妊娠合并慢性高血压

2012ACOG产科临床实践指南：妊娠合并慢性高血压


定义

妊娠前或妊娠20周前就出现高血压称为妊娠合并慢性高血压。高血压的定义是收缩压大于或等于140mmHg，或者舒张压大于或等于90mmHg，或者收缩压及舒张压均升高。妊娠期高血压最常被分类为轻度（收缩压140-159mmHg或舒张压90-109mmHg）或重度（收缩压大于或等于160mmHg，或者舒张压大于或等于110mmHg）。要确诊高血压，应该满足以下标准，即至少间隔4-6小时,至少2次以上测量血压均高于正常值。

在妊娠前出现高血压，并予以降压治疗者，慢性高血压的诊断相对简单；然而，对于妊娠前和妊娠早期均未进行检查，在妊娠晚期发现高血压的患者，妊娠合并慢性高血压与妊娠期高血压，或与先兆子痫很难鉴别了。为了明确高血压的诊断，最佳的测量血压时间是在妊娠12周前，因为在此期正常血压下降，并且在妊娠16-18周下降到最低点，但有可能掩盖以前未确诊的慢性高血压。因此，高血压可能仅在妊娠后期血压升高才明显。这种情况下，若高血压持续存在直至产后12周，应重新定义为妊娠合并慢性高血压。

测量血压时每人都应该使用适当大小的袖带，以确保准确读数。测量血压时最好在患者休息10分钟或更长时间后进行，袖带应与心脏齐平。

慢性高血压通常可以与先兆子痫相鉴别，因为后者通常出现于妊娠20周后，妊娠前血压正常，最常见蛋白尿。更严重的是出现其他器官受累，溶血，肝酶升高，血小板计数降低（HELLP综合症），以及如头痛、胃痛、上腹部痛症状。当高血压在妊娠晚期进行性恶化时，患者可能出现子痫前期的症状，因此诊断妊娠期高血压是恰当的。然而，高达30%或更多的孕妇患有妊娠期合并慢性高血压或者患有妊娠期高血压，也能发展至先兆子痫。在这种情况下，诊断为慢性高血压合并先兆子痫是件不容易的事。妊娠合并慢性高血压的患者若出现急性蛋白尿或者基线蛋白尿和基础血压突然增高时，应及时评估有无合并先兆子痫。现已有一团队开始研究使用无创心动扫描仪来更好地区分合并先兆子痫的恶性妊娠合并慢性高血压。

慢性高血压对妊娠的影响

尽管许多慢性高血压的妇女妊娠时高血压仍然很轻微，大部分妊娠患者仅有轻微的并发症，但是慢性高血压会导致一些不良妊娠的后果，包括早产，胎儿生长受限，胎儿死亡，胎盘早剥，以及剖宫产分娩。

这些不良妊娠后果的发生率与慢性高血压持续的时间，与高血压的严重程度，与合不合并先兆子痫密切相关。慢性高血压持续的时间长短可能影响患者终末器官

的损害，包括心脏、肾脏受损情况，其严重程度可在产前评估。一项包括近30000位妊娠合并慢性高血压妇女集中研究慢性高血压对孕产妇和胎儿影响，显示孕产妇死亡率几乎比血压正常孕妇死亡率高5倍；同样，脑血管意外的风险，肺水肿及肾功能衰竭的发生率均高于血压正常的孕妇。一些队列研究和系统评价表明妊娠合并慢性高血压患者胎盘早剥的发生率比血压正常孕妇高2-3倍。一项研究表明，1.1%的慢性高血压妇女发生胎盘早剥，但是仅仅考虑严重高血压的妇女（血压大于或等于160/110mmHg）时，其中有50%的患者合并有先兆子痫，8.4%患者发生胎盘早剥；另外，相对于血压正常的孕妇，无并发症的慢性高血压孕妇行剖宫产术的风险提高3倍，产后出血的风险提高2倍。

