肝性脑病的诊断及鉴别
肝性脑病专家共识
饮食调整
限制蛋白质摄入量，以低蛋白 、高碳水化合物饮食为主，避 免高脂肪食物。
维持水电解质平衡
监测并维持水电解质平衡，防 止出现低钾、低钠等。
休息与活动
根据病情轻重适当安排休息与 活动，避免过度劳累。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠或谷氨酸钾，以降 低血氨水平。
利尿剂
对于伴有腹水的患者，使用利尿剂有助于减 轻腹水。
发病机制研究
随着基础研究的深入，对肝性脑病的发病机 制有了更深入的了解。目前，研究重点主要 集中在神经传导、代谢紊乱、炎症反应等方 面，这些研究为寻找新的治疗靶点提供了依 据。
病理生理研究
肝性脑病的病理生理过程涉及到多个器官和 系统的功能异常，因此需要深入研究各器官 之间的相互作用和影响。目前，这方面的研 究已经取得了一些进展，为进一步揭示肝性 脑病的发病机制提供了新的视角。
肝性脑病专家共识
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
Contents
• 肝性脑病的概述 • 肝性脑病的病理生理机制 • 肝性脑病的诊断与评估 • 肝性脑病的治疗与管理 • 肝性脑病的护理与支持 • 肝性脑病的研究进展与展望
01 肝性脑病的概述
定义与分类
定义
肝性脑病（HE）是一种由肝功能衰 竭或门-体静脉分流引起的中枢神经 系统功能失调综合征，临床表现为意 识障碍、行为失常和昏迷。
其他机制
• 其他机制包括氨基酸代谢紊乱、锰中毒、铁过载等也可能参与 肝性脑病的发病过程。这些因素也可能相互作用，共同促进肝 性脑病的发生和发展。
03 肝性脑病的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
肝性脑病通常根据患者病史、体格检查、实验室检查和神经心理测试结果进行综合评估。
肝性脑病的诊断标准
肝性脑病的诊断标准
肝性脑病是一种由肝功能障碍引发的中枢神经系统功能障碍，其临床表现有神志改变、运动障碍、行为异常以及嗜眠倦怠等。
临床上对于诊断肝性脑病的标准有三个方面：
首先是实验室检测。
应当进行血液生化检测，以评估肝功能情况，如尿胆原水平、血清谷丙转氨酶、血清谷草氨酶和总胆固醇水平。
此外，还应当进行电解质、尿常规和尿微量元素分析来评估体内电子平衡情况以及对毒物的耐受情况。
此外，还要对大便进行常规化学分析以及相关微生物分型。
其次是影像学手段。
核磁共振成像可以显示出大脑的定位性异常信号；CT扫描显示出大便囊在大脑皮层的体征；此外也要使用SPECT成像来评估大便囊中神经递质的含量以及合成代谢情况。
最后是神经心理测试。
要对大便囊中神志、感官-运动功能、人格特征、情感-心理功能以及注意-学习功能五个方面进行测试：神志方面使用MMSE来评估注意力、写作能力、思考逻辑以及时间-地理定向能力;感官-运动方面使用Romberg Test来评估站立平衡;人格特征使用MMPI来评估人格特征;情感-心理方面使用Rorschach inkblot Test来评估情感-心理;最后注意-学习方面使用WAIS R来测量注意学习功能。
上述三个方面都是判断一个人是否有肝性脑病的重要依据：实验室数据显示出其体内生化代谢异常;影像学显示出大便囊在大脑皮层的体征;神心理测试显式出五个方面的异常信号;三者相互印证后即可
作出肝性脑病判断。
肝性脑病的诊断标准
肝性脑病的诊断标准一、临床表现。
肝性脑病的临床表现多种多样，常见的症状包括认知功能障碍，如记忆力减退、注意力不集中、行为异常等；精神症状，如情绪波动、易激惹、嗜睡等；神经肌肉系统症状，如震颤、肌张力增高、肌肉无力等。
在临床实践中，医生需要仔细观察患者的表现，结合详细的病史询问和家属的描述，来判断是否存在肝性脑病的可能性。
二、实验室检查。
肝性脑病的诊断还需要依靠实验室检查，主要包括以下几个方面：1. 肝功能检查，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素等指标，以评估肝功能的损害程度。
2. 血氨浓度，血氨浓度升高是肝性脑病的重要指标，血氨浓度超过正常范围有助于诊断肝性脑病。
3. 凝血功能检查，肝功能不全时凝血功能常常受到影响，如凝血酶原时间延长、国际标准化比值（INR）升高等。
4. 血清电解质和血糖测定，肝性脑病患者常伴有电解质紊乱和低血糖，需及时检测并纠正。
三、其他辅助检查。
