血流感染课件

5.6%
2.9% 3.9% 2.9% 1.9% 1.9%
6.3%
3.0% 2.0% 2.7% 2.0 1.1%
7.2%
4.3% 5.9% 3.2% 2.4% 1.5%（厌）
病原菌
新生儿组 （n=610）
婴儿组 (n=540)
儿童组 (n=384)
凝阴葡萄球菌
肠球菌 金葡菌 链球菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 克雷伯菌菌属 产碱杆菌 沙门菌属 不动杆菌
初次有效治疗后72小时内热退
无迁徙病灶的依据

复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准

血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用
◦ 各种操作技术的开展

发病率：0.34%~2.8%
综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%
血流感染：引起死亡原因第13位
◦ 菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症
◦ 毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状，细菌
可以buruxue ◦ 败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表 现 ◦ 脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起
器官功能衰竭综合症

血流感染（BloodStream Infection，BSI）包括以上

青霉素敏感株 ◦ 大剂量青霉素或氨苄西林

低度耐药或中介株 ◦ 头孢曲松或头孢噻肟 ◦ 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄 西林（阿莫西林） ◦ 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 ◦ 新氟喹诺酮类亦具良好作用

高度耐药株 ◦ 万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类 ◦ 新氟喹诺酮类体外有效
医院多于社区 医院感染者 耐药程度高 医院多于社区 医院感染者 耐药程度高 医院
社区或医院 医院

血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁


引起血流感染的诱发因素
血流感染的诊断及治疗

菌血症持续数小时至数天以上 并伴有畏寒、寒战、发热体温>38℃或<36℃

并且伴有下列情况之一
◦ 入侵门户或迁徙病灶 ◦ 全身中毒症状而无明显感染灶 ◦ 皮疹出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无 其原因可以解释
213（55.47%）
22（5.73%） 5（1.30%） 7（1.86%） 22（5.73%） 22（5.73%） 9（2.34%） 18（4.69%） 28（7.9%） 6（1.56%）
伯克霍尔德菌属
阴沟杆菌 真菌
1（0.16%）
4（0.66%） 2（0.33%）
2（0.37%）
4（0.74%） 5（0.92%）
◦ 体温、心率、呼吸频率、白细胞等标准符合2条 ◦ 太过宽泛——强调基础（炎性介质或微生物），更改标准 （Sepsis 3.0）

Sepsis 1.0：感染+SIRS≥2条 Sepsis 2.0：Sepsis1.0+新21条标准

Sepsis定义的修改
◦ 对Sepsis的认识逐渐深入
◦ 在各地研究中更加可靠
7（1.82%）
2（0.52%） 11（2.86%）
临床儿科杂志2014.32（7）

20世纪70年代以G-菌为主，目前主要耐药菌感染多 80年代中后期以来，葡萄球菌增多（金葡菌、凝固酶阴性葡 萄球菌） 近年来肠球菌增多 念珠菌血流感染增多，90年代为医院获得性感染第4位，占

ICU第3位，为80年代的2~5倍
拉美（11743） 21.6 18.2 13.3 3.3 10.1 3.0 3.8 6.5 5.5
欧洲（26613） 19.5 22.4 14.6 7.2 7.3 3.5 2.9 6.1 4.2
4.1（不动杆菌） 2.5（不动杆菌）
*1997-2002 SENTRY program.Diagn Microbial Infect Dis 2004,50:59-69
各种大手术开展（心血管系统等）、皮质激素、广谱抗菌药 物、烧伤创面、气管插管/切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病 等等

静脉导管留置：约90%CRBSI相关
◦ 医院获得性耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）

导尿管留置
◦ 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌

机械通气
◦ 假单胞菌属、不动杆菌属、沙雷菌属等G-b

死亡率：20%~50%

血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁


引起血流感染的诱发因素
血流感染的诊断及治疗

一项来自非洲的Meta分析
◦ 回顾性研究
22个研究，58296个病人
15166位成人发生2051例（14%）血流感染 43130位儿童发生3527例（8%）血流感染
◦ 收缩压低于90mmHg或较原收缩压下降超过40mmHg