一些研究表明妊娠合并慢性高血压患者分娩小于胎龄儿的风险增加2-5倍。一项研究报道16%不合并蛋白尿的慢性高血压孕妇分娩小于胎龄儿；高达50%合并先兆子痫的患者分娩小于胎龄儿；报告也指出早产风险，低出生体重儿和极低出生体重儿的风险也增加。围产儿死亡率是一般人群的2-4倍。最近的流行病学数据证实死胎、新生儿死亡、并发先兆子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限及妊娠期糖尿病的风险增加了。相对于血压正常的孕妇，尽管妊娠合并慢性高血压患者整体后果要差，但是许多轻度高血压的孕妇不合并妊娠并发症；然而，不合并先兆子痫的严重高血压患者仍有很高的发病率。难以控制的严重高血压患者，其孕产妇和胎儿的并发症显著增加。

轻度高血压的患者患有先兆子痫的风险最多20%，但是患有恶性高血压的风险高达70%。据报道最高级别风险的妇女（如，恶性高血压，终末器官损伤，继发性高血压）发生先兆子痫高达75%；另外，还包括其他风险，小于胎龄儿（25-40%），早产高达67%，胎盘早剥（10-20%），及11.4%的围产儿死亡率。

妊娠对高血压的影响

妊娠妇女生理变化会影响慢性高血压。血流量的增加和胶体渗透压的降低可能促进心脏代偿。另外，血管系统阻力的正常生理性减少，会降低血压，如前所述，在妊娠16-18周血压降到最低，在妊娠晚期恢复到孕前水平。

临床注意事项和建议

对患有高血压的孕妇进行初步评估时，在评估所涉及终末器官是哪些临床和实验室检查是有用呢？

在理想的情况下，患有慢性高血压妇女应该在孕前进行评估，以确定可能涉及的终末器官，并考虑继发性高血压潜在的原因。妊娠前或妊娠早期的具体检查项目包括评估肾功能、心电图、超声心动图、眼科评价。选择适当的检查项目是根据

慢性高血压的严重程度。肾功能不全是终末器官受损最早的表现形式之一，蛋白尿是诊断先兆子痫的关键标准。所有患有慢性高血压的妇女推荐基础肾功能评估。实验室评估肾功能包括血清肌酐，血尿素氮，24小时尿蛋白排泄量或尿蛋白/肌酐比值和肌酐清除率。

长期患有高血压的妇女更可能患有缺血性心脏疾病，肾脏疾病及视网膜病，因此，在孕前或孕早期应增加额外的检查来评估心脏、眼睛。另外，患有显著左心室肥厚和继发性高血压功能异常的患者因为随着妊娠进展，心血容量的需求增加，更容易发生心脏失代偿和心脏衰竭。肾功能不全增加了不良妊娠结局的风险。一项研究报道患有慢性高血压孕妇在妊娠13-26周进行初步评估时发现显著蛋白尿（24小时尿蛋白300mg或更高），后者是早产、低体重儿和合并独立子痫前期的高风险指标。另外，患有严重肾功能不全的孕妇（血清肌酐大于1.4mg/dl）可能出现肾功能恶化，但是很难区分是否是妊娠本身潜在的影响作用。

何时需要评估继发性高血压，什么检查是有帮助的呢？

大多数患有慢性高血压的妇女都是原发性高血压，但是高达10%的患者是继发性高血压。许多妊娠合并慢性高血压的妇女在初级保健护理时都已经评估了继发性高血压的原因，如嗜铬细胞瘤，库欣病，肾动脉狭窄，原发性醛固酮增多症（康恩综合症）。患有严重高血压的年轻妇女在妊娠早期第一次诊断为高血压，特别是那些患有恶性高血压的患者，很可能是继发性高血压，因此，要进一步评估以找出可逆原因（如下）。