除了上述实验室检查外，影像学检查如头颅CT、MRI等可排除其他颅内病变，腹部B超、CT、MRI等可评估肝脏病变，胃肠镜检查可排除消化道出血等引起的肝性脑病。
四、诊断标准。
根据临床表现和实验室检查结果，肝性脑病的诊断主要依据以下标准：1. 存在肝功能不全或肝脏疾病的基础上，出现认知功能障碍、精神症状或神经肌肉系统症状。
2. 实验室检查显示血氨浓度升高，或其他肝功能指标异常。
3. 排除其他原因引起的脑病，如颅内病变、代谢性疾病等。
综上所述，肝性脑病的诊断需要综合临床表现和实验室检查结果，排除其他原因引起的脑病，以确保诊断的准确性。
对于肝功能不全的患者，及时进行肝性脑病的诊断和治疗，对于改善患者的生活质量和预后具有重要意义。
肝性脑病的诊断和治疗
演讲人:
日期：
目录
CONTENCT
• 肝性脑病概述 • 肝性脑病诊断方法 • 肝性脑病治疗方案制定 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与随访计划安排 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
肝性脑病概述
定义与发病机制
定义
肝性脑病（HE）是一种由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征。
，提高治疗依从性。
THANK YOU
感谢聆听
腹部超声/CT
评估肝脏形态、大小及质地，了解有无肝硬化、肝癌等病变。
诊断标准与鉴别诊断流程
诊断标准
结合病史、临床表现及实验室检查结果进行综合判断，符合肝性脑病诊断标准即 可确诊。
鉴别诊断流程
首先排除其他原因引起的精神神经异常，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；其次 根据肝病病史及实验室检查结果，与相似疾病进行鉴别诊断，如酒精中毒性脑病 、药物中毒性脑病等。
04
并发症预防与处理策略
消化道出血预防措施
加强饮食管理
避免粗糙、坚硬食物，以减少 食管胃底静脉曲张破裂出血的 风险。
预防性药物使用
对于高危患者，可预防性使用 降低门脉压力的药物，如非选 择性β受体阻滞剂等。
内镜治疗
对于已发生食管胃底静脉曲张 的患者，可进行内镜下套扎、 硬化剂等治疗，以预防出血。
03
肝性脑病治疗方案制定
急性肝性脑病救治措施
01
02
03
04
紧急评估与干预
对患者进行快速评估，确定意 识障碍程度，采取相应急救措 施，如保持呼吸道通畅、维持 生命体征稳定等。
降低血氨水平
给予降氨药物，如谷氨酸钠、 精氨酸等，以减少氨对中枢神 经系统的毒性作用。
肝性脑病诊断标准
肝性脑病诊断标准肝性脑病是指由于器质性或功能性肝病发生脑病症状而形成的一种脑神经病变，其具有多种表现形式，是影响临床肝脏功能的常见疾病。
按照临床表现，肝性脑病可分为急性和慢性，肝性脑病是一组复杂的综合症状，临床诊断肝性脑病时要综合考虑其诊断标准。
一、急性肝性脑病诊断标准1、急性肝性脑病最常见的症状是：头晕、头痛、出汗增多、面色苍白、情绪低落、有力量丧失、记忆力减退、失眠等；2、血清急性酶升高，尤其是碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶的水平明显升高；3、上述情况发生在慢性肝病尚未发展为肝硬化的早期或者有肝炎发作的情况下；4、脑电图检查显示可以见到脑室改变、局灶性阻滞以及脑电信号变异等；5、脑脊液检查结果显示脑脊液细胞数减少，脑脊液指标异常，有时细胞的造血功能被破坏；6、肝脏彩超检查显示肝实质区被坏死组织替代等改变。
二、慢性肝性脑病诊断标准1、神经系统症状：头痛，抽搐，肌张力减退，反射减弱，行走不稳，意识改变，精神病性症状，共济失调，嗜睡，反应迟钝，神经萎缩，特异性感觉神经功能障碍；2、血清检查指标：血清肝素激酶和总胆红素、血氨和碱性磷酸酶等指标显示升高；3、肝功能检查指标：肝功能指标显示轻度肝功能受损，肝脏衰竭可能已经发生；4、脑彩超检查：显示头面部的血流改变，肿瘤等；5、脑磁共振检查：显示肝炎伴发脑病的结构性改变，如脑室扩大，脑灰质变性，尤其是大脑深部结构受损；6、脑电图检查：显示肝炎伴发脑病的电生理学改变，如波形变异，慢性病变伴发的继发性抽搐等。
以上就是肝性脑病诊断标准，临床上一般需要综合应用上述诊断标准，以进行准确诊断。
