慢性病高危人群标准-w
高血压慢病申报准入条件
高血压慢病申报准入条件一、什么是高血压慢病？高血压慢病是指在一定时间内，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或正在使用降压药物进行治疗的人群。
高血压患者常常伴随着心脑血管等多种并发症，如冠心病、脑卒中、肾功能损害等。
二、高血压慢病的申报准入条件1.确诊为高血压患者申报人需提供确诊证明，如医院开具的门诊病历、住院病历或诊断证明等。
同时需要提供最近3个月内的血压监测结果。
2.符合降压药物治疗标准根据中国高血压防治指南2018年修订版，对于收缩压在140～159mmHg之间和（或）舒张压在90～99mmHg之间的轻度高血压患者，在非药物治疗措施基础上，应考虑使用单药降压药物治疗；对于收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的中、重度高血压患者，应立即开始药物治疗。
因此，申报人需提供医生开具的降压药物处方或取药记录等证明。
3.持续治疗时间不少于6个月根据《国家基本药物目录（2018年版）》，高血压慢病属于“慢性病”范畴，申报人需提供连续6个月及以上的降压药物治疗记录。
同时需要提供最近3个月内的血压监测结果。
4.有相关并发症或危险因素高血压患者常常伴随着心脑血管等多种并发症，如冠心病、脑卒中、肾功能损害等。
申报人需提供医院开具的相关检查报告或诊断证明。
5.符合当地社保政策规定不同地区社保政策有所不同，申报人需了解当地社保政策规定和要求，并提供相应的证明材料。
三、高血压慢病申报准入流程1.选择适合自己的医保类型目前，我国医保制度分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和商业医疗保险等多种类型。
申报人需选择适合自己的医保类型。
2.携带相关证明材料到当地社保局办理申报人需携带个人身份证、社保卡、相关诊断证明、药物处方或取药记录等证明材料到当地社保局办理高血压慢病申报准入手续。
3.审核通过后开始享受相应的待遇经过审核，如果符合条件，申报人就可以开始享受相应的待遇，如享受高血压慢病门诊特殊照顾、免费或优惠的药品等。
慢性病要求的几个指标
慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。
对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。
干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。
高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
门诊特殊慢性病准入标准
16 遗症
血压血糖药、改善循环药。
重症肌无力 17 （全身型）
胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂。
六、重性精神病 同时具备以下三项条件者: 1.有重性精神疾病史； 2.符合 CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件； 3.经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延 不愈，病程达 3 年及以上。 七、慢性重型肝炎抗病毒治疗 慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
异药物治疗 2100 元/月
4 糖尿病
降糖药、调脂药、血管神经并发症用药， 口服降糖药 150 元/月； 出院小结、诊断证明、餐前餐后血
合并高血压时同时使用降压药。
注射胰岛素 250 元/月 糖、肾功能、尿常规、眼底检查等。
序号
病种
用药（诊疗）范围
医疗费用限（定）额 标准
申办所需医疗资料
备注
5 高血压
十四、类风湿关节炎 符合以下七项临床表现中四项者： 1.关节内或周围晨僵持续至少 1 小时（≥6 周）； 2.关节肿痛或积液，3 个或 3 个以上关节同时受累（≥6 周）； 3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少 1 个关节区肿胀（≥6 周）； 4.对称性、持续性关节炎（≥6 周）； 5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、 心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现； 6.血清学检查至少具备一项：①血清 RF 阳性；②抗 CCP 抗体呈 阳性指标；③C 反应蛋白增高、血沉增快； 7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。 十五、冠状动脉粥样硬化性心脏病 已发生过心肌梗死或者经冠状动脉造影确诊为冠心病（冠状动脉 狭窄≥70%）。 十六、脑血管意外后遗症 脑血管意外诊断明确，检查、治疗资料齐全，并符合以下三项者： 1.存在偏身感觉障碍、偏瘫（肌力 0-4 级）； 2.头颅 CT/MR 提示脑梗死或脑出血；
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
教案慢性病
第五章社区慢性病病人的保健和护理讲稿第一节概述一、慢性病的现状及定义19世纪初，科学的发展、社会文明进步、环境及食品卫生的改善、平均期望寿命得以延长、老年人口的增加，人们疾病谱和生活方式的改变，是急性传染性疾病和肺炎等感染性疾病的发病率和死亡率降低，慢性病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。