推荐评估继发性高血压的原因

嗜铬细胞瘤

-肾上腺素

--24小时尿评估肾上腺素

未结合儿茶酚胺类

--磁共振成像或肾上腺CT

原发性醛固酮增多症

--血清钾离子水平评估

—血浆肾素活性，24小时尿醛固酮

排泄评估

--库欣综合症

—睡眠呼吸暂停

—甲基安非他明或可卡因的使用

肾动脉狭窄

--肾脏超声检查

—多普勒超声或磁共振血管成像

嗜铬细胞瘤尽管很少见，但是一直伴发大量的不可预见的孕产妇死亡。阵发性高血压的妇女，伴发高血压危象，癫痫症，发作性焦虑，心悸，头痛症状应考虑患有嗜铬细胞瘤，并测量其血浆中肾上腺素，如果升高，要测量非共轭儿茶酚胺类物质及24小时尿中香草扁桃酸。如果生化试验结果提示嗜铬细胞瘤，进行MRI或CT检查有助于肾上腺肿瘤的诊断；因为90%嗜铬细胞瘤位于肾上腺。一旦确诊，可以手术或药物治疗，均能获

得良好的妊娠结局。

影像学也有助于诊断肾上腺腺瘤，其是康恩或库欣综合症的病因。库欣综合症也是妊娠罕见并发症，由于孕期类固醇的变化，因此很难诊断。大多数患者是在孕前根据满月脸和中央性肥胖诊断的。核磁共振血管造影也有助于诊断肾动脉狭窄，小于30岁的孕妇患有严重高血压（特别是没有高血压家族史），并且以前从未诊断过继发性高血压的，应考虑肾动脉狭窄。

什么样的实验室检查有利于诊断合并先兆子痫？

妊娠合并慢性高血压的患者若出现蛋白尿，尿蛋白显著增加，实验室检查指标异常，或者出现子痫前期症状（如头痛，右上腹部痛，血压进一步升高）时应确诊并发先兆子痫。尽管集中24小时尿来进行尿蛋白定量是最可取，但随机尿中的蛋白/肌酐比也是有意义的监测指标。然而，尽管尿蛋白/肌酐比从0.15-0.3用于识别哪些患者需要24小时尿蛋白定量以确定蛋白尿，但是尿蛋白/肌酐的最佳截断值没有达成共识。值得注意的是，收集24小时尿液来评估蛋白尿可能不准确，因为错误收集，已有研究报道像此类不准确超过50%。因此24小时尿蛋白定量应该包括测量肌酐以确保排泄是在10-15mg/kg这个范围内。

单生物标志物（可溶性络氨酸激酶-1和可溶性内皮因子），多普勒及这些检测指标的组合可以推荐作为鉴别慢性高血压和先兆子痫。这些在投入到临床广泛使用前还需要进一步研究。

如何鉴别孕晚期血压明显升高患者是妊娠合并慢性高血压还是先兆子痫？

当孕妇孕晚期出现血压升高时，往往难以区分是恶化的慢性高血压还是重度子痫前期。一个患者同时患有慢性高血压和肾脏疾病，可能不能够鉴别两者。然而，大多数年轻初产妇妊娠后期第一次出现高血压时将会患有先兆子痫。除了检查蛋白尿，像其它的检查如血红蛋白，红细胞压积，血小板计数，肝功能检查可能有帮助。后面的检查项目是有利于诊断HELLP综合症。少尿和高血红蛋白和高血细胞比容水平通常表明血液浓缩，提示可能出现先兆子痫。先兆子痫妇女的血清尿酸水平通常是升高（高于或等于5.5mg/dl），但是妊娠合并慢性高血压的妇女则不会出现；因此这种检查可能有特异性。先兆子痫妇女的血清肌酐水平也可升高。较少见的是，妊娠晚期出现高血压的孕妇可能患有系统性红斑狼疮或原发性肾脏疾病。尽管并不是所有的高血压孕妇都要筛查上述疾病，但是当不能确诊慢性高血压或者先兆子痫时应考虑系统性红斑狼疮或原发性肾脏疾病。

哪些妊娠合并慢性高血压的患者是治疗的对象？

降压治疗已表明

可减少孕产妇患有严重高血压危象的风险，但是没有表明可以提高整体围产儿的结局。一篇包括2409名患者的meta分析报道使用降压药物孕妇发展至严重高血压的风险降低50%，但没有减少患有先兆子痫、围产儿死亡，早产，和小于胎龄儿的风险。

