛查。

新生儿父母签名：时间：年月日医方签名：时间：年月日