心力衰竭---王勇模板

NT-proBNP与急性心力困难
有急性呼吸困难症状的病人
病历，体格检查，CXR，ECG， NT-proBNP水平测定
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NT-proBNP ＜300ng/ml NT-proBNP 灰区 NT-proBNP ＞年龄截点 NT-proBNP ＞10,000ng/ml
心衰不可能
进一步评估非心源 性的呼吸困难
2．心衰的常规检查: 3. 生化检查 4. 心衰标记物检查 5. 冠脉造影等检查
一、临床状况评估
(二)判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程Βιβλιοθήκη Baidu与心室功能 相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰，150450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
根据左室射血分数分类---China，2014
① 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰
a 典型心衰症状 b 典型心衰体征 c 左室射血分数（LVEF）＜40% ② 射血分数保存心衰（HF-PEF）或舒张性心衰 a 典型症状 b 典型体征 c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大 d 左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未 统一，41%-49%被称为临界HF-PEF e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声 心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限 制性心肌病等
检查
心电图：异位心律；快速型心房颤动；T波异常； 肺部CT：1.支气管炎；2.双肺下叶后基底段斑片索条影：考虑 炎症；3.右（R）侧胸腔积液；4.心包膜增厚并钙化； 心脏彩超：左房增大，EF: 55%； B型纳尿肽(脑钠肽)2332.4 pg/ml 胸水常规：颜色（胸腹水常规）黄色 ,透明度（胸腹水常规） 微混 ,凝块（胸腹水常规）无 ,李凡他试验（胸腹水常规） 阳性（+） ,细胞总数（胸腹水常规）0.77 10^9/L ,白细胞计 数（胸腹水常规）0.050 10^9/L ,中性粒细胞比（胸腹水常规） 0.00 % ,淋巴细胞比（胸腹水常规）0.00 % , 乳酸脱氢酶112 U/L ,胸水生化：胸腹水总蛋白28.4 g/L ,胸腹水 糖10.90 mmol/L
2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。
心衰有可能
必要的临床相关性， 要进行合理的分类 和治疗，可能会早 夭。
心衰很可能
进行合理的分类和 治疗
有心衰且可能很严 重
住院，严密监控
图示：急性呼吸困难病人诊断流程
一、临床状况评估
(一）判断心脏病的性质及程度
1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病， 均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征 ，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性 呼吸困难以及端坐呼吸。
CHF住院的6949例患者进行病 因分析，依次为CAD、高血压、 心脏瓣膜病和糖尿病。 衰住院病例回顾性调查，主要 死亡原因为左心功能衰竭59%， 心律失常13%，猝死13%。
《中国心血管病报告2012》
我国42家不同医院10714例心
射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血 分数降低的心衰三种心衰类型的定义---EUROPE，2016
临床表现
NT-proBNP与急性心力困难
NT-proBNP可用于急性呼吸困难的鉴别诊断
急性呼吸困难：
肺源性：支气管哮喘、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病 （COPD）、其他原因所致的非心源性肺水肿、非心源性休克 心源性：急性心力衰竭、各种严重心脏病心力衰竭所引起的心源性肺水肿 会导致急性Ⅰ型呼吸衰竭 NT-proBNP＜400pg/ml，心衰可能性很小，其阴性预测值为90% NT-proBNP＞1500pg/ml，心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 急诊就医的明显气急患者，如果NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除 外急性心衰的可能性。 — —《急性心力衰竭诊断和治疗指南》
一、临床状况评估
（三）判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包 括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺 部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔 积液和腹水。
颈静脉充盈
下肢水肿
二、心衰的疗效评估
（一）治疗效果评估 1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化
体格检查
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg 急性面容，痛苦表情，体型肥胖 双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音，未闻及湿性啰音，未闻及 胸膜摩擦音，无呼气延长，语音传导对称 心界不大，心率140次/分，心音低钝，心律强弱不等，快慢不 一，未闻及病理性杂音 双下肢无浮肿。
诊断
支气管哮喘-急性发作期 心律失常-心房颤动
目录
心力衰竭识别 临床评估 慢性HF-REF治疗 合并临床情况的处理
我国心力衰竭现患不容乐观
• 中国35-74岁的人群中，现有
400万患者
• 慢性心衰发病率为0.9%
• CHF患者住院30d死亡率5.4%
北京301医院对1993-2007年因
心力衰竭指南与临床
中国医科大学附属塔城地区人民医院 心血管内科 王勇
病例
男，51岁，主诉：反复咳嗽、咳痰2年，加重伴气喘8天 2年来因受凉等原因反复出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡 沫痰及黄色粘痰不等，与受凉及季节变化有关； 无心前区不适,放射痛,无浮肿及咯粉红色泡沫 样痰，多次在我院住院治疗诊断“支气管哮喘-急性发 作期”好转出院 此次患者8天前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰为黄 白痰不等，不易咳出，活动后气喘、气憋明显，休息后 症状可缓解，近几日症状逐渐加重，未做任何治疗，门 诊以“支气管哮喘-急性发作期”收住我科。 既往30年长期吸烟史及饮酒史，每周饮酒2次，平均每 日约150毫升。15年前心肌炎病史。此后反复胸闷气短。