美国的专家建议妊娠期血压高于150-160/100-110mmHg时应该降压治疗，并且孕期血压保持在150/100mmHg以下。加拿大和英国的临床指南建议通过降压治疗血压维持在140-159/90-109mmHg以下。孕妇有终末器官损伤的证据，如左心室肥厚或肾功能不全，应推荐降压治疗，将血压维持在正常水平，从而减少终末器官进一步损伤的风险。

患有轻度高血压的孕妇接受降压药物治疗的最佳治疗时机概念上是不明确的。降压治疗对患有轻度高血压的孕妇来说，为其提供了长期的好处，但是几乎没有报道关于孕期短期任何益处。有关药物对胎盘血流量和胎儿生长的数据是有限的。一篇包括298名孕妇服用降压药物的研究表明，相对于未治疗组，两组在在发生先兆子痫、胎盘剥离及围产儿死亡方面没有明显差异。另一篇探讨孕早期不连续服用降压药物和孕晚期发生先兆子痫或子痫的关系，没有发现两者存在因果关系。一篇包括623名妊娠合并慢性高血压患者的meta分析指出抗高血压药物治疗组，相对于未使用降压药物治疗组，降低恶性高血压发生；但是在改善围产期预后，两组没有明显差异。但是在后续的meta分析，增加了孕晚期高血压的患者，表明接受降压药物治疗组有增加小于胎龄儿及因治疗引起平均动脉压降低的风险。

妊娠合并慢性高血压的孕妇若患有轻度高血压禁止使用降压药物治疗，除非她们血压大于或等于150/100mmHg，或者合并其他并发症如心血管疾病或肾脏疾病；已经服用降压药物治疗的孕妇应停止或减少服用。患有严重慢性高血压的孕妇（收缩压大于等于160mmHg，或舒张压大于等于110mmHg），应该开始或继续使用降压治疗以减少孕产妇发生中风的风险。

什么药物是用于治疗妊娠合并慢性高血压？

几乎所有的抗血压药物都用于妊娠期高血压患者，但是关于这些药物的安全性和有效性的数据是不完整的并仅 局限于很少一部分药物。

拉贝洛尔，一种α和β受体阻滞剂，已被广泛地研究，并越来越广泛地用于妊娠期高血压，可能是因为其整体副作用较低。一篇系统评价通过比较妊娠期轻度至中度高血压患者口服β受体阻滞剂或安慰剂或不治疗，发现β受体阻滞剂可降低高血压发展至重度高血压，但是似乎增加了小于胎龄儿的风险。这可能是因为增加小于胎龄儿风险纳入实验的使

用阿替洛尔，一种纯β受体阻滞剂，被证明与小于胎龄儿相关，目前不推荐用于治疗妊娠合并慢性高血压。重要的是，比较β受体阻滞剂与甲基多巴，两者有相似的疗效且是安全的。因此，根据总体少副作用和良好的疗效来看，拉贝洛尔是一个很好的一线治疗妊娠合并慢性高血压的药物。

钙通道阻滞剂或拮抗剂，也是一直用于慢性高血压的孕妇，通常研究最多的是硝苯地平。一项包括900人的研究报道，比较使用钙通道阻滞剂或安慰剂或不治疗，发现使用钙通道阻滞剂组的患者发生先兆子痫轻微增加；和使用甲基多巴的患者相比，两者没有明显差异。现已有关于镁和钙通道阻滞剂有潜在的协同作用的理论上的观点，可导致严重的低血压或神经肌肉阻滞作用，导致呼吸障碍。然而，这种联合治疗的潜在副作用在大样本的回顾性研究还没见到报告。

甲基多巴用于妊娠期高血压已使用几十年，似乎是安全的。本药对子宫胎盘血流的影响是有限的，一项7.5年随访研究没有表明服用甲基多巴有任何副作用，进一步证明了此药是安全的。然而，其治疗剂量有强大使孕妇镇静作用限制了本药的使用。

