临终关怀服务知情同意书

无锡国济康复医院

临终关怀知情同意书

临终关怀老人信息

姓名：性别：年龄：身份证号码：

：（老人姓名）于年月日自愿入住我院接受临终关怀服务。

目前主要诊断为：

老人所患疾病已在院外经过医疗机构诊断明确，目前无任何治愈好转的可能，病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及老人生命的并发症：

1、肝性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、猝死；

8、其他：

如出现以上情况我院建议外送救治，但老人及家属要求在我院进行临终关怀服务。

上述情况一旦发生会严重威胁老人的生命，根据我国法律规定及临终关怀服务规范，医护人员在提前征得家属或本人同意的情况下，依据救治工作的需要对老人的抢救措施做出以下决定（要求写明同意或不同意，老人或家属均在意见处签名；不宜向老人说明时，向近亲家属说明，并签名确认。）：

1、药物（强心剂、升压药、呼吸兴奋剂等）无创抢救措施。

意见：签名：

2、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏术等有创抢救措施。

意见：签名：

3、放弃抢救。

意见：签名：

老人/家属/受托人知情选择：

老人姓名，目前病情危重，可能出现的风险和后果的严重性医院医护人员已经向老人/家属/受托人详尽告知，了解后选择在临终或无生命征象时，除了基本护理和舒缓治疗外，不同意将其送院外医疗机构就医，不同意接受任何维持生命治疗，包括但不限于药物抢救、有创抢救措施，选择放弃送医院治疗及院内实施抢救。

由此所产生的一切后果自行负责，请求医院尊重其个人和家属意愿。

老人/家属/受托人签印：

家属/受托人（需两名及以上以上人员签印）：

1、家属/受托人签印：与老人关系：

身份证号码：联系电话：

2、家属/受托人签印：与老人关系：

身份证号码：联系电话：

3、家属/受托人签印：与老人关系：

身份证号码：联系电话：

签名日期：年月日

医生陈述：

我已经告知临终关怀老人将要进行的临终关怀治疗、抢救以及善后方式、此次住院医疗护理临终关怀及临终关怀后可能发生的生命终止等风险、可能存在的其他治疗、抢救、转院等措施、方法并且解答了患者关于此次临终关怀住院的相关问题。

谈话医护人员签名：

签名日期：年月日