百草枯中毒治疗规范

在
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天内均可出现不可逆的肺纤维化。
2. 用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环
磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。
临床存活病例一
病例摘要
• 患者张某，女性，22岁 • 主因口服百草枯40毫升6小时 • 毒检：百草枯1.95mg% • 主要症状：咽痛，无胸闷
病例摘要
• 血常规：WBC16.1×109，N%87.8%， HGB129g/L，PLT198×109
服毒后当天肺CT
未见异常
诊疗经过
• 入院后按规范给予： • 甲强龙80mg入壶q6h • 环磷酰胺0.6静点qd •等
服毒后第3天肺CT
左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影
服毒后第6天肺CT
右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影
服毒后第8天肺CT
两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大
服毒后第8天肺CT
两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大
诊疗经过－服毒后第11天
• 除咽痛外，出现胸闷、气短 • 血常规：WBC6.0×109，N%86.5%，
HGB110g/L，PLT404×109 • 生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，
BUN4.1mmol/L，Crea77.6μmol/L， CK187U/L，CKMB12.8U/L
前言
• 百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g （即相当于20%原液5ml），急性百草枯 中毒死亡率极高，可高达60－80%，目 前尚无特效解毒药。
前言
• 中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草 枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧 化还原反应，产生大量活性自由基，造 成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对 百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损 伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、 ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。
HGB96g/L，PLT87×109 • 生化全项：ALT85U/L，AST85U/L，
BUN2.4mmol/L，Crea103.2μmol/L， CK57U/L，CKMB23.6U/L
服毒后第3天肺CT
左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液
服毒后第5天肺CT
双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变
(二)监测措施
• 评估病情 • 判断预后 • 指导治疗
患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓
度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，
每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规， 肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规， 胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于 中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要 时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利， 可7天复查一次。如血浓度3天时测 定已无百草枯，可停止检测。
• 患者李某，女性，22岁 • 主因口服百草枯80毫升1天 • 毒检：百草枯2.23mg% • 主要症状：咽痛，胸闷
病例摘要
• 血常规：WBC13.4×109，N%80.3%， HGB116g/L，PLT252×109
• 生化全项：ALT55U/L，AST43U/L， BUN5.2mmol/L，Crea66.5μmol/L， CK88U/L，CKMB13.2U/L
• 无胸闷、气短 • 血常规：WBC5.8×109，N%87.9%，
HGB106g/L，PLT184×109 • 生化全项：ALT233U/L，AST25U/L，
BUN4.8mmol/L，Crea59.8μmol/L， CK97U/L，CKMB11.4U/L
服毒后第23天肺CT
两肺病变范围较前无明显变化
服毒后第9天
1．洗胃与导泻
中药用法：免煎冲剂分二次服用/日， 煎剂先下甘草，煮沸文火20分钟，下大黄 粉后5分钟停火，下芒硝，温服。
2．血液净化
活性碳罐灌流2小时+透析4小时
2．血液净化
尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始， 间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间 出现WBC上升>16×109/L，可行透析，其 它认为在净化指征时仍行净化，目前没有 证据证明持续床旁血滤 (CRRT)有更多优势。
服毒后当天
诊疗经过
• 入院后按规范给予： • 甲强龙80mg入壶q6h • 环磷酰胺0.6静点qd •等
诊疗经过－服毒后第9天
• 胸闷、气短加重 • 血常规：WBC18.9×109，N%92.6%，
HGB103g/L，PLT112×109 • 生化全项：ALT112U/L，AST85U/L，
BUN6.4mmol/L，Crea123.2μmol/L， CK37U/L，CKMB13.6U/L
服毒后第11天肺CT
两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张
服毒后第11天肺CT
两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张
服毒后第17天肺CT
两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转
服毒后第17天肺CT
两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转
诊疗经过－服毒后第23天
• 生化全项：ALT33U/L，AST21U/L， BUN5.7mmol/L，Crea71.5μmol/L， CK91U/L，CKMB11.7U/L
服毒后当天肺CT
未见异常
诊疗经过
• 入院后按规范给予： • 甲强龙80mg入壶q6h • 环磷酰胺0.6静点qd •等
诊疗经过－服毒后第3天
• 除咽痛外，出现胸闷、气短 • 血常规：WBC11.4×109，N%90.6%，
HGB111/L，PLT146×109 • 生化全项：ALT34U/L，AST82U/L，
BUN6.7mmol/L，Crea71.8μmol/L， CK38U/L，CKMB8.2U/L
服毒后第38天肺CT
两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影； 两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚
临床存活病例三
病例摘要
1．洗胃与导泻
中毒12小时内排出漂白土为导泻成功， 洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施， 中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时 辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可 逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/ 日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频 服漂白土3-5天，每日15%漂白土 500ml。
服毒后第8天肺CT
双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收
服毒后第16天肺CT
两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液
诊疗经过
• 此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 • ALT曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复 • 血小板逐渐升至正常 • 肾功能一直正常 • 共治疗23天好转出院 • 甲强龙总计应用5160mg • 环磷酰胺总计应用4g