血培养病原菌阳性并非诊断BSI的唯一标准 血培养阳性90%考虑血流感染的病原菌
◦ 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白念珠菌

草绿色链球菌约70%为BSI 肠球菌阳性约38% 凝固酶阴性葡萄球菌12~26% 血培养阳性<5%考虑血流感染
◦ 棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌

以下情况考虑污染
◦ 仅从单一血培养标本中获得该菌
◦ 患者并无血管内留置导管或其他植入物
◦ 原有感染类型并不像由该菌所引起

以下情况考虑病原菌
◦ 两次血培养获同一病原菌 ◦ 血培养结果与脓液、胸/腹水等其他部位标本培养结果为同
一病原菌

尽早开始经验治疗（留取血培养标本后） 根据细菌药敏调整用药
静脉输液等 肾上腺皮质激素
◦ 真菌血流感染

广谱抗菌药物
病原 表葡等凝固 酶阴性葡萄 球菌
感染源及可能的入 侵途径 静脉留置导管，体 内人工装置
发病场所 医院
备注 医院内获得者多 为甲氧西林耐药 株
金葡菌
外科伤口，蜂窝织 炎疖，烧伤创面感 染
尿路感染，留置导 尿管，腹膜透析伴 腹膜炎，泌尿生殖 系统手术或操作后 社区获得性肺炎

分枝杆菌增多，以尿分枝杆菌多见，多见于免疫缺陷人群
◦ HIV阳性者血流感染，42%结核分枝杆菌阳性

厌氧菌/混合感染呈下降趋势

血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁


引起血流感染的诱发因素
血流感染的诊断及治疗
血管导管（静脉、动脉） 皮肤软组织 外科手术部位 呼吸道 呼吸系统 胃肠道、泌尿生殖道 泌尿生殖道、胃肠道 肺炎链球菌 肠球菌属 大肠埃希菌 金葡菌、表葡菌
呼吸系统、泌尿生殖道
胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部
铜绿假单胞菌
肺克、肠杆菌科、不动杆菌 厌氧菌 真菌

发病场所
◦ 社区、医院病原菌不同 ◦ 医院内不同科室、病房不同 ◦ 病房内流行株因时而异

免疫功能缺陷
◦ 粒细胞缺乏，BSI 发病率明显升高 ◦ 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后


有报道占血流感染的第3-4位，以粪肠球菌多见 多来源于尿路感染、腹腔感染、盆腔感染后，导管、腹透
相关感染发病增多

首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类 耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普 丁-达福普丁

万古霉素耐药:利奈唑胺或达托霉素奎奴普丁-达福普丁、 替考拉宁±氨基糖苷类
医院或社 区
医院或社 区
医院内获得者多 为甲氧西林耐药 株
肠球菌属
肺炎链球菌
社区
病原 大肠埃希菌
感染源及可能的入侵途径 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖 系统感染
发病场所 社区多于医院
备注
肺炎克雷伯菌等 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 克雷伯菌属 肠杆菌属、柠檬 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌 酸菌属、沙雷菌 尿生殖系统，腹腔，胆道感染 属等肠杆菌科 不动杆菌属、铜 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复 绿假单胞菌 杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面 感染 脆弱拟杆菌 念珠菌属 腹腔，盆腔感染 免疫缺陷（如中性粒细胞减少）， 广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用， 静脉留置导管，严重烧伤创面感染
◦ 病原体
成人：沙门氏菌属，其中58%为非伤寒沙门菌
儿童：肺炎链球菌
其他：金葡菌9.5%，大肠埃希菌7.3%
病原菌
占临床分离菌的％
占临床分离菌的％
占临床分离菌的％
北美(42857) 金葡菌 大肠埃希菌 凝阴葡萄球菌 肠球菌属 克雷伯菌属 β或草链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 肠杆菌属 沙雷菌 26.0 17.7 11.5 10.2 7.6 5.1 4.4 4.3 3.7 1.6
病原菌
占血流感染例数的%（排序） 2010年 （N=5646) 2011年 (N=6992) 43.6% 15.2% 7.7% 7.5% 2012年 (N=8490) 35.5% 16.4% 7.2% 9.8%
凝阴葡萄球菌 大肠埃希菌 肠球菌属 克雷伯菌属
47% 15% 7.4% 6.0%
金葡菌
链球菌属 鲍曼不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙门菌属
472（77.38%）
12（1.97%） 7（1.15%） 4（0.06%） 64（10.49%） 14（2.30%） 16（2.62%） 3（0.49%） 0（0.00%） 8（1.31%）
406（75.19%）
21（3.89%） 7（1.30%） 6（1.11%） 29（5.37%） 21（3.89%） 21（3.89%） 6（1.67%） 0（0.00%） 7（1.30%）