1. 60岁以上人口已经超过总人口的1/10，其中慢性病者占80%。
2. 年轻人患慢性病的比例呈逐渐上升趋势。
WHO----2003年公布的全球“莫尼卡方案”研究表明：我国1. 冠心病男性多于女性。
2.脑卒中发病率居世界第二。
3.糖尿病患病率逐年上升，全国20岁以上的糖尿病患病人数超过2000万人，糖耐量减低患者人数超过3000万人。
4.恶性肿瘤的年发病率人数约为160万，死亡约为130万。
美国慢性病委员会将慢性病定义为：具有下1种或1种以上的特征即为慢性病,其中包括：患病时间是长期的,会成为残疾，起因于不可恢复的病理状态，根据病情需要进行不同的康复训练，需要长期的医疗指导。
二、慢性病的特征1. 病因复杂，潜伏期与患病时间长，例：阻塞性肺气肿2. 在发病初期的症状和体征不明显，例：老年性高血压3. 具有不可逆转的病理变化而不易治愈，例：恶性肿瘤4. 需要长期的治疗和护理，例：以上几种疾病均需长期治疗和护理。
慢性病的分类根据慢性病对病人产生影响程度的不同，将慢性病分为三类：a.致命性慢性病1.急发性血癌、胰腺癌、恶性黑色素瘤、肺癌。
2.渐发性肺癌转移、后天免疫功能不全综合症、肌萎缩等。
b.可能威胁生命的慢性病1.急发性血友病、贫血、中风、心肌梗死等。
2.渐发性肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病等c.非致命性慢性病1.急发性痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石、季节性过敏等。
2.渐发性帕金森病、风湿性关节炎、慢支、胃溃疡、高血压、青光眼等。
三、慢性病的危险因素（一）不良生活习惯1. 饮食因素（1）高胆固醇、高脂肪食物（2）高盐饮食（3）刺激性食物（4）不良饮食习惯2. 运动因素（二）自然和社会环境1. 自然环境2.社会环境----健全的社会组织、社会普及教育的程度、医疗保健服务体系等都会影响人们的健康（三）个人的遗传和生物以及家庭因素（四）精神心理因素四、慢性病对个人、家庭和社会的影响一、慢性病对病人的影响（一）对生理功能及自理能力的影响1. 抵抗力低下2.食欲减退3.影响排泄功能4.压疮或感染5.长期卧床----各系统的并发症，（二）对心理的影响（三）对工作职业的影响（四）对社交活动的影响二、慢性病对病人家庭的影响1. 增加家庭成员的心理压力2.需要家庭成员的角色调整与适应3.影响家庭的收入和支出三、慢性病对社会的影响1. 社会负担加重2需要完善医疗保险制度和福利保障体系第三节慢性病人的自我健康管理自我护理----是指个体在稳定或变活后的环境中为维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾活动。
特殊慢性病鉴定病种诊断标准
特殊慢性病鉴定病种诊断标准一、高血压病合并症（一）诊断标准高血压3级以上病史（收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg），并有下列并发症之一：1、心脏疾病。
既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。
2、脑血管疾病。
既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。
3、肾脏疾病。
血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl。
4、主动脉夹层。
须有既往磁共振或CTA证据。
5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。
(二)相关检查检验项目1、心电图。
2、超声心动图。
3、尿分析。
4、肾功（尿素氮、肌酐）。
5、眼底检查。
6、头部CT或既往头核磁共振。
二、糖尿病合并症（一）诊断标准有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：1、四肢动脉病变。
超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。
2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。
血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl 或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过300mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。
3、视网膜病变。
糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。
4、心功能不全。
心功能不全3级以上。
（二）相关检查检验项目1、血糖。
2、尿分析。
3、肾功（尿素氮、肌酐）。
4、眼底检查。
5、周围动脉血管彩超。
6、超声心动图。
7、既往肾小球滤过率检查。
三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）（一）诊断标准既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：1、肢瘫（肌力3级及以下）。
2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。
（二）相关检查检验项目头部CT或既往头核磁共振。
四、冠心病（心功能不全3级以上）（一）诊断标准既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。
糖尿病申请慢病的标准