• 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 • 其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，VitE
0.1 3/日 • 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪
巧等。
5．抗生素
由于百草枯的多部位损伤，可以应用 抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性 抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺 纤维化可能有益处，可以应用，通常 0.5ivgtt1/日×5天，以后可以预防性应用副 作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感 染的确切证据，即应针对性地应用强力抗 生素。
复查－服毒后第43天
• 无胸闷气短 • 血常规：WBC9.4×109，N%73.8%，
HGB116/L，PLT183×109 • 生化全项：ALT19U/L，AST16U/L，
BUN5.0mmol/L，Crea60.4μmol/L， CK26U/L，CKMB11U/L
Fra Baidu bibliotek 复查－服毒后第43天肺CT
两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连
服毒后第23天肺CT
两肺病变范围较前无明显变化
诊疗经过
• 逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量 • ALT曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复 • 肾功能一直正常 • 共治疗31天好转出院 • 甲强龙总计应用8960mg • 环磷酰胺总计应用5.6g
复查－服毒后第38天
• 无胸闷气短 • 血常规：WBC4.3×109，N%76.2%，
法 不是必须，一般总量不超4g。
4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物
VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静 点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不 少于15天。
4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物
• 通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20% 甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静 点。
历史资料
• 百草枯最初合成于十九世纪，当时用作 化学指示剂(氧化还原指示剂)
• 1962年用于农业 • 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2
例百草枯意外中毒死亡事件 • 台湾于1985年首次报道20例 • 中山医科大学刘金来于1991年首次报道
广州的2例
诊断
• 根据毒物接触史，临床表现（特异的呼 吸系统表现及其他系统的非特异表现） 及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一 般并不困难。
1．洗胃与导泻
洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶 液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃 管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的 毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同 时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、 莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml 或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小 时内完成。
（一）轻型 • 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重 （二）中到重型 • 摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重 （三）暴发型 • 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重
服毒量的评估
通常诉一口的量在20-30ml，已达到致 死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理， 并检测血尿含量，事实是不少此类患 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。
一旦明确为百草枯口服中毒
即应遵从下列规范
(一)治疗措施
1．洗胃与导泻
口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不 具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊 于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗 胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃 液一般不少于5L，直到无色无味。上消化 道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐 水洗胃。
3．肾上腺皮质激素
一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质 激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天， 减量80mg入壶q8h×7天，逐渐减量，减量应从 肺部病变好转后开始。 通常疗程不少于2周。
环磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日×7天，目前正 在探讨阶段,可以做为选择，肺部出现局限性病 变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此
百草枯中毒治疗规范
百草枯(paraquat，PQ)
1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶二氯化物
是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随 着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋 增多，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后 占第二位的常见农药中毒。
前言
• 百草枯又名对草快、克无踪，化学名称 1 ,1 - 二甲基- 4 ,4’联吡啶阳离子，一般制 成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及 中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为 20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致 吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。 中毒多为自服或误服。
如何分级
• 对于中毒，一般多对病情的严重程度进 行分级，以指导治疗，判断预后。
• 百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有 成熟的病情分级标准，在临床中往往对 各种程度患者不加以区分地将所有可能 有效的方法全部应用，并用到临床最大 量甚至超大量，极有可能造成过度治 疗，加重患者病情及经济负担。
现有分级标准
临床存活病例二
病例摘要
• 患者王某，男性，17岁 • 主因口服百草枯40毫升4小时 • 毒检：百草枯1.64mg% • 主要症状：咽痛，无胸闷
病例摘要
• 血常规：WBC9.1×109，N%80.3%， HGB138g/L，PLT212×109
• 生化全项：ALT33U/L，AST20U/L， BUN5.9mmol/L，Crea76.2μmol/L， CK151U/L，CKMB19.4U/L
提示预后不良指标
• 空腹服毒 • 服毒量大 • 洗胃晚，＞6小时 • 血中浓度大，＞1.8mg% • WBC上升早/数值大 • 心肝肾功能损伤出现早 • 肺中病变出现早，发展快
(三)告知义务
1. 告知家属百草枯的危害及病情进展规律，
目前的治疗现状和不良预后，在14天内
不出现肺部病变约80%存活，个别患者