多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等 病情为重，多系医院获得性
伴中毒性休克者25~40%
医院获得性：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌属、 沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌明显多于社区 社区获得性：大肠埃希菌、奇异变形杆菌明显多于医院 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC

哪几个概念？

血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁


引起血流感染的诱发因素
血流感染的诊断及治疗

指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身 性炎性反应综合征


血培养：可阳性，包括菌血症、败血症、脓毒血症
全身炎性反应综合征（systemic inflammatory
response syndrome，SIRS）

甲氧西林敏感葡萄球菌
◦ 首选苯唑西林或氯唑西林 ◦ 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、头孢呋辛或磷 霉素

耐甲氧西林的葡萄球菌
◦ 首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福 平 ◦ 可选药物有利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、夫西地酸、 SMZ-TMP（依据药敏） ◦ 磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发 生 ◦ MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效

多见于尿路感染和肠道感染 首先氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸

第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松） ±氨基糖
苷类


氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用
ESBLs+ 首选碳青霉烯类


尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合
血清杀菌浓度宜1:8以上，至少1:4
开始治疗时必须静脉给药，保证药物起效
剂量大于一般治疗量，疗程宜长，一般体温平后
7~10天，有迁徙病灶者酌情延长

革兰阳性菌血流感染
◦ 葡萄球菌占首位
◦ 肠球菌属感染呈上升趋势
◦ 肺炎链球菌、草绿色链球菌、B-溶血性链球菌引起社区血 流感染增多
◦ 补液无法纠正的低血压
◦ +血乳酸＞2mmol/L

按全身感染部位分
◦ 原发性血流感染 ◦ 继发性血流感染

按全身伴随状况分
◦ 复杂性血流感染
◦ 非复杂性血流感染

按感染场所分
◦ 社区获得性血流感染 ◦ 医院获得性血流感染

非复杂性血流感染定义
◦ 血培养阳性并符合以下情况：
可排除心内膜炎 无修复植入物 初次血培养阳性后2~4天重复检查血培养阴线

链球菌属血流感染中以肺链球菌最常见约占50%，其次为溶血 性链球菌32%，草绿色链球菌占16%（多见于缓症链球菌） 草绿色链球菌
◦ 青霉素或氨苄西林 ◦ 青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素 ◦ 青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺


A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差
◦ A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛 ◦ B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类
◦ 在临床实践中更容易实现

Sepsis3.0：感染+器官功能衰竭（SOFA≥2分）
◦ SOFA：序贯性器官功能衰竭评分
呼吸、神经、心血管、肝脏、凝血、肾脏，共6个器官系统 分别1~4分
◦ qSOFA：呼吸≥22次/分，收缩压≤100mmHg，神志改变
≥2条即预示预后不好

Sepsis Shock感染性休克：Sepsis3.0基础上