肝性脑病在临床治疗中应该采取以下几种措施：1、根据肝病的病因，及时做出有效的治疗，以控制肝病的发展；2、根据肝性脑病的临床表现，使用针对性药物缓解症状；3、根据神经系统症状，采用合理的物理治疗；4、应用理疗技术，如催眠，助眠，心理疗法等；5、合理营养，正确的饮食，进行体力活动及冥想等；6、尽量保持良好的心理状态，少受刺激，减少精神压力；7、密切观察患者的脑病症状，及时调整治疗，以缓解其症状。
肝性脑病诊断标准
肝性脑病诊断标准肝性脑病指的是一组由肝脏病变引起的脑损伤，其发病机理目前尚不清楚。
肝性脑病在中国的发病率较高，许多患者诊断不及时或治疗不及时，导致病情恶化，甚至威胁患者的生命。
为了便于临床上对肝性脑病的早期诊断和诊断准确性，中华医学会神经内科学分会，江苏省神经病学会，江苏省部分学术机构联合研究制定了《肝性脑病诊断标准》。
《肝性脑病诊断标准》共分为七部分，包括临床表现、实验室检查、血清学检查、影像学检查、生物标志物检测、神经学检查以及临床评分。
1、临床表现：肝性脑病的临床表现主要有精神状态异常、头痛、失眠、言语障碍、抽搐、智力衰退、瞳孔及肢体运动异常等，具体表现可因患者而异。
2、实验室检查：患者血常规、血生化、尿常规、肝功能等均可作为诊断肝性脑病的重要参考依据，但这些检查并不能排除其它疾病的诊断。
3、血清学检查：血清学检查可以检测出肝性脑病的特异性标志物，如脑特异性神经元免疫球蛋白（S100B）、神经元免疫细胞联合蛋白（NSE）及脑细胞解离蛋白（BDNF）等，它们提供了快速、有效的诊断肝性脑病的参考。
4、影像学检查：肝性脑病常常伴随有视网膜血管病变、脑源性炎症反应、脑损伤或脑血管病变。
CT或MRI等影像学检查，可以检测出这些病变，提高对肝性脑病的诊断准确率。
5、生物标志物检测：肝性脑病患者体内活性氧（ROS）含量、神经营养因子（NGF）等变化，均可作为诊断参考。
6、神经学检查：通过神经学检查，可以检测出患者的神经系统功能障碍，排除其它疾病的可能。
7、临床评分：肝性脑病患者通过综合评估，可以更好地了解患者的临床表现，从而帮助临床医师更加准确地诊断肝性脑病。
《肝性脑病诊断标准》的出台，为临床上对肝性脑病的早期诊断和准确的诊断提供了重要的参考依据。
虽然这一标准尚不完善，但它可以作为临床上肝性脑病患者的诊断参考，帮助临床医师以及患者们更好地认识肝性脑病，控制病情，减少患者的痛苦并保障患者的生命安全。
未来，肝性脑病的早期诊断及治疗将引起越来越多的关注，需要有关科学家们继续进行深入的探索、研究，以便早日实现肝性脑病的预防、治疗及康复等目标。
内科学教学课件四17肝性脑病
定期进行肝功能检查
及时发现肝脏疾病，并采取相应治疗 措施，防止疾病恶化。
控制基础疾病
积极治疗肝炎、肝硬化等基础疾病， 降低肝性脑病发生风险。
避免诱发因素
避免过度劳累、精神压力过大、感染 等诱发因素，降低肝性脑病发生风险。
合理饮食
保持低脂、低糖、高蛋白的饮食结构， 增加维生素摄入，有助于保护肝脏功 能。
患者及家属教育
提高认识
向患者及家属介绍肝性脑病的发病机制、临床表 现及治疗措施，提高认知水平。
定期复查
告知患者及家属定期进行肝功能等相关检查，以 便及时了解病情变化。
ABCD
自我监测
指导患者及家属学会观察病情变化，及时发现异 常情况并就医。
调整生活方式
指导患者及家属调整生活方式，保持良好的作息 和饮食习惯，有助于预防肝性脑病的发生。
如使用镇静剂、抗癫痫药物等，缓解症状。
非药物治疗
人工肝支持治疗
通过人工肝支持系统清除 体内毒素和代谢废物，改 善肝功能。
脑电图监测与治疗
通过脑电图监测了解病情 变化，并采取相应治疗措 施。
心理治疗与护理
针对患者的心理状况进行 心理疏导和护理，提高患 者的生活质量。
04 肝性脑病的预防与护理
预防措施
监测并维持水电解质平衡，特 别是血钾、钠、氯等。
休息与活动
根据病情轻重适当休息，病情 稳定后可适当活动。
药物治疗
降氨治疗
使用降氨药物如谷氨酸钠或谷氨酸钾，以降 低血氨。
抗感染治疗
针对感染选用适当的抗生素进行治疗。
抑制假神经递质形成
使用左旋多巴等药物，抑制假神经递质形成， 改善神经传导功能。
其他对症治疗
05 肝性脑病的预后与转归
肝性脑病诊断标准
肝性脑病诊断标准
以《肝性脑病诊断标准》为题，一直都受到许多研究者的关注和热议。
近几年，学者们不断地对肝性脑病诊断标准进行探索，从而丰富了现有的知识。
今天，本文将重点介绍肝性脑病的诊断标准。
肝性脑病的诊断标准主要包括两个方面，一是临床表现，二是实验室检测。
（一）临床表现
