妊娠合并高血压

妊娠合并高血压诊治

中日友好医院范书英

妊娠合并高血压。主要从以下几个方面开始讲解。首先妊娠合并高血压有哪些危害？妊娠合并高血压是妊娠过程中最常见的一种临床情况，它的患病率大概占到妊娠的5%到10%左右，其中70%是妊娠有关的高血压，其余的30%是在妊娠以前即存在的高血压。妊娠高血压是孕期和围产期死亡的重要原因，在与妊娠相关的死亡原因中占到了12.3%。同时，妊娠高血压也是新生儿死亡和发病率增高的一个重要原因。

在讲妊娠高血压之前，我们需要了解一下妊娠期心血管参数的一些生理性的变化。在妊娠期间，无论是收缩压、舒张压，还是平均动脉压都会在妊娠的早期出现下降，在妊娠的中期，也就是20到24周以后降到最低。之后，这个血压会逐步的上升到妊娠之前的水平。收缩压在整个妊娠过程当中可以下降4到6个毫米汞柱，舒张压在妊娠的早期可以下降到8到15个毫米汞柱，而平均动脉压下降约6到10个毫米汞柱。其他的包括心室率、每搏量、每分输出量都会在妊娠期间发生一些变化，其中心率和每搏量在妊娠的中期会达到最高，然后就趋于稳定。心输出量是在妊娠的第6个月达到高峰，之后持续到妊娠结束。

妊娠期间血压的生理性改变为什么我们要了解？首先是因为血压下降明显的时候，会掩盖患者之前存在的轻度的高血压。妊娠早期血压下降的原因有哪些？主要有两点：第一，与血容量增加，平均动脉压和全身血管阻力降低，心输出量增加有关；第二，与血管对血管紧张素2的反应性降低和内皮前列腺素和一氧化氮的产量增加有关。

妊娠合并高血压的定义、分度以及分类。

妊娠合并高血压的定义与普通的成人的高血压的诊断标准没有什么区别，收缩期血压大于等于140毫米汞柱或者舒张压大于等于90毫米汞柱的时候，即可诊断为妊娠合并高血压。

但是妊娠合并高血压的分度与成人的血压的分度是不相同的。孕期高血压教育组织制定的正常或可接受的血压的标准是收缩压小于等于140毫米汞柱，舒张压小于等于90毫克

汞柱。当收缩压在140到150毫米汞柱之间，舒张压在90到109毫米汞柱之间的时候，定义为轻度高血压。当收缩压大于等于160毫米汞柱，舒张压大于等于110毫米汞柱的时候，定义为重度高血压。

妊娠合并高血压的分类有大概几种。根据孕期高血压教育项目工作组的分类分为四类：一是慢性高血压；二是妊娠期高血压；三是在慢性高血压基础上的妊娠期的高血压；四是出生之前无法分类的高血压。那中国2010版制定的中国高血压防治指南明确的指出妊娠高血压可以分为三类：第一类是慢性的高血压；第二类是妊娠期高血压；第三类是先兆子痫。

什么样是慢性高血压？慢性高血压的定义是指孕20周之前发现的或者持续超过产后12周的高血压。它的患病率大概占到孕妇的3%左右，而且呈逐年增加的趋势。慢性高血压主要与肥胖、晚育等因素有关。

慢性高血压不仅会增加先兆子痫的发生率，同时还会增加新生儿低出生体重的发生率，增加新生儿心血管、食管、尿道先天畸形的发生率。

第二什么是妊娠期高血压。妊娠期高血压的定义是指妊娠20周以后诱发的高血压，不伴有明显的蛋白尿，在产后的42天血压可以恢复正常。它的发病率要占到所有孕妇的5%到6%左右，发生的原因并不是很清楚。妊娠高血压第一可以发展为先兆子痫或者发展为慢性的高血压，如果在孕期之间出现了蛋白尿，这个时候就应该诊断先兆子痫，如果血压持续升高，则应该诊断为慢性高血压。

第三介绍一下什么是先兆子痫和子痫。先兆子痫是指在孕20周以后新发的高血压，伴有明显的蛋白尿。所谓明显的蛋白尿是指每升里边蛋白有300个毫米或者在24小时尿蛋白定量大于等于500个毫克，或者尿常规里蛋白是大于等于2个加号。先兆子痫的发生率在妊娠高血压当中发生率大概是5%。当血压大于等于160/110毫米汞柱，同时伴有大量的蛋白尿，出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查的异常。包括血小板计数的下降，转氨酶的异常，这个时候就要诊断为重度先兆子痫，重度先兆子痫通常合并的胎盘功能的异常。先兆子痫好发于初产妇，初产妇的发病率要明显高于经产妇。其次，在经产妇当中，再婚的经产妇要大于普通的经产妇。先兆子痫会有一些很严重的后果，首先会影响器官的灌注，包

括肝脏、肾脏、心脏、脑子，还有肺，严重的时候会发生多器官功能的衰竭。其中，30%的患者会引起胎盘功能不全，胎儿宫内发育迟缓，甚至胎儿死亡。

先兆子痫患者发生了癫痫的时候就要诊断为子痫。子痫可以发生在产前、分娩过程当中、产褥期以及产后1个月之内。它的发生率大概占到了33%左右，没有先兆子痫病史的孕妇同样是可以发生的。

先兆子痫有一些诱发的重要的危险因素，这个是大家需要了解的。首先未产妇、多胎妊娠的患者容易发生先兆子痫。其次，合并高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖、肾脏病的患者也容易发生先兆子痫。其他的一些诱发因素包括高凝的状态、抗磷脂抗体综合症、先兆子痫家族史、先兆子痫的病史以及黑人和社会经济地位地下的病人容易发生先兆子痫。

先兆子痫的早期诊断是非常重要的。它的诊断的关键特征是要存在蛋白尿，但是约20%的先兆子痫的患者并没有蛋白尿。因此，对任何有相关症状和体征的合并高血压的孕妇，即使没有蛋白尿的时候也应该警惕先兆子痫的可能性。目前对先兆子痫方面研究的一些最新进展显示，尿蛋白和肌酐的比值与24小时尿蛋白的排泄率有相关性，这些可以预测先兆子痫的发生。

子痫的早期诊断还包括了一些因子，包括胎盘生长因子，可溶性的FMS样酪氨酸激酶以及胎盘蛋白13。早孕期和中孕期子宫动脉的多普勒测速异常也有助于预测先兆子痫的发生。

关于先兆子痫怎么样去预防，以前有过很多探索性的研究。早期性的研究显示，低剂量的阿司匹林和维生素C的预防证据不充分。

一篇文章对27项，约11348个孕妇进行了一项研究，低剂量的阿司匹林能够带来轻中度的获益，可以预防子痫的发生。

因此，在2011年英国的NICE指南对阿司匹林提出了如下意见。第一，高危先兆子痫的孕妇和先兆子痫危险因素大于等于1个的孕妇，也就是中危的患者，在孕12周以后可以口服阿司匹林75毫克每天，直至分娩结束。所谓先兆子痫高危的病例是指前次妊娠中存在高血压或者合并慢性肾脏病、糖尿病、慢性高血压、红斑狼疮、抗磷脂抗体综合症以及其他的一些自身免疫病。