麻醉与肾脏
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麻醉生理学
麻醉生理学
第六章
麻醉与肾
重点难点
• 肾血流量的调节及其特点 • 尿生成的原理、影响因素及其调节过程
• 肾血流量的间接测定
• 肾小球滤过功能的测定 • 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 • 围术期麻醉和手术对肾功能的影响及调控机理
第一节
肾生理概述
目录
一、肾的结构特点
二、肾血流量及其调节
三、肾的生理功能
• 近曲小管肿胀与坏死
对缺血再灌注肾脏的保护作用
• 抑制促炎细胞因子释放
• 抑制趋化因子释放
2.静脉麻醉药物对肾功能的影响
特点 • 间接作用（血管扩张，血压降低，继而RBF降低、 GRF和尿量减少） • 剂量依赖性
• 几无肾毒性，需要通过肾脏排泄
3.麻醉性镇痛药物对肾功能的影响
• 吗啡能使RBF减少9%，GRF降低17% • 哌替啶的代谢产物去甲哌替啶对肾有毒性作用 • 瑞芬太尼经血浆非特异酯酶代谢对肾功能无影响 • 芬太尼和舒芬太尼对肾功能影响轻微（大剂量抑制手
• 两套毛细血管网：肾小球毛细血管网
肾小管周围毛细血管网
（二）肾血流量的调节
1. 肾血流量的自身调节 • 指当平均动脉血压在80～180 mmHg变化时，肾血流
量保持相对恒定并维持正常的泌尿功能。
• 大多数麻醉药物并不消除肾脏的自身调节作用，但 严重的脓毒症、急性肾衰竭、心肺转流期间肾脏自
身调节功能将受到影响。Βιβλιοθήκη Baidu
（一）近端小管功能测定
1. 酚红排泄试验（ PSP） 2. 尿中溶菌酶及β2微球蛋白测定 3. 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验
（二）远端小管功能测定
1. 尿比重试验 2. 尿渗透浓度测定 3. 自由水清除率测定
（三）肾小管酸化功能测定
1.碳酸氢根、可滴定酸及尿氨测定
2.酸负荷试验
3.碱负荷试验
四、麻醉及围术期急性肾损伤的监测
（三）滤过膜
• 毛细血管内皮细胞 • 基膜 • 肾小囊脏层足细胞的足突
滤过膜结构示意图
（四）肾的神经支配
• 支配肾的交感神经起源于脊髓胸7至腰1节段。 • 肾交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，调节肾血 流量、肾小球的滤过、肾小管的重吸收以及肾素的
释放 。
二、肾血流量及其调节
（一）肾的血流
• 在安静状态下，健康成年人两肾的血液灌注量，即肾 血流量（renal blood flow， RBF），约为1000～1200 ml/min，占心输出量的20%～25%。 • 供血不均：肾皮质：94% 肾髓质：6%
• 血肌酐 • 尿量 • 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
• 肾损伤分子1（KIM-1）
• N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） • 胱抑素-Ｃ • 白介素-18
第三节
麻醉和手术对肾 功能的影响
目录
• 麻醉对肾功能的影响 • 手术对肾功能的影响 • 其他因素对肾功能的影响 • 肾功能障碍患者麻醉的生理学考虑
入球和出球小动脉。
三、肾的生理功能
（一）维持内环境的相对稳定
1.肾通过生成尿实现排泄功能 • 尿生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸 收、肾小管和集合管的分泌与排泄。 • 肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾
生成的原尿量，一般为125 ml/min。
• 滤过分数（FF）：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。
• 尿的生成过程受神经调节和体液调节
• 体液调节包括： （1）血管升压素（VP）：也称抗利尿激素（ADH） （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） （3）心房钠尿肽（ANP）
（4）其他因素
• 缓激肽可使肾小动脉舒张，抑制集合管对Na+和水的 重吸收。
2. 肾在维持机体渗透压和水平衡中的作用 • 细胞外液容积和渗透压的调节主要取决于Na+和水 的平衡。 3. 肾在维持机体电解质平衡中的作用 （1）Na+与K+的平衡 （2）Ca2+的平衡 4. 肾在维持机体酸碱平衡的作用
1. 流量探测器 2. 肾静脉回流的热稀释法评估
（二）肾血流的间接测定