1、临床症状：肝性脑病的主要临床表现为肝炎合并肝性脑病，常见的症状为肝炎合并肝性脑病所特有的嗜睡、迟钝、眼球振动和惊厥等症状。
2、脑电图检查：脑电图检查可以检测到肝性脑病特有的脑振幅异常和脑磁图改变，是有效的检测肝性脑病的技术手段。
（二）实验室检测
1、血清酶检测：血清酶检测是检测肝性脑病最常采用的方法，其中血清中的ALT、AST、GGT和LDH检测，可以更好地反映肝脏细胞损伤的程度。
2、其他检测：除了血清酶检测外，还可以采用血清转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（GPT）以及其他检测，以确定肝性脑病的病情。
肝性脑病的诊断标准也包括一些更高级的检测，比如CT、MRI等检查，以及神经生物学检测，可以更精确地诊断肝性脑病。
由上可知，肝性脑病的诊断标准涉及到临床表现和实验室检测，可以更准确地检测出肝性脑病。
作为一种医学疾病，肝性脑病的发病
机制和防治措施还要经过更多的研究和实践，今后，肝性脑病的诊断标准将发生更大的变化，有利于科学地诊断患者。
总之，肝性脑病的诊断标准包括临床表现、实验室检测以及其他检测技术，可以有效地检测肝性脑病。
今后，在更多的研究基础上，肝性脑病的诊断标准将继续得到改进，从而更好地为患者提供诊断和治疗服务。
肝性脑病的诊断和鉴别诊断
（⼀）诊断
肝硬化失代偿期并发中枢神经系统紊乱为其主要特征，⼀般诊断不难。
主要诊断依据为①严重肝病和（或）⼴泛门体侧⽀循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③有肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或⾎氨增⾼，扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
轻微肝性脑病的诊断⽬前尚⽆统⼀诊断标准。
下列检查异常常可提⽰诊断：①特殊智⼒定量检查（如数学连接试验、数字符号试验和⽊块图试验）；②诱发电位（evoked potential，EP）；③脑电地形图（quantitative spectral EEG analysis）即对脑电图（EEG）中的脑电波⽤计算机进⾏量化分析。
⽬前对各种检查的标准及评价尚不统⼀。
若能及时发现轻微肝性脑病、及早治疗，可避免因驾驶、机械操作等作业时发⽣事故。
（⼆）鉴别诊断
肝性脑病的诊断考试⼤站的确定必须排除其他疾病的可能。
①如以精神症状为突出表现的HE易被误诊为精神病，应注意排除；②肝性昏迷还应与引起昏迷的其他疾病鉴别，包括：代谢性脑病（如糖尿病酮症酸中毒、低⾎糖、尿毒症、⾼钠⾎症、低钠⾎症等）；颅脑病变（如脑⾎管意外、颅内肿瘤和感染等）；中毒性脑病（酒精、药物、重⾦属中毒等）。
肝性脑病的诊断方法
肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、肝性脑病诊断依据肝性脑病分四期。
肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。
这5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为OHE 。
二、肝性脑病临床分期I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（flapping tremor ）、脑电图多正常。
II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。
III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、Babinski 征、脑电图异常。
IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。
在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。
西方国家多采用West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。
它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。
其他4 期，和刚才介绍的非常相近。
下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。