糖尿病申请慢病的标准
糖尿病申请慢病的标准主要包括以下几个方面：
1. 符合糖尿病临床诊断标准，除外继发糖尿病，有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录。
2. 糖尿病只将Ⅰ型、Ⅱ型纳入慢性病，其它类型不纳入慢性病。
3. 有明确的糖尿病症状，任意时间血浆葡萄糖≥/L（200mg/dl）或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥/L（126mg/dl）或OGTT实验中，2hPG水平≥/L （200mg/dl）。
携带以下病历材料到参保地医保中心办理：
1. 经住院治疗申报，需提供住院病历首页、入院记录及出院记录及血糖、糖化血红蛋白化验报告单的有效复印件。
2. 经门诊治疗申报，需提供病史半年以上的因糖尿病就诊的门诊病历原件及复印件（就医记录不少于3次，每次间隔时间不少于1个月）、3次空腹血糖和1次糖化血红蛋白化验报告单。
以上信息仅供参考，具体以当地政府的相关政策为准。
高危人群标准
高危人群标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
高危人群标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
慢病种类及诊断标准
慢性病诊断标准
沣东新城 高血压病2级及以上 1.两次非同日安静15分钟后测得血压≥160/100mmHg（单纯高 压或低压达到以上标准）； 2.伴有高血压的危险因素，如肥胖、吸烟、饮酒、高血压家族史、 血尿酸高、血糖或血脂高； 3.可伴有高血压靶器官损害，如左心室肥厚（B超或X片）、尿 蛋白阳性、心电图ST-T改变、眼底动脉硬化II级、肾功能轻度损 伤、脑动脉硬化（TCD阳性）、周围动脉硬化（颈动脉、四肢 动脉斑块狭窄）。
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慢性病诊断标准
5、糖尿病周围神经病变 ⑴肢体末端麻木、触电感、蚁行感、刺痛、钝痛、灼热痛、撕 裂痛、抽痛； ⑵下肢远端，左右单侧或双侧无力。站立行走困难、肌肉萎缩 ； ⑶眼睑下垂，眼球活动受限、耳鸣、听力下降； ⑷其他实验： ①10g尼龙丝试验部位呈阳性； ②温觉：冷觉测试，用盛有5-10℃的冷水试管；温觉测试用盛 有40～45℃的热水试管，交替接触皮肤约2～3秒，患者温觉敏感度 减弱。 ③痛觉：用大头针以均匀的力量刺激皮肤，痛觉敏感度减弱。 ④音叉震动感：用C128的音叉测试患者骨骼隆起部位，震动感 敏感度减弱。 ⑸神经电生理检查异常。 ①肌电图检查：患者运动和感觉神经传导速度减慢。 ②数字感觉震动阈值检查（VPT）：16-20V提示糖尿病神经病 变并有发生神经性溃疡中度风险，25V以上提示严重糖尿病神经病 变，并有发生神经性溃疡的高度风险。精品PPT
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慢性病诊断标准
肝硬化的诊断： （一）代偿期肝硬化的诊断：一般属于Child-Pugh A级。 影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门 静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据， 或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出 血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 （二）失代偿期肝硬化的诊断：一般属于Child-Pugh B、 C级。患者已经发生食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、 肝性脑病等严重并发症。
慢性病管理规范
选择重点管理病种原则
高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性病防治关键
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。
慢性非传染性疾病的危害
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
2013-11-2
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。
高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。
摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。
针对慢性病的高危人群和病人
依据危险因素和慢性病的特点
实施重点的各级预防
健康信息
三级预防
一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极 干预，推迟或减少发生
二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后
三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状 ，预防或延缓并发症
基本公共卫生慢病相关应知应会知识
基公应知应会（慢病相关）居民建档模块1.居民健康档案管理服务的对象是辖区内常住居民 .2.国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档案管理的重点人群有肺结核患者、严重精神障碍患者、0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者。