• 通常采用对氨基马尿酸（ PAH）或磺锐特（diodrast） 清除率测定肾血浆流量。
二、肾小球滤过功能的测定
（一）菊粉清除率和碘海醇清除率 （二）血肌酐和内生肌酐血浆清除率
（三）血尿素氮和血尿素氮/肌酐比值
三、肾小管功能的测定
2.肾血流量的神经和体液调节
• 入球和出球小动脉的平滑肌受肾交感神经支配。
• 情绪紧张、剧烈运动、疼痛、环境温度升高、大失血、 中毒性休克及缺氧时，肾交感神经兴奋，释放去甲肾 上腺素作用于血管平滑肌的α肾上腺素受体，引起肾 血管收缩，肾血流量减少。
• 多巴胺和非诺多泮可通过激活多巴胺D1受体扩张肾脏
一、麻醉对肾功能的影响
• 麻醉药物对肾功能的影响 • 麻醉方法对肾功能的影响
（一）麻醉药物对肾功能的影响
• 吸入麻醉药
• 静脉麻醉药
• 麻醉性镇痛药 • 肌松药 • 其他
1.吸入麻醉药物对肾功能的影响 • 对肾功能抑制作用
特点：剂量依赖性
恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷 • 肾外因素（间接作用）为主 • 受肾自主调节影响 • 可逆性
（二）内分泌功能
（1）肾素（renin） （2）前列腺素（prostaglandin，PG）
（3）活性维生素D3
（4）促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）
第二节
肾功能的评估
目录
一、肾血流量的测定 二、肾小球滤过功能的测定 三、肾小管功能的测定
一、肾血流量的测定
（一）肾血流的直接测定
一、肾的结构特点
（一）肾单位和集合管
• 引自朱大年、王庭槐主编 《生理学》第8版，ISBN 978-7-117-17129-8/R.17130
肾单位示意图
（二）球旁器（juxtaglomerular）
• 颗粒细胞（granule cell）
• 球外系膜细胞（extraglomerular）
• 致密斑（macula densa）
• 加重缺氧、休克等病理性因素的损害
表现 • GFR下降
• 肾血流降低
• 心肌抑制致心输出量减少 • 肾素-血管紧张素Ⅱ分泌增加 • 肾血管收缩 • 尿量减少
• 钠排泄减少
对肾功能毒性作用（与体内代谢程度有关） • 游离氟离子 • 抑制髓袢升支Cl-的转运 • 扩张血管 • 增加直小血管血流 • 肾髓质渗透压梯度下降 • 尿浓缩功能减弱 • 尿渗透压和尿比重降低
麻醉生理学
第六章
麻醉与肾
重点难点
• 肾血流量的调节及其特点 • 尿生成的原理、影响因素及其调节过程
• 肾血流量的间接测定
• 肾小球滤过功能的测定 • 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 • 围术期麻醉和手术对肾功能的影响及调控机理
第一节
肾生理概述
目录
一、肾的结构特点
二、肾血流量及其调节
三、肾的生理功能
• 近曲小管肿胀与坏死
对缺血再灌注肾脏的保护作用
• 抑制促炎细胞因子释放
• 抑制趋化因子释放
2.静脉麻醉药物对肾功能的影响
特点 • 间接作用（血管扩张，血压降低，继而RBF降低、 GRF和尿量减少） • 剂量依赖性
• 几无肾毒性，需要通过肾脏排泄
3.麻醉性镇痛药物对肾功能的影响
• 吗啡能使RBF减少9%，GRF降低17% • 哌替啶的代谢产物去甲哌替啶对肾有毒性作用 • 瑞芬太尼经血浆非特异酯酶代谢对肾功能无影响 • 芬太尼和舒芬太尼对肾功能影响轻微（大剂量抑制手
• 两套毛细血管网：肾小球毛细血管网
肾小管周围毛细血管网
（二）肾血流量的调节
1. 肾血流量的自身调节 • 指当平均动脉血压在80～180 mmHg变化时，肾血流
量保持相对恒定并维持正常的泌尿功能。
• 大多数麻醉药物并不消除肾脏的自身调节作用，但 严重的脓毒症、急性肾衰竭、心肺转流期间肾脏自
身调节功能将受到影响。Βιβλιοθήκη Baidu
（一）近端小管功能测定
1. 酚红排泄试验（ PSP） 2. 尿中溶菌酶及β2微球蛋白测定 3. 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验
（二）远端小管功能测定
1. 尿比重试验 2. 尿渗透浓度测定 3. 自由水清除率测定
（三）肾小管酸化功能测定
1.碳酸氢根、可滴定酸及尿氨测定
2.酸负荷试验
3.碱负荷试验
四、麻醉及围术期急性肾损伤的监测
（三）滤过膜
• 毛细血管内皮细胞 • 基膜 • 肾小囊脏层足细胞的足突
滤过膜结构示意图
（四）肾的神经支配
• 支配肾的交感神经起源于脊髓胸7至腰1节段。 • 肾交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，调节肾血 流量、肾小球的滤过、肾小管的重吸收以及肾素的