用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。
发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。
在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。
第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。
肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗
肾脏
骨骼肌和心肌
组织
↓
↓
谷氨酰胺分解
氨基酸脱氨基
↓
NH3
↓
吸收入血
NH3 ↔NH4+
↓
↘
脑 肾脏
消化道
↓
↙↘
↓
合成谷氨酰胺 尿液/粪便排 NH4+
严重肝功能衰竭 大量门体分流
？
代谢紊乱 ？
血芳香氨基酸升高
食物中
芳香氨基酸
酪氨酸 苯丙氨酸
肠菌 脱羧酶
酪胺 苯乙胺
正常
肝脏 清除
严重肝病 进 入 门体分流 体循环
NH3 直接干扰神经的电活动
15
代谢紊乱
？ 中枢神经系统
功能失调
假性神经递质
食物中
芳香氨基酸
酪氨酸 苯丙氨酸
肠菌 脱羧酶
酪胺 苯乙胺
正常
肝脏 清除
严重肝病 进 入 门体分流 体循环
进 入 β 羟化酶 脑组织
β 羟酪胺 苯乙醇胺
化学结构拟似去甲肾上腺素（兴奋性神经递质） 但无法传递神经冲动
16
代谢紊乱
H+
NH3 OH- NH4+ 血浆PH
(吸收入血) （尿液排泄）
肌
NH3+谷氨酸=谷氨酰胺 消耗ɑ-酮戊二酸，从而干扰三羧酸循环，使脑细 胞能量供给不足
谷氨酰胺为细胞内渗透剂，可引起神经细胞水肿
NH3促进芳香氨基酸通过血脑屏障，增加抑制性或假性神经递质的产生
NH3 促进BZ受体的上调——严重肝病患者对镇静药物极为敏感
静脉血氨检测的准确性受到握拳、 止血带的使用以及样本有没有置 于冰上等影响
5
严重肝功能衰竭 大量门体分流
肝性脑病的诊断和治疗方案
对肝性脑病进行及时、准确的诊断和治疗，是降低患者死亡率、提高生活质量 的关键。
肝性脑病的定义和分类
定义
肝性脑病是由于严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的 综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
分类根Biblioteka 起病缓急和病程长短，肝性脑病可分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病。其中 ，急性肝性脑病起病急骤，病程较短，而慢性肝性脑病起病隐匿，病程较长。
病和实验室检查异常。
代谢性脑病
如低血糖、尿毒症等引起的脑病， 需与肝性脑病相鉴别，可通过病史 、实验室检查和脑电图等进行鉴别 。
中毒性脑病
如一氧化碳中毒、酒精中毒等引起 的脑病，也可出现神经精神症状， 但无严重肝病和实验室检查异常。
04
肝性脑病的治疗方案
一般治疗
01
02
03
调整饮食结构
限制蛋白质摄入，减少氨 的产生。以碳水化合物为 主要能量来源，保持热量 供应。
诊断标准
01
存在肝硬化等严重肝病 或广泛门体侧支循环。
02
出现神经精神症状、肝 臭、扑翼样震颤等临床 表现。
03
实验室检查异常：如血 氨升高、氨基酸谱异常 等。
04
脑电图检查异常：肝性 脑病患者的脑电图表现 为弥漫性慢波。
鉴别诊断
精神疾病
如精神分裂症、抑郁症等，也可 出现神经精神症状，但无严重肝
06
肝性脑病的研究和展望
研究现状
发病机制研究
当前对肝性脑病的发病机制已有较深入的了解，包括氨中 毒、神经递质紊乱、氧化应激等多种机制的参与。
诊断技术研究
近年来，随着医学影像学和神经电生理学等技术的发展， 肝性脑病的诊断技术也在不断进步，如MRI、脑电图等技 术的应用提高了诊断的准确性和敏感性。
肝性脑病的诊断及治疗
演讲人:
日期：
目录
CONTENCT
• 肝性脑病概述 • 临床表现与分型 • 诊断标准与流程 • 治疗方案制定 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访
01
肝性脑病概述
定义与发病机制
定义
肝性脑病（HE）是一种由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征。
可竞争性抑制芳香族氨基酸进入 大脑，减少假性神经递质的形成 ，改善肝性脑病的症状。