利尿剂(主要是噻嗪类利尿剂)，一篇meta分析表明其对围产儿预后无副作用。患有高血压妇女妊娠前使用氢氯噻嗪有效地控制血压并且妊娠期间继续服用这种药物，现还没有报道服用此类药物造成有害作用。因此，孕前服用噻嗪类利尿剂治疗高血压的妇女妊娠期间不需要停药。低钾血症和碳水化合物不耐症可能是使用噻嗪类利尿剂的副作用。

哪些患有重度高血压的患者适合静脉用药治疗？

由于重度高血压合并或不合并先兆子痫都能导致脑血管意外，即使血压水平低于所估计的水平时也会带来灾难性后果，因此严重升高的血压（收缩压大于或等于160mmHg，或舒张压大于或等于110mmHg，或两者均升高）需要紧急治疗。静脉用肼苯哒嗪或拉贝洛尔是紧急治疗时最常用的，尽管钙离子通道阻断剂、酮色林、二氮嗪和其它降压药已被使用。一篇包括24个随机试验研究紧急治疗妊娠期严重高血压的系统评价，包括2949名妊娠妇女，使用不同的抗高血压药物治疗，使用不同的抗高血压药物的孕妇血压明显降低，然而，没有充足证据表明哪一种药物比另一种药物效果更好。

另一篇meta分析表明静脉用肼苯哒嗪没有硝苯地平更能有效地降压达到目标血压，但是肼苯哒嗪比拉贝洛尔更有效；然而肼苯哒嗪比拉贝洛尔带来更多孕产妇和围产儿的副作用，如孕产妇的心动过速和延迟性产妇低血压。因此，临床医生的经验和对药物潜在的

对孕产妇和胎儿不良影响的掌握决定了控制高血压急症的选择。
几乎没有证据表明非药物治疗能够有效地控制高血压。卧床休息是否有效，需要更多的研究证明，包括更大规模试验，长期卧床的栓塞风险（如血栓事件）也必须要解决。

哪些降压药物孕期禁用？

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂在整个孕期是禁止使用的。血管紧张素转换酶抑制剂具有致畸作用，包括严重颅骨发育不全，肺发育不良，肾功能发育不全，及宫内胎儿的不良后果，有胎儿宫内生长受限，胎儿死亡，新生儿肾功能衰竭，羊水过少，无尿和新生儿死亡。同样，血管紧张素受体阻滞剂可导致新生儿肾功能异常，畸形和死产。最近一份报告表明，ACE抑制剂在孕前3个月服用会导致严重的胎儿畸形，尤其是心虚挂畸形和中枢神经系统畸形，因此在孕早期应避免服用。如果可能的话，孕龄期妇女应避免服用上述这些药物治疗高血压，因为50%的怀孕都是计划外的。如果这些药物不可避免的服用了，那么应提供给服用药物的妇女有效的避孕措施，并强调长期可逆避孕是最有效。计划怀孕的妇女应在妊娠前选择其他可代替的降压药物。

孕期合并高血压进行胎儿监护是否有作用？

妊娠合并高血压的孕妇进行B超检查评估胎儿发育是必需的。然而，关于妊娠合并慢性高血压孕妇进行最佳胎儿监测方法，检查间隔时间及最佳时间还没有达成共识。因此，选择妊娠期最佳时间段开始产前检查依靠以下几个方面，包括新生儿存活率的预测，孕产妇疾病的严重性，胎儿死亡风险，潜在的医源性早产儿并发症。一篇系统评价表明妊娠合并慢性高血压孕妇期各种监测数据没有得出利弊性结论，因此建议纯粹是专家的观点。 然而，其它研究表明与妊娠期慢性高血压相关的大多数发病率都是继发于先兆子痫或胎儿宫内生长受限。因此，这些研究者的建议孕早期进行基础B超检查确定孕周，孕18-20周进行B超检查胎儿解剖发育情况。如果怀疑胎儿生长受限，应检测胎儿的状态；包括每周2次的无负荷试验或生物物理测试，使用多普勒进行脐血流监测。如果不存在生长受限，且排除先兆子痫，上述检测结果不能改善预后。妊娠合并慢性高血压的所有患者进行产前检查时都需要常规进行无负荷检查和羊水指数或生物物理检查，然而，关于这点还没有达成统一意见。

