心力衰竭1
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慢性心力衰竭
chronic heart failure
教学目标
01 掌握心衰定义及分类
02 掌握基本病因及诱因
03
理解病理生理
04 掌握临床表现及心功能分级
CONTENT
01
概述
02
病因
03
病理生理
04
临床表现
概述
流行病学 调查
2017年发布的《中国心血管病报告2016》：推算心血管病现 患人数2.9亿，其中心力衰竭450 万。针对中国10 省20 个城市 和农村的15 518 人的一项调查显示，2000 年中国35~74 岁人 群慢性心力衰竭患病率为0.9%（男性0.7%， 女性1.0%）； 北方（1.4%） 高于南方（0.5%），城市（1.1%）高于农村 （0.8%）。心力衰竭患病率随着年龄增加显著上升。回顾性 研究显示：心力衰竭死亡率呈逐年下降趋势，住院心力衰竭患 者病死亡率约为5.3%。
定义：
7
心力衰竭：简称心衰，是由任何心脏结构和功能异常导致心室充盈 和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现 为呼吸困难、乏力和液体潴留。
病 心脏结构 因 功能异常
病 理
心室充盈
生 理
射血功能受损
呼吸困难
临
床
乏力
表
现 体液潴留
速
度
心 衰部 分位 类生
理 功 能
急性心衰
慢性心衰
左心衰 右心衰 全心衰 舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭
体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现 上述症状，休息很快缓解
体力活动明显受限。休息时无症状，低于一般活动量即可引起上述 症状，休息较长时间后症状方可缓解
任何体力活动均会引起不适。休息时亦有心衰症状，稍有体力活动 后症状即加重。如无须静脉给药，可在室内或床边活动为IVa级，
不能下床并需静脉给药支持为IVb级
29
右心衰继发于左心衰而形成的全心衰竭，右心衰是右心排血量减少，因 此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
扩张型心肌病等表现为左右心室衰竭者，左心衰的表现以心排血量减少 的相关症状体征为主，肺淤血症状往往不严重。
心功能的评估：NYNA心功能分级
30
心功能分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
依据及特点
病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、 呼吸困难等心衰症状
右心衰：体循环淤血体征
28
3）肝脏体征： 肝大，常发生在皮下水肿之前，肝因淤血肿大常伴压痛， 还可出现轻度转氨酶升高。 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及 大量腹水。 4)心脏体征 除基础心脏病的固有体征外，右心衰时可因右心室显著 扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
全心衰：肺淤血减轻
心功能的评估：心力衰竭分期
31
心衰分期
依据及特点
A期 （前心衰阶段）
没有结构性心脏病和心衰症状，有危险因素
B期 （前临床心来自百度文库阶段）
有结构性心脏病，没有心衰的症状
C期 （临床心衰阶段）
有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状
D期
进行性结构性心脏病，积极内科治疗，但休息仍有症状，需
（难治性终末期心衰阶段）
左心衰：肺淤血
23
1)呼吸困难 不同程度的呼吸困难是左心衰最主要的症状，表现为 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。
2)咳嗽、咳痰和咯血 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致。开始常发生在夜间，坐位或 立位时可减轻或消失。白色浆液泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。 支气管破裂可至咯血。
能障碍
心室顺应 性减退
心室充盈 压力升高
左室舒张 末压增高
肺循环淤 血
体液因子的改变
20
a. 利钠肽类：心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、C型利钠 肽（CNP）
b. 精氨酸加压素（AVP） c. 内皮素（endothelin） d. 细胞因子
临床表现
临床表现
22
左心衰：肺淤血＋心排量降低 右心衰：体循环淤血 全心衰：肺淤血减轻
流行病学 调查
2017年发布的《中国心血管病报告2016》：首都医科大 学宣武医院学者对该院2005~2011 年共1 198 例在急诊 因急性心力衰竭抢救患者的临床资料进行回顾性分析发 现，急诊急性心力衰竭死亡率为9.6%（115 例），其中 63.5%（73 例）在24 小时内死亡，80.9%（93 例）在 48 小时内死亡。
诱因
12