释放 。
二、肾血流量及其调节
（一）肾的血流
• 在安静状态下，健康成年人两肾的血液灌注量，即肾 血流量（renal blood flow， RBF），约为1000～1200 ml/min，占心输出量的20%～25%。 • 供血不均：肾皮质：94% 肾髓质：6%
• 血肌酐 • 尿量 • 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
• 肾损伤分子1（KIM-1）
• N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） • 胱抑素-Ｃ • 白介素-18
第三节
麻醉和手术对肾 功能的影响
目录
• 麻醉对肾功能的影响 • 手术对肾功能的影响 • 其他因素对肾功能的影响 • 肾功能障碍患者麻醉的生理学考虑
入球和出球小动脉。
三、肾的生理功能
（一）维持内环境的相对稳定
1.肾通过生成尿实现排泄功能 • 尿生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸 收、肾小管和集合管的分泌与排泄。 • 肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾
生成的原尿量，一般为125 ml/min。
• 滤过分数（FF）：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。
• 尿的生成过程受神经调节和体液调节
• 体液调节包括： （1）血管升压素（VP）：也称抗利尿激素（ADH） （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） （3）心房钠尿肽（ANP）
（4）其他因素
• 缓激肽可使肾小动脉舒张，抑制集合管对Na+和水的 重吸收。
2. 肾在维持机体渗透压和水平衡中的作用 • 细胞外液容积和渗透压的调节主要取决于Na+和水 的平衡。 3. 肾在维持机体电解质平衡中的作用 （1）Na+与K+的平衡 （2）Ca2+的平衡 4. 肾在维持机体酸碱平衡的作用
1. 流量探测器 2. 肾静脉回流的热稀释法评估
（二）肾血流的间接测定
• 通常采用对氨基马尿酸（ PAH）或磺锐特（diodrast） 清除率测定肾血浆流量。
二、肾小球滤过功能的测定
（一）菊粉清除率和碘海醇清除率 （二）血肌酐和内生肌酐血浆清除率
（三）血尿素氮和血尿素氮/肌酐比值
三、肾小管功能的测定
2.肾血流量的神经和体液调节
• 入球和出球小动脉的平滑肌受肾交感神经支配。
• 情绪紧张、剧烈运动、疼痛、环境温度升高、大失血、 中毒性休克及缺氧时，肾交感神经兴奋，释放去甲肾 上腺素作用于血管平滑肌的α肾上腺素受体，引起肾 血管收缩，肾血流量减少。
• 多巴胺和非诺多泮可通过激活多巴胺D1受体扩张肾脏
一、麻醉对肾功能的影响
• 麻醉药物对肾功能的影响 • 麻醉方法对肾功能的影响
（一）麻醉药物对肾功能的影响
• 吸入麻醉药
• 静脉麻醉药
• 麻醉性镇痛药 • 肌松药 • 其他
1.吸入麻醉药物对肾功能的影响 • 对肾功能抑制作用
特点：剂量依赖性
恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷 • 肾外因素（间接作用）为主 • 受肾自主调节影响 • 可逆性
（二）内分泌功能
（1）肾素（renin） （2）前列腺素（prostaglandin，PG）
（3）活性维生素D3
（4）促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）
第二节
肾功能的评估
目录
一、肾血流量的测定 二、肾小球滤过功能的测定 三、肾小管功能的测定
一、肾血流量的测定
（一）肾血流的直接测定
一、肾的结构特点
（一）肾单位和集合管
• 引自朱大年、王庭槐主编 《生理学》第8版，ISBN 978-7-117-17129-8/R.17130
肾单位示意图
（二）球旁器（juxtaglomerular）
• 颗粒细胞（granule cell）
• 球外系膜细胞（extraglomerular）
• 致密斑（macula densa）
• 加重缺氧、休克等病理性因素的损害
表现 • GFR下降
• 肾血流降低
• 心肌抑制致心输出量减少 • 肾素-血管紧张素Ⅱ分泌增加 • 肾血管收缩 • 尿量减少
• 钠排泄减少
对肾功能毒性作用（与体内代谢程度有关） • 游离氟离子 • 抑制髓袢升支Cl-的转运 • 扩张血管 • 增加直小血管血流 • 肾髓质渗透压梯度下降 • 尿浓缩功能减弱 • 尿渗透压和尿比重降低