降糖药物的分类及选择

各类降糖药的优缺点口服降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。

各类降糖药有具有各自特点。

1.双胍类该类药主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出、改善外周组织胰岛素抵抗、促进组织对葡萄糖的摄取和促进葡萄糖的无氧酵解、抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。

双胍类可餐前即刻服用，若有胃肠道不适可在餐中或餐后服用。

二甲双胍作为与生活方式干预同时开始的一线治用药，是2型肥胖糖尿病患者的首选用药。

较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，对正常血糖没有影响，是一种安全可靠的口服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。

该药主要经肾脏代谢，可于餐时或餐后服用。

常见不良反应有腹泻、恶心、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等；其他少见不良反应为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等；可减少维生素B12吸收，但极少引起贫血。

2.胰岛素促泌剂主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素从而发挥降糖作用，包括磺脲类和格列奈类。

磺脲类主要用于胰岛β细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病非肥胖患者。

磺酰脲类降糖药餐前30min服用疗效更好，为减轻胃肠道反应可进餐时服用。

短效磺酰脲类降糖药早餐最好于早餐前30min服用，后2次餐前或餐时服用均可。

格列奈类药物可模仿胰岛素的生理分泌，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，餐时用药能迅速控制餐后高血糖。

胰岛素促泌剂的常见不良反应是低血糖和体重增加，但格列奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。

格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

3.噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类主要提高机体胰岛素敏感性，增加骨骼肌摄取葡萄糖、减少脂肪组织分解来改善血糖，适用于肥胖或伴有“三高”并发心血管疾患的糖尿病患者。

服用方式为餐前半小时口服。

其特点为降低血糖的同时也降低血浆胰岛素、三酰甘油水平，适用于伴发高胰岛素血症或胰岛素抵抗的2型糖尿病患者, 其单独使用低血糖发生率低。

该类药物可增加骨折的发生率，尤其是绝经后的妇女，应同时予以补充钙剂。

因有水肿、贫血、肝毒性等不良反应，故伴发心力衰竭、冠心病、水钠潴留、肝损害者禁用该类药物。

4.α葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者。

常见不良反应为胃肠功能紊乱如胃肠胀气、肠鸣音亢进, 偶有腹泻、腹痛以及个别者出现瘙痒、红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应, 严重者出现多形性红斑。

其他不良反应还有食欲减退、恶心、呕吐、便秘、低血糖、头晕等。

适用于经饮食控制及锻炼后仍血糖控制不佳的2型糖尿病患者, 特别是糖耐量减低者；单独使用可用于治疗非胰岛素依赖型糖尿病；1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者。

5.GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽）GLP-1受体激动剂通过激动GLP -l受体而发挥降糖作用。

GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

GLP-1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用无明显导致低血糖的风险。

GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应(如恶心，呕吐等)多为轻到中度，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长而逐渐减轻。

6.DPP-4抑制剂DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂是一种新型口服降糖药物。

其刺激β细胞分泌胰岛素的同时抑制胰高糖素的分泌，而且这种作用机制是具有葡萄糖浓度依赖性的，因而可以有效降低糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最大限度地防止低血糖的发生。

另外，它还可以抑制食欲中枢，延迟胃排空，可以在很好控制血糖的同时不增加体重。

单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。

在有肾功能不全的患者中使用，应按照药物说明书要求减少药物剂量。

7.SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。

SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。

SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。

在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。

SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。

可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢。

口服降糖药的临床选择新版2型糖尿病防治指南提到，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。

2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。

若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT2 抑制剂、胰岛素或GLP-1 受体激动剂。

三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。

如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

胰岛素分类及临床选择1. 超短效胰岛素（类似物）该类药物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素，其优点和常规胰岛素（RI）相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，皮下注射10-20分钟起效，持续时间3-5小时，最大作用时间为注射后1-3小时，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。

其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药可以达到与餐前30分钟注射常规胰岛素相同的降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。

适用于（1）经常发生低血糖的1型糖尿病者；（2）生活不规律、外出活动较多的用胰岛素治疗的糖尿病患者。

常用制剂与规格：门冬胰岛素注射液（诺和锐）3ml:300IU赖脯胰岛素注射液（优泌乐）3ml:300IU2.短效胰岛素该类药物皮下注射0.5-1h后开始生效，2.5-4h作用达高峰，持续时间为5-7h，半衰期为2h。

目前主要有动物来源和重组人胰岛素来源两种，外观为无色透明溶液，该胰岛素未经添加剂处理或结构修饰、不能延长胰岛素的作用时间，属于短效胰岛素，可在病情紧急情况下静脉输注。

用于治疗糖尿病，还可静脉注射用于包括应激性高血糖症在内的急性状态的处理。

常用制剂与规格：胰岛素注射液 10ml:400单位生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）3ml:300IU/10ml:400IU重组人胰岛素注射液（优泌林R）3ml:300IU/10ml:400IU3.中效胰岛素该类药物皮下注射后1-4小时起效，4-12h血药浓度达峰值，作用维持18-24h，均比动物中效胰岛素（如中性低精蛋白锌胰岛素）略有提前。

最常见的制剂是低精蛋白锌胰岛素（NPH）；其它种类还有慢胰岛素（胰岛素锌混悬液），但目前在国内极少使用。

适用于糖尿病控制血糖，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。

常用制剂与规格：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）10ml:400IU/3ml:300IU精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N）3ml:300IU/10ml:400IU4.长效胰岛素该类药物一般每日注射一次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。

皮下注射后3-4h 起效，12-20h达峰，作用维持24-36h。

包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素，后者目前在国内极少使用。

主要提供基础水平胰岛素，适用于糖尿病控制血糖，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。

常用制剂与规格：精蛋白锌胰岛素注射液10ml:400IU5.超长效胰岛素（类似物）皮下注射后，与中性低精蛋白锌胰岛素相比，其吸收更缓慢而持久，且无明显峰值。

按一日1次注射给药，在第1次注射后，2-4日达稳态血药浓度。

无峰值血药浓度，具有长效、平稳的特点，属一日用药一次的长效制剂。

皮下注射起效时间为1.5h，较中效胰岛素慢，有效作用时间达22h左右，同时几乎没有峰值出现，作用平稳。

包括甘精胰岛素和地特胰岛素。

适用于1型、2型糖尿病，不宜用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症。

6.预混胰岛素也称作“双（时）相胰岛素”，是指含有两种胰岛素的混合物，组合方式可以是短效或超短效胰岛素与中效或长效胰岛素混合。

例如30R，0.5h内起效，2-8h达峰值，作用最长持续24h；50R，0.5h内起效，2-12h达峰，作用最长持续16-24h。

其优点是使用方便，注射次数相对少，并可以减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对复杂的操作。

缺点是由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到。

适用于1型、2型糖尿病，不宜用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症。

常用制剂与规格：门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）3ml:300IU精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）（优泌乐25）3ml:300IU 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30）3ml:300IU精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R）3ml:300IU。