① 感染 是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见，其次如 感染性心内膜炎、全身感染等。
② 心律失常 房颤，其他各种类型的快速性心律失常以及 严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。
③ 生理或心理压力过大 如劳累过度，情绪激动，精神过 于紧张。
④ 妊娠和分娩。 ⑤ 血容量增加 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。 ⑥ 其他 治疗不当（如不恰当停用洋地黄类药物)；风湿
性心脏瓣膜病出现风湿活动等。
病理生理
体循环及肺循环
14
体循环： 左心室→主动脉→各级动脉→毛细血 管→各级静脉→上下腔静脉→右心房
肺循环： 右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静 脉→左心房
病理生理
15
一、代偿机制 二、心室重塑 三、舒张功能不全 四、体液因子的改变
代偿机制
16
① Frank-Starling机制： →前负荷↑
心力衰竭
心室重塑
18
定义：
在心脏功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿机制过程中，心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，及心室重塑的过程，是心 衰发展的基本病例机制。
影响因素：
代偿能力有限 心肌细胞能量供应不足 心肌细胞坏死、纤维化
舒张功能不全
19
舒张功能不 全
主动脉舒张功
能量供应不足 钙离子泵受损
心功能不全与心衰
心功能不全是指心室收缩或舒张功能障 碍而引起的心功能下降的病理状态。
代偿期：没有任何临床表现尚处于心功能 不全的无症状阶段 失代偿期：有临床表现，这个有临床表现 的心功能不全叫心力衰竭。
9
心力衰竭 心功能不全
病因
基本病因
11
病因: “前夫后夫” “伤心”
心
伤心
肌
损
伤
缺血性心肌损伤：冠心病、心梗最常见
心排量
脑：头晕、
衰
下降
心：心悸
肾：少尿
体征
肺部湿罗音 心脏扩大
总结
34
消化道：腹胀、纳 差、恶心、呕吐
呼吸困难
右
心
衰
水肿
：
体
循 环
颈静脉怒张
淤
血
肝静脉回流
征阳性
肝大、肝硬 化
谢观 谢
看
左心衰：心排量降低
24
3)疲倦、乏力、头晕、心悸 其原因主要是由于心排血量降低，脏器组织血液灌注不足及代偿性心
率加快。
4)少尿及肾功能损害症状 肾血流量明显减少，可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿 素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
左心衰：体征
25
1）肺部体征： 两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音 →两肺满布干湿啰音或哮鸣音 2)心脏体征： 心脏扩大 HR↑、舒张期奔马律、P2亢进分裂
要特殊干预的难治性心衰
总结
32
心衰：是由任何心脏结构和功能异常导致心室充盈和 （或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要 临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。 前夫动脚评价人、后夫压力大导致心胸狭窄、伤心是病 因 感染是最大诱因
总结
33
呼吸困难
肺淤 血
咳嗽、咳痰、咳血
全身：疲倦、乏力、
左
心
② 神经体液的代偿机制 a. 交感神经兴奋性增强 b. 肾素-血管紧张素系统(RAAS)激活 c. 心肌肥厚→后负荷↑
代偿机制
17
FrankStarling机
制
前负荷↑ 心排除量↑ 心脏做功↑
心肌收 缩力下
降
心肌肥厚
收缩力↑
交感神经兴奋性 ↑
神经体液代偿 机制
RAS激活
外周阻力↑ 心室重塑
诱因
利钠肽、内皮素 ↑
右心衰：体循环淤血症状
26
1）消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见 的症状。
2）呼吸困难 继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已存在，单纯性右心衰竭为分流 型先天性心脏病或肺部疾病所致，也有明显的呼吸困难。
右心衰：体循环淤血体征
27
1）水肿： 为对称性、下垂性、凹陷性水肿。其特征为水肿首先出现在身体最低垂 的部位。 可伴有胸腔积液，以双侧多见，若为单侧则以右侧更为多见，可能与右 膈下肝淤血有关。 2）颈静脉征: 颈静脉搏动增强、怒张，是右心衰时的主要体征。 肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。
心肌炎心肌病：病毒性心肌炎和扩张型 心肌病最常见
心肌代谢障碍：糖尿病心肌病最常见
心
脏 负
前“夫”
荷
过
后“夫”
重
前负荷（容量负荷）：关闭不全（二尖 瓣关闭不全/主动脉关闭不全）+（动静 脉瘘、脚气病人、贫血、甲亢病人、妊 娠） 前夫动脚评价人 后负荷（压力负荷）：狭窄（主动脉瓣 狭窄/肺动脉瓣狭窄）+高压（肺动脉高 压/高血压）后夫压力大导致心胸狭窄