3.按照《国家基本公共卫生服务规范第三版》要求，居民健康档案内容包括：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
4.居民健康档案建立的途径包括：门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检。
5.居民健康档案的建立要遵循自愿与引导想结合的原则。
6.国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求一般人群（非0-6岁儿童）首次建立健康档案必须填写哪两个表单：居民健康档案封面，个人基本信息表。
7.体质指数（BMI）是与体内脂肪总量密切相关的指标,该指标考虑了体重和身高两个因素。
8.居民健康档案中关于工作单位的填写，在家从事农业生产的农民应填写务农9.居民健康档案的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史和家族史等基本信息。
10.有动态记录的档案是指 1 年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
11.若从不饮酒，在随访档案“日饮酒量”一栏应填写：从不。
12.健康体检表中询问住院史是指最近1年内有住院治疗情况。
13.若在健康体检过程中发现被管理对象肥胖，体重为80Kg，综合考虑并与被管理对象协商后初步决定下一年度减少体重5Kg，请问在体检表危险因素控制栏减体重目标值应填写75Kg老年人健康管理模块1.老年人健康管理服务的对象是辖区内65岁及以上常住居民 .2.老年人健康管理服务规范要求每年为老人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
3.基本公共卫生服务规范（第三版）中规定，对老年人开展体格检查除进行常规体格检查外，还要对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
4.基本公共卫生服务规范（第三版）中规定，老年人辅助检查中需要进行血脂检测，血脂检查项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
25种慢性病鉴定标准及鉴定所需材料
2
白血病的门诊治疗
1.有二级以上医院明确诊断为白血病的 住院病史资料;
2.骨髓细胞学检查报告单。
（二）慢性粒细胞性白血病： 有二级以上医院的住院病史明确诊断为慢性粒细胞性白血病，临床表现为:不明原因的持续性白细胞数增高；骨髓 象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增 多；脾肿大；Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。
2.心电图或胸片、心脏彩超报告单； 3.肺阻抗血流图、肺功能检查报告单。
1.心电图心向量图：肺型“P”波，提示右心肥厚；
2.胸片：提示肺动脉高压、肺动脉增宽、右心增大；
3.心脏彩超：提示右心增大、右心肥厚；
4.肺纤维化，肺阻抗血流图、肺功能检查示右心功能不全或肺HRCT示有肺气肿表现，有肺动脉高压或有右室肥大表
等症状和肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，面部、胸部毛细血管扩张、肝大质地偏硬、脾大等体征）；
2.肝功能检查报告单；
10
慢性病毒性肝炎
3.肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，γ-球蛋白升高和/或胆红素长期或 3.HBV-DNA或HCV-RNA检查报告单；
反复异常；
4.肝、胆、脾B超或CT等相关检查报告
3.肌张力障碍程度中一个部位肌张力≥Ⅲ级或二个部位肌张力Ⅱ级；
4.非瘫痪性运动障碍（共济运动失调）程度中一个部位障碍，且影响生活能力；
5.语言障碍类型为感觉性失语或混合性失语；
6.吞咽障碍程度中吞咽困难，伴营养不良；
7.视力障碍程度为皮质盲；
1.脑血管意外后遗症的住院病史资料；
8
脑血管意外后遗症
8.智能障碍程度中伴强哭强笑或交流困难以及影响生活能力或二便失控； 9.癫痫程度中有癫痫反复发作史并给予抗癫治疗。
各乡镇居民慢性病及其危险因素分析报告
201X年景宁县居民慢性病及其危险因素分析报告随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。
根据浙江省2010年代谢综合征患病率调查显示，我省居民高血压、糖尿病、肥胖患病率分别为%、%、%，和2002年浙江省居民营养与健康状况调查数据相比，呈上升趋势。
吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式在居民中普遍存在。
开展慢病监测，建立慢病数据库,动态地掌握我省及各市慢性病危险因素、主要慢性病流行现状和变化趋势，为科学制定和评价慢性病预防控制策略和措施已经成为当务之急。
国家卫生部等15个部（委、局）联合下发的《中国慢性病防治工作规划（2 012-2015年）》，以及浙江省18个厅局联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，都将开展慢性病及危险因素监测纳入了工作目标。
卫生部疾控局制定的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）中也指出，要建立和完善慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势。
为进一步加强和规范本县慢性病行为危险因素监测工作，特制定本方案。
