霍乱弧菌

（二）临床意义
霍 乱 （cholera）
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概述
• 概念：由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)污染水与食物引起的烈性 传染病。
• 临床特征：起病急骤，剧烈泻吐大量 米泔水样肠内容物、脱水、肌肉痉挛 、尿闭
• 发病猛，传播快 七次世界性大流行
• 甲类传染病：强制管理 • 国际检疫传染病
• 1992年在孟加拉发现的新血清型 • 有与O1群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻
霍乱弧菌的抵抗力
对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感，但耐碱性环境 干燥2小时或加热55℃10分钟，弧菌死亡
煮沸，立即死亡
在正常胃酸中，存活4分钟 埃尔托生物型在自然界生存能力较古典生物型强，其 在河水，井水及海洋水中可存活1-3周。对链霉素、氯 霉素、四环素较敏感，埃尔托生物型对一定浓度的多 粘菌素B及庆大霉素有耐受性。
人群易感性
• 普遍易感 • 隐性感染者多，显性感染者少 • 病后获得免疫力，但持续时间短，可再 次感染（再感染率0.22%）
流行特征
• 热带地区：全年发病
• 我国：夏秋季流行，高峰期7～9月
• 地理特点:分布在沿江沿海
发病机制
发病与否取决于：
• 机体胃酸分泌程度 • 霍乱弧菌的数量和致病力
发病机制
发 病 机 制
霍乱弧菌的三型毒素
• Ⅰ型毒素——内毒素，制作菌苗引起疫 苗免疫的主要成分 • Ⅱ型毒素——外毒素(即霍乱肠毒素)
• 是霍乱弧菌繁殖时产生的代谢产物 • 是形成霍乱腹泻症状的关键物质
• Ⅲ型毒素在发病作用上意义不大
霍乱弧菌的抵抗力
自然环境中存活时间较长
• 河水、井水中，埃尔托生物型存活1～3周
静脉补液
• 补液原则
• 早期、迅速、足量
• 先盐后糖，先快后慢 • 纠酸补钙，见尿补钾
老人、婴幼儿、心肺功能 不全补液不可过快！
常用静脉补液与霍乱粪便中电解质含量 （mmol/l)对照表
液体或 粪便
5：4：1液 2：1液
Na+
134 154
K+
13 -
CL99 103
HCO348 51
林格液
儿童霍乱粪便 成人霍乱粪便
• 速度：
最初2小时内快速输入2000～ 4000ml或1ml/kg/min（中度 以上失水）
口服补液
• 原理：
肠道对葡萄糖的吸收不受损 ↓ 带动水的吸收 ↓ 带动电解质吸收 • 尤其适用于：
年老体弱、心肺功能不良以及需要及时补钾的病人
口服补液
• 口服补液盐（ORS）配方：
• 葡萄糖20g • 氯化钠3.5g • 碳酸氢钠2.5g • 氯化钾1.5g • 溶于1000ml可饮用水内
5、低血钾
• 肌张力减低，腱反射消失 • 鼓肠，肠鸣减弱 • 心律失常、心动过速
三、恢复及反应期
——少数病人有反应性低热（持续1-3天， 体温38-39℃） 循环改善致残余毒素吸收
O139型霍乱的临床特征
• 症状较重
• 腹痛比较常见
• 可并发菌血症等肠道外感染
霍乱的临床分型
表现 大便次数 脱水(体重%) 神志 皮肤 口唇 前囟、眼窝 肌肉痉挛 脉搏 轻型 10次以下 5%以下 清 稍干 稍干 稍陷 无 正常 中型 10~20次 5%～10% 不安或呆滞 干燥，弹性差 干燥，发绀 明显下凹 有 稍细，快 重型 20次以上 10%以上 烦躁，昏迷 干皱弹性消失 极干，青紫 深凹目不可闭 多 细速或摸不到
1、进一步检查：粪便培养或血清凝集试验 2、治疗：
• 静脉补液：根据失水程度该患者24小时内计划补液 4000-8000ml. • 在最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体，先补生 理盐水，血压、脉搏恢复正常后，逐步减慢速度，改 为541液静脉滴注，以后改为口服。 • 多西环素200mg每日2次，连服3日。 • 患者症状消失后，隔日粪便培养，连续3次阴性，痊 愈出院。
• 当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长 • 当外环境合适，甚至可存活1年以上
不典型O1群霍乱弧菌
• 可与O1群的多价血清发生凝集反应 • 不产生肠毒素，无致病性
流 行 病 学
霍乱流行史
• 第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型 • 第七次大流行（1961～至今）：埃尔托生物型 • 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍 乱流行，并波及周围国家