chronic heart failure
教学目标
01 掌握心衰定义及分类
02 掌握基本病因及诱因
03
理解病理生理
04 掌握临床表现及心功能分级
CONTENT
01
概述
02
病因
03
病理生理
04
临床表现
概述
流行病学 调查
2017年发布的《中国心血管病报告2016》：推算心血管病现 患人数2.9亿，其中心力衰竭450 万。针对中国10 省20 个城市 和农村的15 518 人的一项调查显示，2000 年中国35~74 岁人 群慢性心力衰竭患病率为0.9%（男性0.7%， 女性1.0%）； 北方（1.4%） 高于南方（0.5%），城市（1.1%）高于农村 （0.8%）。心力衰竭患病率随着年龄增加显著上升。回顾性 研究显示：心力衰竭死亡率呈逐年下降趋势，住院心力衰竭患 者病死亡率约为5.3%。
定义：
7
心力衰竭：简称心衰，是由任何心脏结构和功能异常导致心室充盈 和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要临床表现 为呼吸困难、乏力和液体潴留。
病 心脏结构 因 功能异常
病 理
心室充盈
生 理
射血功能受损
呼吸困难
临
床
乏力
表
现 体液潴留
速
度
心 衰部 分位 类生
理 功 能
急性心衰
慢性心衰
左心衰 右心衰 全心衰 舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭
体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现 上述症状，休息很快缓解
体力活动明显受限。休息时无症状，低于一般活动量即可引起上述 症状，休息较长时间后症状方可缓解
任何体力活动均会引起不适。休息时亦有心衰症状，稍有体力活动 后症状即加重。如无须静脉给药，可在室内或床边活动为IVa级，
不能下床并需静脉给药支持为IVb级
29
右心衰继发于左心衰而形成的全心衰竭，右心衰是右心排血量减少，因 此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
扩张型心肌病等表现为左右心室衰竭者，左心衰的表现以心排血量减少 的相关症状体征为主，肺淤血症状往往不严重。
心功能的评估：NYNA心功能分级
30
心功能分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
依据及特点
病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、 呼吸困难等心衰症状
右心衰：体循环淤血体征
28
3）肝脏体征： 肝大，常发生在皮下水肿之前，肝因淤血肿大常伴压痛， 还可出现轻度转氨酶升高。 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及 大量腹水。 4)心脏体征 除基础心脏病的固有体征外，右心衰时可因右心室显著 扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
全心衰：肺淤血减轻
心功能的评估：心力衰竭分期
31
心衰分期
依据及特点
A期 （前心衰阶段）
没有结构性心脏病和心衰症状，有危险因素
B期 （前临床心来自百度文库阶段）
有结构性心脏病，没有心衰的症状
C期 （临床心衰阶段）
有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状
D期
进行性结构性心脏病，积极内科治疗，但休息仍有症状，需
（难治性终末期心衰阶段）
左心衰：肺淤血
23
1)呼吸困难 不同程度的呼吸困难是左心衰最主要的症状，表现为 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。
2)咳嗽、咳痰和咯血 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致。开始常发生在夜间，坐位或 立位时可减轻或消失。白色浆液泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。 支气管破裂可至咯血。
能障碍
心室顺应 性减退
心室充盈 压力升高
左室舒张 末压增高
肺循环淤 血
体液因子的改变
20
a. 利钠肽类：心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、C型利钠 肽（CNP）
b. 精氨酸加压素（AVP） c. 内皮素（endothelin） d. 细胞因子
临床表现
临床表现
22
左心衰：肺淤血＋心排量降低 右心衰：体循环淤血 全心衰：肺淤血减轻
流行病学 调查
2017年发布的《中国心血管病报告2016》：首都医科大 学宣武医院学者对该院2005~2011 年共1 198 例在急诊 因急性心力衰竭抢救患者的临床资料进行回顾性分析发 现，急诊急性心力衰竭死亡率为9.6%（115 例），其中 63.5%（73 例）在24 小时内死亡，80.9%（93 例）在 48 小时内死亡。
诱因
12