一、目标建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。
二、样本量及抽样方法抽样方法采用多阶段随机抽样。
每个乡镇/街道随机抽取2个村/居委会；每个抽中村/居委会随机抽取一定比例（最终样本量/调查县（区）数/10个村）居民，如抽中村/居委会人口少于抽取样本户，可适当扩大村/居委会抽样数；抽中家庭随机抽取1名出生日期最接近调查日的成员作为调查对象。
四、监测对象原则为18岁及以上常住居民。
五、监测内容和方法监测内容包括：询问调查、身体测量和实验室检测。
慢病标准
附件1： 38种慢性病申报标准（缴纳10%补助或补充保险）一、恶性肿瘤1、有病理学或细胞学诊断报告。
2、有影像学、内窥镜诊断或相关诊断依据。
3、诊断明确有本专业医师建议需治疗者。
二、慢性阻塞性肺疾病1、临床表现:有慢性咳嗽、咳痰、活动气短或呼吸困难、喘息和胸闷等或其他症状。
2、检查项目：胸部X线检查及肺功能检查。
3、申报标准：检查应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断。
肺功能检测使用支气管扩张剂后符合中度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<80%预计值，或重度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<50%预计值。
胸片示肺气肿征象。
使用支气管扩张剂治疗后FEV1/FVC%<70%。
三、慢性肺源性心脏病1、临床表现:慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变）；肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。
2、检查项目：慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线、超声心电图判定。
3、申报标准：X线诊断标准(1)右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上。
(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。
(4)圆锥部显著凸出（右前斜45℃）或椎高≥7mm。
(5)右心室增大（结合不同体位判断）（只有上述1—5项中的一项者可诊断）。
心电图：(l)额面平均电轴≥90o；(2)V1R/S≥1；(3)重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；(4)RV1+SV5>1.05Mvl；(5)avR R/S或R/Q≥1；(6)V1-V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；(7)肺性P波：结合病史，具有上述一条主要条件可诊断。
超声心动图：(l)右室流出道≥30mm ；(2)右室舒张末期内径≥20mm；(3)右室前壁厚度≥5.0mm，或有振幅增强者；(4)左室与右室内径比值<2mm ；(5)右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mm；(6)右室流出道与左房内径之比值>1.4;(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象者（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭症）四、支气管哮喘1、临床表现：支气管哮喘是有高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者自行缓解或经治疗缓解。
慢性病概述及糖尿病健康管理
• 总能量控制。以能维持正常（或理想）体重或略低于正常（或理想）体重为宜。 • 摄入适量蛋白质。糖尿病人的蛋白质供给量不多于总能量的15%，优质蛋白质
（动物蛋白质和豆类蛋白质）所占的比例应超过总蛋白质的1/3 • 限制脂肪摄入量。 • 合理选择碳水化合物。鼓励患者多摄入复合碳水化合物、富含可溶性纤维素的
（3）糖尿病患者的检出。 诊断依据： 空腹、任意时间或OGTT中2h血糖值
3 健康风险评估
3、并发症筛查
初步检查项目： ① 视力和眼底检查。 ② 标准12导联心电图、卧位和立位血压 ③ 尿常规、24h尿白蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值、
血肌酐和尿素氮 ④ 四肢腱反射、音叉振动觉、尼龙丝触觉 ⑤ 询问有无间歇性跛行等症状，检查足背动脉、胫后
计算 理想体重
判断体重 是否正常
判断 活动强度
确定患者 能量供给目标
确定食谱
确定饮食供给 餐次和能量比例
确定三大 营养素的比例
计算 总能量
4 健康指导与干预
例 患者王某，退休，男， 题 60 岁 ， 身 高 170cm ，
体 重 80kg ， 临 床 诊
断：2型糖尿病。要
求饮食治疗。
通过计算法确定食谱方法如下： ① 计算理想体重：170-105=65（kg） ② 判断体重是否正常：实际体重80kg，超过理想体重23%，属肥胖。 ③ 判断活动强度：根据表4-7判断患者的身体活动强度为轻度。 ④ 确定患者能量供给目标：根据表13-4确定能量供给目标为20~25kcal/（kg·d） ⑤ 计算总能量：65kg×(20~25)kcal/(kg·d)=1300~1625kcal/d。根据患者年龄、
申请高血压慢病的条件
申请高血压慢病的条件
高血压办慢病的条件需要高血压达到三级以上，也就是收缩压要大于等于180毫米汞柱或者是舒张压大于等于110毫米汞柱，同时合并有其他并发症，如下：
