腹腔镜检查术

腹腔镜检查术

腹腔镜检查术（laparoscopy）是通过人工气腹在腹腔内产生一个

空间，再插入内窥镜对腹腔内脏器进行观察，并可在直视下穿刺和切取活组织进行病理检查的一种方法，这对疾病的诊断有很大的帮助，近十余年来腹腔镜技术已应用于外科手术，开展对疾病的治疗，但腹腔镜检查术必竟是一种创伤性检查，一般先采用非创伤性检查，疾病仍难以确诊，且有行腹腔镜检查的适应证时才考虑施行。

一、适应证

(一) 腹水原因不明

对肝硬化、结核性腹膜炎或盆腔肿瘤等疾病引起的腹水，鉴别有很大帮助。

(二) 黄疸原因不明

对鉴别梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸有很大帮助。

(三) 肝胆疾病

对肝炎、肝硬化、肝肿瘤、肝包虫病、多囊肝、肝脓肿、胆囊炎、胆结石等诊断有很大帮助。

(四) 腹膜病变

对结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤、腹膜转移癌等病变可直视下观察和获取活组织检查，对疾病确诊有很大帮助。

(五) 腹痛原因不明

对有无腹腔内粘连，坏死性小肠炎、子宫内膜异位症、盆腔炎、陈旧性宫外孕等诊断有很大帮助。

(六) 腹腔肿瘤

对卵巢肿瘤、腹腔内肿瘤定位和获取活组织检查，确定病变性质有很大帮助。

(七) 对疾病开展治疗

目前可开展腹腔镜胆囊切除，肝肾囊肿开窗引流，肠粘连松解，胃穿孔修补，迷走神经切断，脾切除，疝修补，精索静脉曲张高位结扎，肾上腺肿瘤切除，异位妊娠切除，子宫肌瘤切除及全子宫切除等手术。

二、禁忌证

(一) 心肺功能不全

因人工气腹使腹内压增高，横膈抬高，限制了肺扩张，使肺通气量下降，腹内压升高，使上、下腔静脉血液回流受阻，回心血量减少，心排血量下降。

(二) 出血性疾病

易产生腹腔内出血。

(三) 妊娠3个月以上

(四) 腹腔广泛粘连及多发性包裹性积液者

因这种病例不易建立气腹，肠管粘连易在穿孔时穿入肠管。

(五) 腹部疝

如腹股沟疝、脐疝、膈疝等。

(六) 肝硬化大量腹水

应利尿及排放腹水后进行。

(七) 腹腔感染

易发生弥漫性腹膜炎等。

(八) 不能合作配合检查者。

三、术前准备

(一) 患者准备

1．与患者及家属说明手术操作过程，签署手术志愿书。

2．测定出、凝血时间，凝血酶原时间血小板计数，如发现异常应给予VitK 10mg每日1次肌肉注射连用3日，必要时输注凝血酶原复合物，待出凝血机制纠正后，再进行手术。

3．术前禁食8～12小时，全腹皮肤准备。

4．大量腹水者适当排放腹水及利尿，待腹水减少后再进行检查。

5．术前半小时排空膀胱，腹部胀气明显者可行清洁灌肠。

6．术前半小时给予地西泮10mg肌肉注射。

(二) 器械准备

1．腹腔镜自动冷光源，录像机、摄像监视系统，微型摄像头得到图像通过转换器连接在电视屏幕上，能清晰地显示腹腔内脏器的解剖情况，常用视角为0º和30º角。

2．CO2气腹系统Veress弹簧气腹针是一种不锈钢制成双鞘针，外鞘直径为2mm，针管长度100mm，内鞘比外鞘稍长，远端封闭为钝头可反弹的针芯，内鞘前端有侧孔，可通过内鞘针芯注水注气和抽吸液体，针芯尾部有弹簧保护装置，穿刺腹壁时针芯遇阻力时，内鞘针芯回缩外鞘内，针管穿入腹腔阻力消失，内鞘针芯因弹簧反弹而穿入腹腔伸出在比它短的针管外鞘前保护腹内脏器不受损伤。内鞘比处鞘稍长针尾部有二个接头呈凹凸不同结构，可同时连接CO2充气管和腹内测压管，连接时不能接错、充气导管，全自动气腹肌，CO2钢瓶。全自动气腹机备有CO2总压力表，气腹压力表，注气流量控制表，气腹肌流出总量表。