第十章弧菌科和气单胞菌科的常 规检验
• 弧菌科包括弧菌属和发光杆菌属， 是一大群菌体短小、弯曲呈弧形、 具有单鞭毛、运动活跃、氧化酶试 验阳性的革兰阴性菌。该类细菌分 布于自然界，以水中多，人体肠道 中偶有此类细菌存在。
第一节 弧菌属
弧菌属是一群氧化酶阴性，发酵葡萄糖 ，对胡军抑制剂O/129敏感的细菌，钠离 子能刺激其生长，有些菌株嗜盐，生长 繁殖必须有盐参与。目前发现本属细菌 共有36个种，其中12种已被证明能引起 人类感染或可从临床标本中分离得到， 包括引起肠道感染的O1群霍乱弧菌以及 非O1群霍乱弧菌、拟态弧菌、河流弧菌 、副溶血性弧菌等；还包括一些引起肠 外感染的弧菌。
腹泻的特点：
• 量多次频
• 无粪臭
——黄色清水样便 ——米泔水样便 ——血水样便
• 少有腹痛（无痛性 、无里急后重）
一、泻吐期
呕吐的特点：
• 不伴恶心，次数不多
• 喷射性呕吐 • 呕吐物初为胃内容物 ，后为米泔水样
二、脱水虚脱期
1、脱水
——皮肤弹性差 ——眼窝凹陷 ——声音嘶哑 ——尿量减少
二、脱水虚脱期
对症治疗
• 纠正酸中毒
• 纠正低血钾 • 纠正休克
• 治疗肺水肿
案例
患者，男性，36岁，因腹泻水样便伴呕吐数小时就诊 。 患者发病前3天曾去过农村，接触过腹泻患者。7月18 日突然腹泻，数小时达十余次、量大，无明显发热、腹 痛，无里急后重。 查体：T36.4,BP78/50mmHg,神志清楚，有明显脱水征 ，脉细速，皮肤弹性差，唇舌明显干燥，眼眶稍下陷， 尿量明显减少。 实验室检查：血常规WBC15.6*10E9/L，N0.82，大便外 观水样，镜检阴性，粪便悬滴检查可见运动力很强的细 菌，涂片可见革兰氏阴性弧菌。 问题： 1、本病的诊断是什么？临床上属于几度脱水？ 2、为明确诊断，该患者还要进行哪些检查？ 3、该患者如何治疗？
WHO关于霍乱弧菌的分类
• O1群霍乱弧菌 （古典+/埃尔托-生物型）
国际检疫的传染病原，以检出O1群弧菌为准
• 非O1群霍乱弧菌：不凝集弧菌 • 不典型O1群霍乱弧菌：不产肠毒素，不致病
O1群霍乱弧菌
• 根据表现型的不同，分为两个生物型：
• 古典生物型（classical biotype） • 埃尔托生物型（El Tor biotype）
血压
尿量 血浆比重
正常
稍减少 1.025～1.030
12～9.3 kPa
少尿 1.030～1.040
<9.3 kPa
无尿 >1.040
“干性霍乱”（cholera siccus ）
起病急骤，尚未出现腹泻和呕 吐症状，迅速出现循环衰竭，中 毒性休克，死亡率很高。
微生物学常规检验检查
粪便检查
• 大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。 • 细菌学检查： 涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列 （诊断参考—不能确诊）
• 轻中度脱水病人：最初6小时，ORS液： 成人750ml/h，儿童（<20kg，250ml/h
），以后用量为腹泻量的1.5倍
抗菌治疗
• 抗菌药物：
• 喹诺酮类
• 多西环素
• 复方磺胺甲基异噁唑
（O139不敏感）
(目的——减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期)
辅助治疗
• 抑制肠粘膜分泌药：
• 氯丙嗪 • 黄连素 • 消炎痛 • 肾上腺皮质激素
案例诊断
病例特点： 1、发病前3天去过农村，接触过腹泻患者 2、突然出现大量腹泻水样便伴呕吐，无明显腹痛 、发热、无里急后重 3、血压78/50mmHg,有明显脱水征，脉细速，皮肤 弹性差，唇舌明显干燥，眼眶稍下陷，尿量明 显减少 4、粪便悬滴可见运动力很强的细菌，涂片可见革 兰氏阴性弧菌
案例处理
培养与生化反应
兼性厌氧，最适生长温度37℃，耐碱不耐酸， 在PH7.4-9.6的范围内都能生长，特别是在PH 值为8.8-9.0的碱性蛋白胨或碱性琼脂平板上 生长良好。营养要求不高，在普通营养琼脂上 生长良好，初次分离时常用碱性蛋白胨水（选 择培养基，抑制其他细菌的生长繁殖，促进霍 乱弧菌的生长）增菌，，霍乱弧菌在液体培养 基中经6-9小时培养后形成菌膜。在碱性琼脂 平板上，经18-24小时培养后形成较大、圆形 、扁平、无色透明或半透明似水滴样的菌落。
• 根据O抗原的不同，进一步分为：
• 小川型（ogawa）含A与B抗原 • 稻叶型（inaba）含A、C抗原 • 彦岛型（hikojema）含A、B与C三种抗原
非O1群霍乱弧菌