1、肾脏疾病，需要肌酐大于等于170umol/L。
2、主动脉夹层。
3、心血管疾病，比如说冠心病，心绞痛，心肌梗死的病史。
4、合并有心脏扩大以及心力衰竭三级以上。
5、高血压性视网膜病变或者是伴有视神经乳头水肿。
6、脑血管疾病患者须有脑梗死或者是脑出血的病史，并且还需要伴有肌力三级以下，头部的ct或者是核磁检查显示有大于两厘米的相关病灶。
具体标准，可能每个地区略有差别，需咨询当地有关部门。
慢性病标准
巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准和付费标准一、恶性肿瘤鉴定条件：1、经病理学诊断确诊；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者（白血病纳入恶性肿瘤类别审批）。
付费标准：1、病史5年以内者，按病程需静脉化疗者应住院治疗，不审批慢性病。
口服化疗及支持治疗者付费标准为1000元。
2、病史五年以上不再化疗、病情稳定者，付费标准为500元。
二、慢性肾功能不全鉴定条件：1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：(1)胃肠道表现；(2)血液系统表现；(3)心血管系统症状；(4)皮肤粘膜表现；(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱；(6)肾脏形态学检查：肾体积缩小。
2、有肾功能异常：CCr<50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。
以上两条必备。
付费标准：1、尿毒症需透析治疗的按实际发生的费用，经核准后报销。
2、肾功能不全无透析指征者，付费标准为800元。
三、异体器官移植鉴定条件：1、肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜、肝脏异体移植术后需长期抗排异反应治疗者；2、心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。
付费标准：按实际发生费用，经核准后报销。
四、急性脑血管病后遗症鉴定条件：1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；2.经CT、MRI等辅助检查证实；3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，肌力≤Ⅳ0或共济失调、行走不稳。
具备其中之一或多项者；4.失语；5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；6.智能障碍甚至意识障碍。
1、2条为必备条件，3、4、5、6条至少具备其一项。
付费标准：500元。
五、帕金森氏病鉴定条件：1、典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍。
其中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；2、CT或MRI检查无特殊异常。
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主要健康指标正常值:
1、体质指数(BMI):体质指数=体重(公斤)÷身高(米)的平方,即kg/
㎡,BMI<18.5为消瘦,18.5~23.9为正常, 24~27.9为超重,≥28为肥胖;
2、腰围正常值:男性腰围<90厘米或女性腰围<85厘米;
3、血糖正常值:空腹血糖浓度为3.9~6.0mmol/L;
4、血压正常值:收缩压在90~140 mmHg(毫米汞柱)之间,或舒张压在
60~90mmHg之间;
慢性病高危人群标准(满足以下情况之一者):
(1)超重且中心型肥胖:体质指数(B MI)≥24kg/㎡,同时腰围男性≥90cm,女性腰围≥85cm;
(2)正常高值血压:收缩压在130~139 mmHg(毫米汞柱)之间,或舒张压在
85~89mmHg之间;
(3)血脂异常:总胆固醇边缘升高(TC≥5.18 mmol/L)或甘油三酯升高
(TC≥2.26 mmol/L);
(4)空腹血糖受损:6.1≤空腹血糖<7.0 mmol/L(毫摩尔每升);
(5)现在吸烟者;
1
糖尿病高危人群标准(满足以下情况二个以上者):
(1)以往有糖调节受损史(即空腹血糖≥6.1 m mol/L,餐后小时血糖
≥7.8mmol/L但≤11.1 mmol/L);
(2)年龄≥40岁;
(3)体质指数(BMI)≥24kg/㎡,男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm;
(4)2型糖尿病的一级亲属;
(5)高危种族;
(6)有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史,妊娠糖尿病史;
(7)有高血压(成人血压≥140mmHg),或正在接受降压治疗;
(8)有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl即0.91 mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥200mg/dl,即2.22mmol/L)者,或正在接受调脂治疗;
(9)心脑血管病变者,静坐生活方式;
(10)有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者;
(11)体质指数(BMI)≥30kg/㎡的多囊卵巢综合征患者;
(12)严重精神病或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
2。