3．电凝系统高频电凝器使用时需连接接电线以防干扰。

4．冲洗吸引系统

5．器械系统5mm套管针2个，冲洗吸引管，缝合针线，持针器，圈套器，取物网，探针，高频电凝器，活检钳，穿刺针等。皮肤消毒擦皮钳3把，巾钳4把，6号注射针和6号穿刺针各1个，10ml和50ml注射器各1副，弯盘碗各1个。无菌中单、大单、无菌手术衣，手套、帽子、口罩各2~3套。注气用无菌橡皮管2m，无菌纱布。

6．药品：2%利多卡因40ml，2%碘酊，70%乙醇，地西泮10mg，盛有4%甲醛的组织标本固定液小瓶1只，培养管1只，清洁试管2~3只。

四、操作方法

(一) 首先检查腹腔镜和附属器械是否完好

(二) 术者刷手，戴无菌帽子、口罩，穿无菌手术衣和戴无菌手套。

(三) 患者仰卧于手术台上，术者用2%碘酊以脐为中心，行全腹部皮肤消毒用70%乙醇以脐为中心行全腹部皮肤常规消毒2遍至碘酊黄色擦净。

(四) 人工气腹

1．穿刺点常选择左髂前上棘与脐连线中外1/3交点，或选择脐下正中线上1/2处作为穿刺点，用0.5%利多卡因于穿刺点作局部浸润麻醉至腹膜壁层。

2．用小手术刀尖于穿刺点刺一小口，提起腹壁皮肤，Veress气腹针指向耻骨呈60º角进行逐层穿刺，当气腹针穿过筋膜和腹膜时有两次突破感觉，见针尾弹簧将钝头针芯向腹腔内推出时，说明气腹针已进入腹腔内，这时用

盛有20ml生理盐水的注射器连接气腹针针尾部的充气管，将三通开关接通充气管，见注射器水柱自然下降，或可抽得非出血性液体均说明气腹针穿刺成功。

3．拔下注射器用无菌橡皮管一端与气腹针充气管相连接，无菌橡皮管另一端请助手连接于CO2全腹肌的排气接口，将另一条无菌橡皮管一端连接气腹针针尾的腔内测压管口，另一端连接于CO2气腹肌的压力表接口。

4．气腹充气量一般腹腔内首次充气量3～4L，进气宜缓慢，每分钟少于1L，维持腹内压15mmHg（2.0Kpa）约需充气数分钟，充气时要密切观察两侧腹壁是否均匀膨胀，并叩诊肝浊音是否消失，全腹是否呈鼓音。

5．腹压已达适当值，则将气腹机的手动补气闸调向自动补气闸，使腹内压保持稳定，将气腹针针尾三通开关连通腔内测压管。

(五) 腹腔镜检查

1．患者体位上腹部脏器的观察采用头高足低倾斜10~20º角，下腹部脏器的观察采用头低足高倾斜15º角，右侧脏器的观察采用右侧身体稍上抬，左侧脏器的观察采用左侧身体稍上抬的体位。

2．切口选择可选脐轮上或脐轮下避开血管，诊断性腹腔镜检查，常采用2%利多卡因作局部浸润麻醉，直径约4cm左右，如局部浸润麻醉至腹膜壁层，可见气体逸出，即可拔针。

3．用手术刀在局部麻醉点作一横形或弧形长约1.5cm小切口，切开皮肤和皮下组织，然后用血管钳钝性分离达肌鞘时，用手术刀在肌鞘上划一小口。

4．令患者略屈颈抬肩，使腹肌收缩紧张，将腹腔镜套管与穿刺针套好，诊断性腹腔镜检查常选用直径5mm腹腔镜套管，腹腔镜套管穿刺针呈垂直或向足方向倾斜45º角进行穿刺，通过腹壁进入腹腔时有突破感觉和针轴弹簧释放感，此时将腹腔镜套管穿刺针继续送入1cm～2cm。

5．为确定腹腔镜套管穿刺针是否进入腹腔，用50ml空注射器连接穿刺针抽吸有气体吸出而无血液吸出，再用盛有2.5ml生理盐水的10ml注射器连接穿刺针，见生理盐水能顺利流入腹腔，将穿刺针的针尾连接CO2气腹机测压管，测得腹腔内压为10mmHg（1.3kpa），均证实腹腔镜套管穿刺针在腹腔内，并未穿入脏器。

6．将穿刺针的针尾连接CO2气腹机的进气管，向腹腔内补CO2气，进气