心悸护理查房

查体
生命体征： T：36.3℃ P：95次/分 R：22次/分 BP：98/60mmhg
护理评估： 患者神志清楚、精神差，体型虚胖、二尖瓣面容、舌
质淡、苔白、脉细数。双下肢重度凹陷性水肿、皮肤表面 透亮，腹部膨隆，患者有侧足部有两处张力性水泡外涂紫 汞，双上肢肘部有皮肤破溃已结痂。患者自诉胸闷、无咳 嗽咳痰，无食物及药物过敏。在家尿少、大便正常。患者 情绪激动易怒，生活部分自理。于6-15-10:00外出后返回 病房测体温38.3℃，于6-19-10:00测患者脉率为28次/分， 报告医生后两人同时间测心率为112次/分，脉率为28次/ 分。
病史介绍
患者于2006年前反复出现咳嗽、咳痰，每次 因咳嗽加重入院，多次诊断为“呼吸道感染”而 住院治疗。后因咳嗽症状未改善，气憋双侧下肢 反复浮肿而前往“北京阜外医院、上海世界儿童 疾病研究中心”就诊，以“扩张性心肌病”治疗 后病情缓解出院。几年中患者病情反复发作，逐 年加重。患者此次病情加重入院来自诉：胸闷、 气喘、纳差、寐差、不能平卧。
感染的危险
与患者左心衰竭、循环淤血、身体抵抗力下降有关 1、 确定患者潜在感染的部位，定时监测。 2、 监测病人化验结果，评估患者身体情况。 3、指导病人及家属认识感染发生后身体出现的症状、体征。 4、指导病人及家属养成良好的生活习惯：不要通宵上网、不要久坐、
空调不要开的过低。 5、 指导并监督患者搞好个人卫生，做好管路护理。 6、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 7、 为病人提供足够的营养、水分和维生素的摄入。 8、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、
护理查房
百度文库 本次查房的目的
• 讨论患者现存及潜在的护理问题并制定护理措施。 • 了解扩张性心脏病的疾病发生发展过程 • 掌握水肿的发生原因及心源性水肿及肾源性水肿的鉴别 • 学习使用洋地黄类药物的注意事项
扩张性心肌病的概念
中医：因心失所养所致，以心跳异常，自觉心悸为 主要临床表现，病变在心。
西医：是伴有心肌功能障碍的心肌疾病，不包括冠 心病、高 血压、瓣膜病和先天性心脏病所致的心 肌病变。其特征性改变为单侧或双侧心室扩大， 心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭， 多见室性或房性心律失常。病情呈进行性加重。
，
辅助检查
• 凝血八项凝血酶原时间为16.4s（9-14s） 血浆D-二聚体为1.88ng/LFEL（0-0.88） 谷草转氨酶64U/L（0-40） 尿素氮7.97mmol/L（2.8-7.14） 尿酸 532mmol/L（90-420） 肌酸激酶同工酶30.0（0-24） 血钠 117.8mmol/L（135-155） 血氯81.5mmol/L（96-112） 血钙1.94mmol/L（2.2-2.9） 心电图示室内传导阻滞、室性期前收缩、左心房扩大 BNP脑钠肽示2612pg/ml（<300）
• 静脉用药：参麦益气养阴，马来酸桂派齐特、丹参多酚酸 盐改善循环，多烯磷脂酰胆碱护肝，速尿强心利尿，浓钠 补充电解质，哌拉西林舒巴坦钠消炎。
• 双下肢玄明粉贴敷治疗。
现阶段的护理问题
• （一）体液过多 • （二）营养失调 • （三）感染的危险 • （四）皮肤完整性受损的危险 • （五）活动无耐力 • （六）知识缺乏 • （七）焦虑
5、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣，尽量使两腿抬高。 将下肢
营养失调
与腹水引起腹胀，患者食欲减退营养物质摄入不足低于 机体需要量有关 1、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和吸收，从而增加 食欲。 2、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环 境。 3、 指导患者家属从患者的爱好出发，在低盐低脂的基础上， 患者爱吃什么做什么，少食多餐。 4、 患者的食欲减退，口味很重，告知患者家属在烹饪时使 用食醋、陈皮、柠檬汁等调味品代替食盐、味精丰富口感。 5、遵医嘱指导患者使用口服水解蛋白补充营养。
体液过多
与全身水肿，细胞内液渗出细胞外、液体摄入过多有 关
1、 监测皮肤褥疮迹象， 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地 擦干
2、 评估静脉淤滞情况（水肿的顺逆变化）。 3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢 体置高
于心脏的水平。 4、 告知患者低盐饮食，控制食盐的摄入。避免食用方 便食品、
罐装食品、冷冻食品。 烹调时少放酱油、味精等调 味剂。
• 从外院（九江市妇保）带 入心脏彩超检查结果示： 1、左心增大 2、二尖瓣关闭不全 3、肺动脉压增高 4、左室收缩功能测值降低
从上海交通大学附属儿童医 学中心带入的超声心电图示：
1、扩张性心肌病 2、左室收缩活动降低
现阶段治疗情况
• 口服用药：地高辛强心，呋塞米片、螺内酯片利尿减轻心 脏负荷，卡托普利改善心肌重构，芪参益气滴丸补中益气 水解蛋白口服液补充营养，口服氯化钾补钾。
脓性排泄物等） 9、保持室内空气流通，定时开窗通风。 10、遵医嘱使用哌拉西林舒巴坦抗炎治疗。 11、尽量安排单人病房，预防交叉感染。
皮肤完整性受损的危险
与患者全身高度水肿、长期坐位、营养失调有关 1、 每日评估病人皮肤状况，观察容易发生褥疮的部位皮肤情况。 2、 制定翻身表，一种姿势不超过2小时，指导协助患者家属为患者
更换卧位。 3、 患者足跟张力性水泡在无菌操作的基础上为患者抽水，保持皮肤
完整。 4、 病情允许，鼓励下床活动，避免局部长期受压。 5、 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 6、 当久坐时，指导病人每30分钟至1小时变化一下身体重心，坐
软椅上。 7、 避免局部皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣
病史汇报
患者周欣怡、女、9岁、父母健康、家庭和睦，家中还有4岁妹妹 1人，汉族、全费自理。因反复气憋下肢浮肿6年余再发加重3月于 2013年6月10日10:20由家人陪同扶行入院遵医嘱给予二级护理、告 病重于6月19日18:30因病情发生变化告病危。 入院诊断： 中医诊断： 胸痹、心悸 症型：气滞血瘀 西医诊断： 扩张性心肌病 心功能4级 低钠血症 补充诊断： 右足跟水泡感染、低蛋白血症 肾功能不全、肝功能不全