妊娠合并慢性高血压患者的分娩时间

无并发症的轻度高血压患者通常都是足月是自然分娩，大多数患者都有良好的孕产妇和新生儿的结局都好。剖宫产应有产科指征。孕期患

有高血压且既往有不良妊娠史（如死产）的孕妇应在促进胎儿肺成熟后早点分娩。孕期患有严重慢性高血压的患者通常早产。尽管没有随机对照试验评估最佳分娩的时机，最近达成一项共识妊娠期慢性高血压患者不服抗高血压药物，在妊娠38-39周分娩为宜；服用抗高血压药物的患者应该在妊娠37-39周分娩为宜；患有难以控制的严重高血压患者应该在妊娠36-37周分娩。同样，也没有临床随机试验说明妊娠合并慢性高血压患者并非先兆子痫分娩的最佳时机。类似于重症子痫前期的患者一样，谨慎的做法是并发先兆子痫的妊娠合并高血压患者在妊娠34周终止妊娠。妊娠合并慢性高血压患者并发先兆子痫，如果是早产，将面临着更复杂的形式，应该考虑咨询母胎医学的专科医生。

妊娠合并慢性高血压的孕妇是否考虑麻醉镇痛分娩？

关于妊娠合并慢性高血压妇女分娩时使用镇痛或麻醉的问题的数据是有限的。一个包括327名患有严重高血压的孕妇（158名孕妇患有慢性高血压）的研究，表明分娩时进行硬膜外麻醉组和不使用麻醉组的患者在孕产妇肺水肿、肾衰竭、剖宫产的发生频率上没有明显差异；两组间新生儿预后也没有明显差异。轻度高血压患者没有包括在上述研究中。研究者得出关于患有严重高血压的孕妇进行硬膜外麻醉是否安全的有关数据是有限的。 虽然没有患有轻度高血压的孕妇使用硬膜外麻醉分娩的数据，但这些孕妇接受硬膜外麻醉分娩可能是安全的。全身麻醉对于患有严重高血压或先兆子痫的孕妇可能带来一定的风险。插管与拔管可能造成患者血压急速升高，而紧急使用抗高血压药物，如拉贝洛尔，通常会很快降低血压的。

患有严重高血压或高血压伴随着心血管或肾脏疾病的孕妇在分娩时可能出现一些特殊的问题，应该有产科医生、母胎医学专科医生和重症监护医生共同处理。患有严重高血压的孕妇将需要抗高血压药物治疗急性高血压。 值得注意的是，非甾体类抗炎药会导致血压升高，因此，高血压患者应谨慎使用。

慢性高血压孕妇合并心血管疾病或肾脏疾病应特别注意出入量，因为入液量过多会导致肺水肿。现在还没有足够的数据证实妊娠合并高血压的孕妇使用侵入性血流动力监测仪的好处和潜在的危害。妊娠合并慢性高血压孕妇可疑液体超负荷的管理，应该由母胎医学专科医生或重症监护医生进行。

推荐建议和结论的摘要：

A级：血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞在整个孕期禁止使用。

B级：患有严重高血压的孕妇应该使用降压药物控制急剧升高的血

压；

基于整体低副反应和良好的疗效，拉贝洛尔是治疗妊娠期高血压的一线用药；

阿替洛尔，一种纯β受体拮抗剂，已证明可导致胎儿生长受限，目前不推荐用于治疗孕期高血压；

噻嗪类利尿剂在妊娠前已经使用，那么孕期不需要停止用药；

C级：在理想的情况下，患有慢性高血压妇女应该在孕前进行评估，以确定可能涉及的终末器官，并考虑继发性高血压潜在的原因。妊娠前或妊娠早期的具体检查项目包括评估肾功能、心电图、超声心动图、眼底检查；选择适当的检查项目是根据慢性高血压的严重程度。

应提供给服用ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的妇女有效的避孕措施，并强调长期可逆避孕是最有效。

妊娠合并高血压的孕妇进行B超检查评估胎儿发育是必需的，如果怀孕胎儿生长受限，那么要监测胎儿的状况。