心衰住院病历及首程模版

主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日

现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，

效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月

23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，

不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二

便自调。

既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。

个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，

平素性情温和。

婚姻史:适龄结婚。

月经生育史:01.01.198********

4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。

家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。

体格检查

T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg

发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿

大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下

未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无

肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反

射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

ECG:1.窦性心动过速.

2.下壁心肌缺血

入院诊断:

1.慢性心力衰竭

2.原发性高血压病Ⅲ期.

3.慢支感染

住院医师:

主任医师:

2011-01-23 12:35 首次病程记录

XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日

三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果

不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日

11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得

平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自

调。

T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,

胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未

触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿

胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射

灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出

辅佐检查

胸部CR提示:慢性肺气肿.

ECG:1.窦性心动过速.

诊断依据:

1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘

2.BP160/110mmHg.

3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.

4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.

西医诊断: 1.慢性心力衰竭

2.原发性高血压病III期，

3.慢支感染

诊疗方案:

1.内科Ⅱ级护理

2.完善各项入院检查.

3.避风寒,畅情志,低脂饮食.

4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.

5.根据病情及时对症处理.

住院医师: