肝性脑病的诊断及鉴别

HE往往有可究的诱因，慢性外源性HE有50% 的病人有诱因，且有诱发因素者预后较好，除去诱 因，积极治疗，HE可以恢复。HE主要诱因有:
(1)上消化道出血 (2)重症感染 (3)摄入过量高蛋白饮食 (4)低钾、钠、氯及碱中毒 (5)医源性诱因,如不适当给含氮、含硫药物，给 镇静、安眠类药物过量，过量输入库存陈旧血液。 ⑹手术、麻醉、创伤等 (7)功能性肾衰竭 (8)严重便秘、粪便在肠道停留过久。
引起HE发生的疾病和诱因
任何能引起肝脏功能衰竭或门)体静脉分流的疾病 均可导致HE的发生。常见疾病有:
(1)各种严重的肝病(病毒性、酒精性、中毒性、药物 性)，如病毒性肝炎后肝硬化(主要是乙型肝炎,其次是丙 型、戊型肝炎和重叠性感染性肝炎)；原发性肝癌；肝 豆状核变性；晚期血吸虫病等。
(2)妊娠期急性脂肪肝 (3)各种原因的肝内外胆道梗阻 (4)致门—体静脉分流术疾病。
HE的分型
根据2003年世界消化病学大会（WCOG) 工作 小组的建议，将HE分为３型：
A: 与急性肝功能衰竭相关的HE，不包括慢性 肝病伴发的急性HE。
B：门一体分流相关HE，无肝实质损伤。 C: 与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关 的HE．是发生在慢性肝病、肝硬化基础上的HE 。 肝功能不全是本病发生的主要因素，而循环分 流居于次要地位，但二者可有协同作用。A, B两类 定义非常明确，简单，而C型相对复杂，包含范围 广，需要作进一步的分型。
HE的发病机制
►氨中毒学说 ►氨基酸代谢异常和假性神经递质形成 ►γ－氨基丁酸学说 ►内源性苯二氮卓学说 ►其它
HE的诊断
(1)有HE的原发病史和特征性的临床表现:有肝硬化 病史并伴有黄疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；有特 征性精神神经症状，如扑翼震颤、谵妄、嗜睡或昏迷。 (2)有诱发HE的因素存在：如在肝病基础上伴有胃肠道 大出血，摄入氮质或铵盐过量，利尿，放腹水，酸碱及 电解质失衡，麻醉，大手术，急性感染病史等。(3)有 明显肝功受损及血氨升高的证据。(4)有辅助参考依据： 脑电图有明显异常，有典型的δ波及两侧同时出现对称 的高电压慢波。(5)特殊智力检测阳性：方法有心理测 验、诱发电位测定、反应时间测定等。
一期（前驱期）： 轻度性格改变，行为失常，注 意力、记忆力减退； 可有扑翼样震颤； 脑电图多正常。
二期（昏迷前期）： 精神错乱，行为失常，睡眠障碍， 定向力、计算力和理解力减退； 有扑翼样震颤，并出现腱反射亢 进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski 征阳性； 脑电图呈δ波或三相波。
三期（昏睡期）： 昏睡，精神错乱，但尚能唤醒； 扑翼样震颤，肌张力增高，锥体 束征常阳性； 脑电图呈δ波或三相波。
(2)持续性HE：包括认知力的下降，以及非 器质性神经功能异常，重者可进一步发展为昏 迷，直至死亡。
可按照自制能力受损的程度分为轻型(相当 于HEⅠ级)，重型(相当于肝性脑病Ⅱ—Ⅳ级)， 对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为 治疗依赖型。
(3)轻微HE（mHE) : 传统称为亚临床肝性脑 病(SHE)，现在推荐使用轻微HE，其原因是前者 较易误解为临床意义不大，或发病机制与HE不 同。轻微HE因其症状轻微，常受到临床医师和 患者的忽视。
有慢性肝损伤时，肝性脑病的分类(即对C型 进行进一步的分型）如下:
(I)发作性HE: 慢性肝病患者，突然出现意识障 碍，意识障碍持续时间短，自动或药物治疗后清醒 者。它的发生多有明确的诱因，如胃肠道的出血、 尿毒症、利尿剂、抗精神病类药物的使用及电解质 紊乱等。
根据有无诱囚分为诱因型和自发型。自发型就 是无明确诱因的发作性HE，它的诊断是在排除诱 因型的基础之上得到的。发作性HE在1年之内发生 2次或2次以上，称为复发型。
HE的命名及分型
肝性脑病(HE)过去被称为肝性昏迷。不过，大多 数学者认为该词极易混淆，它强调了昏迷而忽略了脑 病，造成大量漏诊。
传统观点认为，HE系严重肝病所致、以代谢紊乱 为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要 临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。以此将HE分 成门—体脑病、急性脑病及慢性脑病三型。此分类有 很多不确切和相互矛盾的地方，阻碍了相关研究的发 展。
HEBiblioteka Baidu概念
肝性脑病(hepatic encephalopathy HE)， 是严重急慢性肝病或门—体分流的严重并发 症；是伴有(或无)诱因而引起的中枢神经系统 意识障碍的肝脑综合病征。HE在临床上以意 识改变或昏迷发生为主要表现，可有特征性 的脑电图改变和扑翼样震颤。HE的发生提示 肝病预后差及诊治效果不佳。
四期（昏迷期）： 昏迷，无意识，不能唤醒； 浅昏迷时无反应，深昏迷时各种 反射均消失，肌张力降低； 脑电图呈高振幅的δ波。
酒精戒断综合征：长期饮酒者中枢神 经系统处于抑制状态，突然戒酒，则失去 抑制作用，导致大脑皮层或ß－肾上腺素 能神经过度兴奋，引起一系列症状和体征。 常见的症状有：震颤、感知紊乱、抽搐发 作和谵妄。而肝性脑病与戒酒时间无明显 关系，却与消化道出血、大量放腹水、感 染等重要因素有关；无自主神经紧张症状， 幻视少见；有肝臭味，可引出扑翼样震颤， 脑电图可出现三相波。
近年，国际上对HE的命名、分型和诊断进行 了广泛的讨论，得到了比较一致的意见。目前认为， HE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱 为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝 功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在 排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病。在此 基础上根据肝功能异常情况进行分类： 有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤：有慢性 肝损伤者，进一步描述神经、精神症状的特点： 如持续性、发作性等。
肝性脑病的分类
类型
定
义
A型 急性肝衰竭相关的HE B型 门体分流引起而无肝实质损伤的HE C型 肝硬化门脉高压或门体分流引起的HE
亚型 １发作型 HE ２持续型 HE ３轻微HE
诱因型 自发型 复发型 轻型 重型 治疗依赖型
HE的临床分期
根据患者意识障碍程度、神经系 统表现和脑电图改变，将HE分为4期， 实际上各期之间并无明确的界限，前 后期临床表现常有重叠。