80%
其他药物
如乳果糖、拉克替醇等，可减少 肠道内氨的产生和吸收，也可用 于治疗肝性脑病。
营养支持与饮食调整
营养支持
保证足够的热量和维生素供应，以维持正氮平衡，促进肝细胞再生和修复。
饮食调整
限制蛋白质摄入量，以植物蛋白为主，同时保证足够的热量和维生素供应。对 于昏迷者应禁食蛋白质，可给予鼻饲或静脉补充葡萄糖以维持营养。
定期随访安排
随访时间
患者出院后应定期到医院进行 随访，一般建议每1-3个月随 访一次。
随访内容
随访内容包括肝功能检查、血 氨检测、神经系统检查等，以 评估患者病情恢复情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生会对患者 的治疗方案进行调整，以更好 地控制病情。
生活质量评估与改善建议
01
02
03
生活质量评估
体格检查
观察患者的精神状态、神经系统体征 等，并进行全面的体格检查。
辅助检查
根据患者病情选择合适的辅助检查方 法，如神经心理学测试、脑电图、影 像学检查和实验室检查等。
综合分析
结合患者的病史、体格检查和辅助检 查结果，综合分析判断，作出肝性脑 病的诊断。
04
治疗方案制定
肝性脑病的诊断提示及治疗措施
肝性脑病的诊断提示及治疗措施肝性脑病（hepaticencephalopathy）是严重肝病引起的、以氨代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能障碍综合征。
临床表现为中枢神经系统功能障碍，产生神经精神症状。
【诊断提示】（1）有急、慢性严重肝病或广泛门体静脉侧支循环存在。
（2）有神经精神症状，如精神错乱、昏睡或昏迷。
（3）扑翼样震颤。
（4）血氨增高＞70.44μmol/L。
（5）脑电图典型表现为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的出现每秒1～3次的δ波。
【临床分级（期）】1.一级（前驱期）轻度性格改变和行为异常，无或有轻度扑翼样震颤。
脑电图多数正常。
2.二级（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为反常为主，出现扑翼样震颤。
脑电图表现异常。
3.三级（昏睡期）以木僵、严重精神错乱、昏睡为主，叫之可醒。
扑翼样震颤仍可引出。
脑电图有异常改变。
4.四级（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
脑电图明显异常，有肝臭，常合并感染及肝肾综合征。
【治疗措施】1.一般治疗治疗原发病，消除发病诱因。
昏迷期限制蛋白质的摄入，以糖类为主；不能进食者鼻饲或输高张葡萄糖溶液为主。
补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2.阻断氨的产生和吸收（1）乳果糖60g/d，分2～3次口服或鼻饲。
（2）新霉素0.5～1.5g，3次/d或甲硝唑200mg，4次/d口服。
（3）嗜酸乳杆菌，每次20g，3次/d。
（4）导泻：用生理盐水或弱酸性溶液清洁灌肠，或50%硫酸镁30～60ml鼻饲导泻。
3.降低血氨（1）谷氨酸2.0～5.0g，3次/d；昏迷者可选用谷氨酸钾25.2g/d，或谷氨酸钠23g稀释于10%葡萄糖溶液内静滴，尿少慎用钾剂，腹水多或水肿时慎用钠剂。
（2）精氨酸10～20g/d加入葡萄糖溶液内静滴，尿少时慎用，伴有酸中毒或肝功能损害严重者不宜应用。
（3）γ-氨酪酸2～4g稀释后静滴。
（4）醋谷胺（乙酰谷酰胺）600～900mg，稀释后静滴。
肝性脑病的诊断与治疗ppt
“肠-肝轴”得概念与临床意义
指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。 1、 肝脏与肠道有共同得胚胎起源-前肠; 2、 解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系,门静脉中有来自肠道得细菌
产物(内、外毒素)、食物抗原以及环境毒素(氨)等; 3、 肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发,比如肝硬化时肠粘膜受损导致细菌
移位发生SBP,短肠综合征与空回肠旁路手术患者易患脂肪肝; 4、 关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益(治肝先治肠),反之亦然。
