超声心动图诊断冠心病

正常 =1 运动减低= 2 无 运 动= 3
矛盾运动= 4 室 壁 瘤= 5

室壁运动评分指数（WMSI）
室壁运动总分数
WMSI= 观察到的节段数 正常 WMSI = 1（16/16） 与核素心肌显像的相关性—前壁心梗者较 高，下壁或侧壁心梗范围小者较低
负荷超声心动图
负荷试验的类型
正常人在 DSE 中的心率变化
140 120 100 80 60 40 20 0 基础 5 10 15 20 25 30 心率
正常人在 DSE 中的血压变化
160 140 120 100 80 60 40 20 0 基础 5 10 15 20 25 30 收缩压 舒张压
正常人在 DSE 中的 RPP 变化
方 法
经胸超声心动图 经食管超声心动图 运动负荷超声心动图 药物负荷超声心动图 冠脉内超声
应用范围
诊断冠心病
诊断急性心梗 心梗并发症 超声心动图 在冠心病中的 应用
负荷超声心动图
心肌灌注
心梗的预后
对比超声心动图
心肌存活性
收缩与舒张功能
心肌缺血的表现
心肌收缩减弱或丧失 先于 ST 段改变或临床症状 缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近 正常心肌活动的牵拉）
室壁运动分级
正常—左室游离壁厚度收缩期增加 > 40% 运动减弱—收缩期室壁增厚度 < 30% 无运动—收缩期室壁增厚度 < 10% 矛盾运动—收缩期心肌节段呈外向性运动， 常伴收缩期室壁变薄
室壁分段与评分
分段—16段（美国超声心动图学会，ASE）
评分（目测法）

20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
RPP
基础
5
10
15
20
25
30
正常人在 DSE 中的 CO 变化
6.6 6.4 6.2 6 5.8 5.6 5.4 基础 5 10 15 20 25 30 CO
正常人在 DSE 中的SV和EF变化
运动超声心动图方案
终点


严重症状（胸痛、呼吸困难） 严重缺血（ST 段压低≥5 mm） 复杂早搏或室速 高血压（收缩压 > 220 mm Hg或舒张压 > 120 mm Hg） 低血压（与前一级比较，降低 >20 mm Hg） 目标心率
流 程 图
4级 3 2 第1
分钟 0 3 6 9 12 15 ECG、HR、BP
DSE 方案
在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心 率的 10% 时，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.） 以增快心率 记录基础状态、低剂量 (5-10 g/kg/min)、 最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超 声图像，比较室壁运动变化
DSE 方案
如患者在停止用药后出现不适症状或持续 心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有 效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）
DSE 方案
终点



目标心率 出现新的局部室壁运动异常（RWMA） 最大剂量 室速或持续的室上速 严重高血压（收缩压 > 220 mm Hg 或 舒张压 > 120 mm Hg）
85 80 75 70 65 60 基础 5 10 15 20 25 30 SV EF
DSE 方案
基础血压、心率、ECG 基础超声图像（静息状态） 开始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/min 每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或 新的室壁运动异常（WMA）
平板/蹬车 腺苷 潘生丁 负 荷 多巴酚丁胺 起搏
缺血
症状体征 心绞痛、BP ST ECG 灌注缺损
代谢异常 PET RWMA
核素、对比
超声
运动 超声心动图方案
基础 血压、心率、ECG 基础超声图像（静息状态） 运动试验，记录运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成 显示基础和运动后图像 回放图像 分析判断
诊断不同部位病变的敏感性（数字化）

评估心肌存活性
基本概念
敏感性（%）
87 85 89
特异性（%）
84 82 85
Marwick, 1993
协和医院
84
91
Leabharlann Baidu86
87
诊断可靠性
诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）

三支病变—80%、100% 二支病变—80%、90% 一支病变—79%、90% 左前降支病变—100% 左回旋支病变—92% 右冠脉病变—80%






超声图像

运动后即刻

多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）
常见适应症



不能充分运动者 诊断心肌缺血 判断心肌存活性 评估心梗后的预后 急诊室胸痛的鉴别
主动脉狭窄程度 围术期危险性评估 其它

多巴酚丁胺的特点
主要兴奋 1 受体 大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩 力增强，耗氧量增加 半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负 荷易于控制
假阳性与假阴性
假阳性

LBBB导致间隔运动异常 永久起搏引起心尖运动异常 高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常 心律失常
假阴性


运动后图象采集延迟 负荷低或心率反应小
诊断可靠性
作者
Anthopoulas, 1996 Marwick, 1993 Sawada, 1991
新的 WMA 或无高动力性 WM 缺血 加重（低无或无矛盾 ） 缺血
WMA
无运动
无变化
运动减低或正常，双相反应
梗死
存活心肌
严重冠心病的缺血表现
运动
WMA 左室腔 LVEF ST段压低 低血压 多部位 扩张 减低 常见 特异性
多巴酚丁胺
多部位 一般不扩张 可无减低 不常见 非特异性
DSE 方案
终点

收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg） 不能耐受的症状
流 程 图
40
50 g/kg/min
30
20 10 5
如HR<目标 加用阿托品
分钟
0
3
6
9
12
15
18

1
ECG、HR、BP

2




3

4
超声图像
局部室壁运动分析
静息 正常WM 正常WM WMA 高动力状态 负荷 判断 正常