沥青混合料生产配合比验证检验委托单

佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心

沥青混合料生产配合比验证检验委托单

表号：TR-X-397 委托编号：委托日期：年月日

说明：1、委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供样品和资料的真实性。2、见证人对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。3、工程质量监督部门对监督样品的代表性和取样、

送检的真实性负责。4、对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。5、本中心保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。6、本中心地址：顺德区大良金榜河西牛岗顶。电话：服务热线：传真：、第一联：检测单位存（白色）第二联：委托方存（黄色）第三联：收发室存（蓝色）