① 感染 是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见，其次如 感染性心内膜炎、全身感染等。
② 心律失常 房颤，其他各种类型的快速性心律失常以及 严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。
③ 生理或心理压力过大 如劳累过度，情绪激动，精神过 于紧张。
④ 妊娠和分娩。 ⑤ 血容量增加 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。 ⑥ 其他 治疗不当（如不恰当停用洋地黄类药物)；风湿
性心脏瓣膜病出现风湿活动等。
病理生理
体循环及肺循环
14
体循环： 左心室→主动脉→各级动脉→毛细血 管→各级静脉→上下腔静脉→右心房
肺循环： 右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静 脉→左心房
病理生理
15
一、代偿机制 二、心室重塑 三、舒张功能不全 四、体液因子的改变
代偿机制
16
① Frank-Starling机制： →前负荷↑
心力衰竭
心室重塑
18
定义：
在心脏功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代偿机制过程中，心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，及心室重塑的过程，是心 衰发展的基本病例机制。
影响因素：
代偿能力有限 心肌细胞能量供应不足 心肌细胞坏死、纤维化
舒张功能不全
19
舒张功能不 全
主动脉舒张功
能量供应不足 钙离子泵受损
心功能不全与心衰
心功能不全是指心室收缩或舒张功能障 碍而引起的心功能下降的病理状态。
代偿期：没有任何临床表现尚处于心功能 不全的无症状阶段 失代偿期：有临床表现，这个有临床表现 的心功能不全叫心力衰竭。
9
心力衰竭 心功能不全
病因
基本病因
11
病因: “前夫后夫” “伤心”
心
伤心
肌
损
伤
缺血性心肌损伤：冠心病、心梗最常见
心排量
脑：头晕、
衰
下降
心：心悸
肾：少尿
体征
肺部湿罗音 心脏扩大
总结
34
消化道：腹胀、纳 差、恶心、呕吐
呼吸困难
右
心
衰
水肿
：
体
循 环
颈静脉怒张
淤
血
肝静脉回流
征阳性
肝大、肝硬 化
谢观 谢
看
左心衰：心排量降低
24
3)疲倦、乏力、头晕、心悸 其原因主要是由于心排血量降低，脏器组织血液灌注不足及代偿性心
率加快。
4)少尿及肾功能损害症状 肾血流量明显减少，可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿 素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
左心衰：体征
25
1）肺部体征： 两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音 →两肺满布干湿啰音或哮鸣音 2)心脏体征： 心脏扩大 HR↑、舒张期奔马律、P2亢进分裂
要特殊干预的难治性心衰
总结
32
心衰：是由任何心脏结构和功能异常导致心室充盈和 （或）射血能力受损而引起的一组临床综合征，其主要 临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。 前夫动脚评价人、后夫压力大导致心胸狭窄、伤心是病 因 感染是最大诱因
总结
33
呼吸困难
肺淤 血
咳嗽、咳痰、咳血
全身：疲倦、乏力、
左
心
② 神经体液的代偿机制 a. 交感神经兴奋性增强 b. 肾素-血管紧张素系统(RAAS)激活 c. 心肌肥厚→后负荷↑
代偿机制
17
FrankStarling机
制
前负荷↑ 心排除量↑ 心脏做功↑
心肌收 缩力下
降
心肌肥厚
收缩力↑
交感神经兴奋性 ↑
神经体液代偿 机制
RAS激活
外周阻力↑ 心室重塑
诱因
利钠肽、内皮素 ↑
右心衰：体循环淤血症状
26
1）消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见 的症状。
2）呼吸困难 继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已存在，单纯性右心衰竭为分流 型先天性心脏病或肺部疾病所致，也有明显的呼吸困难。
右心衰：体循环淤血体征
27
1）水肿： 为对称性、下垂性、凹陷性水肿。其特征为水肿首先出现在身体最低垂 的部位。 可伴有胸腔积液，以双侧多见，若为单侧则以右侧更为多见，可能与右 膈下肝淤血有关。 2）颈静脉征: 颈静脉搏动增强、怒张，是右心衰时的主要体征。 肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。
心肌炎心肌病：病毒性心肌炎和扩张型 心肌病最常见
心肌代谢障碍：糖尿病心肌病最常见
心
脏 负
前“夫”
荷
过
后“夫”
重
前负荷（容量负荷）：关闭不全（二尖 瓣关闭不全/主动脉关闭不全）+（动静 脉瘘、脚气病人、贫血、甲亢病人、妊 娠） 前夫动脚评价人 后负荷（压力负荷）：狭窄（主动脉瓣 狭窄/肺动脉瓣狭窄）+高压（肺动脉高 压/高血压）后夫压力大导致心胸狭窄