食管癌术后并发乳糜胸的护理-

现病史
患者约2周前无 明显诱因下出 现进食哽咽感， 半流质无明显 不适。在当地 医院查胃镜示： 食管鳞癌。为 进一步治疗， 来我院就诊。
日常生活规律及自理程度
• 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三 餐。
• 休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时。
• 排泄情况：大便隔日1次，尿量1300ml/日。
乳糜胸的治疗
• 1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病 、胸导管淋巴管炎。
• 2.低脂饮食或禁食。 • 3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等。 • 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。 • 5.经内科治疗无效者可行手术治疗。
Βιβλιοθήκη Baidu 并发症
• 营养不良 • 免疫缺陷
家族树
（农民）
（腰间盘突出）
（矿工） （教师）
一例食管癌根治术后 并发乳糜胸患者的护理查房
外科 李丽丽
选题背景
• 食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严 重的并发症，多因伤及胸导管所致。
• 乳糜胸多发生在术后2-10天。
胸导管的解剖
• 胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30～40cm 。
• 主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官 。
• 通常起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的主 动脉裂孔进入胸腔。在食管后方沿脊柱的右前方 上行。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角① 。
（二）梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌 压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩张 ，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引 起的胸导管阻塞目前甚为罕见④。
乳糜胸发病的原因
其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔或肺 淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的 乳糜胸病例。极少数肝硬化门静脉高压病 例，因血栓或其他原因产生身体上部大静 脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴 液的渗出，可能造成一侧或双侧乳糜胸。
胸导管的解剖
• 胸导管引流横膈以下及膈上左半侧的淋巴 液。据研究，人体摄入脂肪的60%-70%， 由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。 肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒 而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。 胸导管乳糜流量及性状随饮食而变。通常 每小时约60-100ml，日总量约1.5-2.5 L 。进食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜 状，饥饿或禁食时则量少、较亮②。
参考文献
• ①邵令方 - 食管外科学 - 1987
• ②Chylothorax complicating esophagectomy for cancer: a plea for early thoracic duct ligation.S, Merigliano，D, Molena，A, Ruol，... - 《Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery》 - 2000
） • 抗炎治疗 • 雾化治疗
目前主要护理诊断1
潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸
护理措施： 1.密切观察患者有无呼吸困难、胸腔积液及全身中
毒症状。 2.告之患者术后禁食的重要性。 3.观察胸腔引流管的引流的量、颜色及性质。
目前主要护理诊断2
潜在并发症：感染 护理措施： 1.保持床单的整洁、干燥。 2.监测病人受感染的症状、体征。 3.指导病人、家属识别感染的症状和体征。 4.禁食期间加强口腔护理。 5.加强各管道的护理，保持引流管通畅，局
实验室及其他诊断性检查
• 心电图示：窦性心律，不完全性右束支传 导阻滞
• 电子胃镜（外院）示：食道30-34cm鳞状 细胞癌。
住院过程
• 患者入院后完善各项检查，予以术前准备 ，于2015-10-12在全麻下行左开胸食管癌 根治术，食管胃弓上吻合术。
• 手术顺利，安返病房，带回胸管一根在位 畅、胃管、鼻肠管各一根在位、通畅，留 置尿管一根在位、通畅。
，以免震动伤口引起疼痛。 4.遵医嘱给止疼药。 5.必要时给予吸痰。
目前主要护理诊断6
焦虑：与躯体症状有关
护理措施： 1.评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。 2.帮助病人转移注意力。 3.与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其
发泄心中的不满。 4.积极采取有效措施减轻病人的躯体症状。 5.提供安静的环境，保证充足的睡眠⑦。
部伤口清洁干燥。 6.遵医嘱应用抗生素预防感染⑤。
目前主要护理诊断3
营养失调—低于机体需要量：与术后进食受 限，并发乳糜胸有关
护理措施： 1.禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 2.必要时给予血浆、蛋白 3.监测患者的营养指标，以评估营养状况
目前主要护理诊断4
活动无耐力：与营养失调有关
护理措施： 1.评估和记录病人对所有活动的耐受水平。 2.在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，
发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、 吸氧。 3.与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生
活自理所需的一切活动⑥。
目前主要护理诊断5
清理呼吸道无效：与切口疼痛及肺部感染有 关
护理措施： 1.评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。 2.遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。 3.指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口
乳糜胸的诊断
• 胸闷、气促。 • 有胸腔积液的体征。 • 胸腔穿刺可抽出乳白色的液体
乳糜液的成分与性状
• 乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所 含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛 乳”状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是 清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋 巴液变成乳白色。
• 正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、 电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋、凝血 酶原、纤维蛋白原
住院过程
• 2015-10-14，术后第2天，胸腔引流出约 1050ml淡红乳糜样液体。
• 2015-10-18，在全麻下行左开胸胸导管结 扎术，手术顺利，安返病房，带回胸管一 根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位、通 畅，留置尿管一根在位、通畅。
目前的主要治疗方案
• 禁食 • 卧床休息 • 吸氧 • 营养支持：全胃肠外（血浆、白蛋白支持
（白领）
（公务员）
（小学） （4岁半）
基本情况
患者一般情况 姓名：路广富 性别：男性 年龄：71岁 主诉：进食后梗 阻感2周余 入院时间： 2015年10月06 日 手术时间： 2015年10月12 日
个案简介
既往史
疾病史：2004 年因“腰椎间 盘突出症”型 微创治疗。 过敏史：否认 药物和食物的 过敏史。 否认家族性遗 传性疾病史。
• ③A new approach to managing chylothorax complicating esophagectomy Reply to the letter to the Editor concerning "CHYLOTHORAX COMPLICATING ESOPHAGEAL SURGERY FOR CANCER. A PLEA FOR EARLY THORACIC DUCT LIGATIONS Merigliano，D Molena，A Ruol， ... - 《Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery》 - 2001
解剖图
乳糜胸的定义
定义： 乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称 之为乳糜胸。其主要是由于胸导管或其分 支破损，乳糜也溢漏至胸膜腔所致③。
乳糜胸发病的原因
大致可分为两大类：
（一）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉 、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤， 使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致 胸导管破损。
• ④77例食管癌术后乳糜胸的诊治分析 李晓雷，曹安强，陈旭 - 《西部医学 》 - 2010
• ⑤食管癌术后乳糜胸的观察与护理 张兰凤，高俊 - 《护士进修杂志》 - 2001
• ⑥食管癌患者术后并发乳糜胸的临床护理观察刘凤娟，马贵燕 - 《中国临床 护理》 - 2013
• ⑦食管癌术后并发乳糜胸患者的护理 贾梅，周艳 - 《现代临床护理》 - 2012
• 日常活动与自理情况：平时活动较多，在家附近 锻炼。能自主活动，自理能力三级。
• 嗜好：有吸烟史50年，20支/日，有饮白酒史50 年，200ml/天，已戒烟酒2周；适龄结婚，配偶 有“冠心病”病史。
心理社会资料
• 心理：感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相 关知识，担心疾病预后
• 家庭关系：适龄结婚，配偶“冠心病”病 史。与子女关系和谐。
谢谢您的聆听