• 不与O1群的多价血清发生凝集反应 • 包括O2、O3、、、O138等200以上个血清型， 一般无致病性 • 其中的O139血清型具有特殊性：
一 霍乱弧菌
• （一）分类与特征
古典生物型：自1817年以来 发生的七次霍乱大流行中， 前六次均由该型引起。
• 霍乱弧菌分
埃尔托生物型：1961年开始 的第七次大流行由埃尔托生 物型引起。
霍乱弧菌形态与染色
• 革兰染色阴性 • 菌体末端有鞭毛 • 碱性环境中增殖快 （培养基：PH8.4-8.6% 碱性蛋白胨水） •其中O139血清型 有荚膜 •悬滴镜检呈穿梭状 运动 •米泔水样粪便涂片 呈鱼群排列
131
128 135
5
25 15
111
90 100
29
48 48
静脉补液
• 输液量 ：根据失水程度。头24小时用量：
成人 (ml) 轻型 中型 重型 3000～4000 4000～8000 8000～12000 儿童 (ml/kg) 120～150 150～200 200～250 含钠液量 (ml/kg ) 60～80 80～100 100～120
粪便细菌学检查
• 动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动（初 筛—不能确诊） • 制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集 反应 （初筛—不能确诊）
• 增菌培养：确定致病菌型别（确诊依据）
血清学检查
• 抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高 ，有诊断意义
主要用于：
• 流行病学的追溯诊断 • 粪便培养阴性可疑病人的诊断
• 分子生物学：PCR检测霍乱弧菌肠毒素基 因序列（快速诊断）
并发症
• 急性肾功能衰竭：肾前性少尿
肾性少尿
• 急性肺水肿
• 急性心力衰竭 • 低钾综合症
治
疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗原则
• 严格隔离 • 及时、足够补液 • 辅以抗菌和对症治疗
严格隔离
• 按甲类肠道传染病隔离
• 迅速上报疫情 • 症状消失后，隔日粪便培养，连续 三次培养阴性，可解除隔离
传染源
• 病人：
• 排菌时间：5日，最长2周 • 中、重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107～ 109弧菌，是重要的传染源。
• 带菌者：包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者
轻型患者、隐性感染者（可多达59%-75%)和恢复期带 菌者作为传染源的意义更大。
传播途径
• 被霍乱弧菌 污染的水源 或食物 • 日常的生活 接触
预
防
控制传染源
• 建立、健全肠道门诊:逢 泻必采 • 发现病人立即隔离治疗；
• 对疑似病人行隔离检疫；
• 接触者应检疫5天，留粪培 养并服药预防，如多西环 素300mg顿服或诺氟沙星 200mg，tid，po×2d预防 感染发生。
“霍乱面容 ” 眼窝深陷，两颊深凹
烦躁，声嘶，口渴
二、脱水虚脱期
舟状腹
皮肤干皱、湿冷无弹性
“洗衣工手”
二、脱水虚脱期
2、循环衰竭
——血压下降 ——意识障碍
二、脱水虚脱期
3、代谢性酸中毒（碳酸氢根丧失）
• 呼吸深长，可有意识障碍。
4、肌肉痛性痉挛（钠盐丢失）
• 腹直肌及腓肠肌多见 • 痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。
霍乱弧菌突破胃酸屏障 ，进入小肠 穿过肠粘膜的粘液层
在小肠的碱性环境下大量繁殖， 并产生霍乱肠毒素
霍乱肠毒素
霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen ）在发病机制中起关键作用。
病理解剖
特点：严重脱水引起的改变 • 皮肤干，实质性脏器缩小 • 胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠 内充满米泔水样液体 • 肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾 小管上皮有浊肿、变性及坏死
临 床 表 现
临床表现
• 潜伏期：1-3d（数小时-7d）
• 突然起病
• 临床表现与感染菌型相关 ——古典生物型与O139型症状较重 ——埃尔托生物型所致者常为隐性感染者
典型霍乱的分期
一．泻吐期 二．脱水虚脱期
三．恢复期（反应期）
一、泻吐期
• 持续数小时或1~2日
• 先泻后吐
• 一般无发热
一、泻吐期