肝细胞肝癌入院记录
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姓名:-性别:女年龄:46岁科室:普通外科 床号:07号住院号:-
姓 名:-出 生 地:-
性 别:女职 业:其他
年 龄:岁入院日期:2015年05月02日 10:29:33
民 族:汉族记录日期:2015年05月02日 16:02:02
婚 姻:已婚病史陈者:患者本人
主 诉:右上腹痛6天
现病史:患者诉6天前无明显诱因出现右上腹痛,无恶心,无畏寒、发热、无胸闷、胸痛,无肩背
部及腰部放射性痛,无酸黄及小便保黄色改变,无心悸、脚闷,无反酸、暖气,无腹泻
、便秘、黑便及陶土样大便,无尿频、尿急、尿痛,近期无明显体重减轻。5天前症状加
重,并于当地医院就诊,行CT检查,诊断意见:1.肝右叶后段占位牲病变,建议增强进一步检 查:2.考虑肝右叶前段钙化灶;3.双肾小结石。患者为进一步治疗来我院就诊,在我院行上腹 部CT平扫+增强检查,进一步提示:肝右叶占位性病变,考出原发性肝细胞癌(巨块型),门诊 拟“肝脏肿物”收入我科,自起病以来,患者精神欠佳,食欲减退,大、小便正常,夜间睡眠 质量差。
既往史:1994年因右乳腺纤维瘤行手术治疗;1997年因阑尾穿孔行手术治疗;2007年因完外伤行右颌面 部手术治疗。既往乙肝病史,未行治疗,否认“结核、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史, 无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史,无重大外伤及手术史,无 食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史:原籍成长,否认疫水、疫区接触史,否认有冶游史。否认有毒化学物质及放射线接触史。
无不良生活嗜好。不嗜烟,不嗜酒。
月经及婚育史:初潮年龄15岁,经期5天,周期29-30天,LMP:2015.05.26;痛经,近2年月经周期不规 律,23岁结婚,育1子,配偶及子均健康。
家族史:家族中无类似疾病患者。否认有家族性遗传、免疫性和精种性疾病患者。
体 格 检 查
T 36.9℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 27/69 mmHg
发育正常,营养中等,体型正常,自动体位,正常面容与表情,面色红润,意识清醒,姿势
步态:正常,语调与语态正常,精神状态好,检查合作,对答切题。皮肤、粘膜:色泽正常,皮温
正常,无脱水,无粘膜溃疡,无皮下结节或肿块,无蜘蛛痣。体毛分布正常。皮肤划痕反应(-)。
全身浅表淋巴结;全身浅表淋巴结无肿大,头部及其器官:头颅大小常。眼眉正常,无倒睫,眼睑
正常,眼球活动正常,结膜无黄染、无充血、无水肿,角膜无黄染、无溃疡,角膜反射正常。瞳孔
大小正常、等圆等大、对光反射正常。耳廓:正常。外耳道通畅、无分汤物、乳突无压痛。听力正
常。鼻无畸形,无鼻翼扇动。付鼻窦无压痛。嗅觉正常。口唇正常、红润、无疱疹、无溃疡、无畸
形。舌形态正常、运动正常。咽无充血、无分泌物、悬雍垂居中、吞咽无呛咳,扁桃体无肿大、无
姓名:-性别:女年龄:46岁科室:普通外科 床号:07号住院号:-
分泌物、无假膜。发音:清晰。颈部:对称、无抵抗、无压痛、活动止常,颈动脉搏动正常、无异常 杂音,颈静脉无明显搏动、无怒张、无异常杂,无肝颈静脉回流征,气管居中,甲状腺大小正常、 无硬结、无压痛、无震颇、无血管杂音。脚廓对称、无畸形、无四陷、无异常搏动、无压痛、无水 肿、无皮下水肿、无肿块、无静脉曲张。肋间隙无增宽、无变窄、无隆起、无凹陷。呼吸20次/分 ,语颤正常、无摩擦感、无皮下气肿、叩诊清音、肺下界正常、呼吸时肺活动度正常、听诊肺呼 吸音正常、无干湿性罗音、语音传导正常、无胸膜摩擦音。心脏:心前区无异常搏动、无隆起及凹 陷、心尖搏动位置范围及强度正常、 心界不大,听诊心率75次/分,心律齐,心音止常,未闻及心 脏杂音,未闻及心包序擦音。腹部检查见专科情况,肛门生殖器未查。脊柱无畸形,运动度正常; 四肢无畸形,无杵状指,下肢无静脉曲张,关节无红肿、活动正常,肌力V级,肌张力正常。神经 反射:角膜反射正常, 腹壁反射正常,提睾反射正常,跖反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌 反射正常,膝反射止常,跟腱反射止常。巴彬斯其征(-),脑膜刺激征(-)。
专 科 情 况
腹部对称,无膨隆,腹式呼吸正常,无静脉曲张,无胃肠蠕动波。腹壁软,右上腹压痛,无反跳痛 ,无振水音,无包块,肝脏肋下2横指;胆囊未触及,莫非氏征阴性;脾脏末触及;双侧上、中输 尿管点无压痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。
辅 助 检 查
2015-4-30本院CI平扫+增强提示:1.考虑肝右叶原发性肝细胞癌(巨块型)、2.右肾多发结石。
所述内容记录属实
患者 家属
年 月 日
初步诊断:1.肝脏肿物
医师签名: 张朋
上级医师签名:王建新
补充诊断:1、乙型病毒性肝炎 2、右肾多发结石
医师签名: 张朋 2015年05月04日
上级医师签名:王建新 2015年05月04日
修正诊断:肝细胞肝癌
医师签名: 张朋 2015年05月09日
上级医师签名:王建新 2015年05月09日
出院诊断:1、肝细胞肝癌(中分化);
2、乙型病毒性肝炎;
3、右肾多发结石
姓名:-性别:女年龄:46岁科室:普通外科 床号:07号住院号:-
医师签名: 张朋 2015年05月25日
上级医师签名:王建新 2015年05月25日