七、肝性脑病得治疗
三、促进有毒物质得代谢清除,纠正氨基酸代谢得紊乱
(一)降氨药物 ①谷氨酸钾与谷氨酸钠 ②精氨酸
谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨,且不 易透过血脑屏障,效果差,又可造成碱血症,无继续 应用价值。精氨酸降血氨也不显著,只用于纠正 碱中毒。
还有研究表明,血液中升高得TNF水平会刺激星形胶质细胞释放 IL21、IL26等细胞因子,而TNF、 IL21、IL26 都能影响血脑屏 障得完整性,TNF还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加 重细胞肿胀。
五、肝性脑病得发病机制--其她代谢异常
GABA与内源性苯丙二氮类 色氨酸与羟氨酸 氨基酸失衡与假性神经递质 其她神经毒性物质
二、肝性脑病得命名与分类
肝性脑病(HE)临床分类
类型
定义
A型
急性肝衰竭相关HE
B型
门-体分流相关HE,无内在肝细胞疾病
C型
与肝硬化及门脉高压与(或)门-体分流相关HE
亚型
显性HE
发作性HE
诱因型HE 自发型(无明显诱因) 复发型
持续性HE
轻型 重型 治疗依赖型
肝硬化患者肝性脑病的早期诊断与干预
肝硬化患者肝性脑病的早期诊断与干预在临床医学中，肝硬化是一种较为常见且严重的慢性肝脏疾病。
而肝性脑病作为肝硬化的常见并发症之一，给患者的健康和生活质量带来了极大的威胁。
早期准确地诊断肝性脑病，并采取及时有效的干预措施，对于改善患者的预后至关重要。
肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
简单来说，就是肝脏出了问题，影响到了大脑的正常功能。
其发病机制较为复杂，目前认为主要与氨中毒、神经递质失衡、炎症反应等多种因素有关。
对于肝硬化患者而言，早期诊断肝性脑病并非易事。
这是因为在疾病的早期阶段，症状可能并不明显，容易被忽视或误诊。
一些轻微的精神和神经症状，如性格改变、睡眠颠倒、行为异常等，可能被患者及其家属误认为是普通的情绪问题或生活习惯的改变。
然而，这些看似不起眼的变化，却可能是肝性脑病的早期信号。
那么，如何才能早期诊断肝性脑病呢？首先，医生会详细询问患者的病史，包括肝硬化的病因、病程、治疗情况等。
同时，还会了解患者近期的饮食、睡眠、精神状态等方面的变化。
其次，进行全面的体格检查也是必不可少的。
医生会重点检查患者的神经系统，观察有无震颤、反射异常、意识障碍等表现。
此外，一些实验室检查对于诊断肝性脑病也具有重要意义。
血氨水平的检测是常用的方法之一，当血氨升高时，往往提示可能存在肝性脑病。
另外，肝功能检查、电解质测定、血常规等也有助于综合判断患者的病情。
除了上述常规的检查方法，一些特殊的检查手段也能为早期诊断提供帮助。
比如，神经心理测试可以评估患者的认知功能和精神状态，有助于发现潜在的神经功能损害。
脑电图检查虽然并非诊断肝性脑病的特异性方法，但在病情较重时，脑电图的异常改变可以为诊断提供一定的参考依据。
一旦怀疑或确诊为肝性脑病，及时的干预措施就显得尤为重要。
干预的目的主要是去除诱因、减少氨的生成和吸收、调整神经递质平衡、改善肝功能等。
在去除诱因方面，需要积极治疗患者的原发疾病，如控制感染、纠正电解质紊乱、止血等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
近年，国际上对HE的命名、分型和诊断进行 了广泛的讨论，得到了比较一致的意见。目前认为， HE指由肝功能ห้องสมุดไป่ตู้重失调或障碍所致，以代谢紊乱 为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝 功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在 排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病。在此 基础上根据肝功能异常情况进行分类： 有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤：有慢性 肝损伤者，进一步描述神经、精神症状的特点： 如持续性、发作性等。
(2)持续性HE：包括认知力的下降，以及非 器质性神经功能异常，重者可进一步发展为昏 迷，直至死亡。
可按照自制能力受损的程度分为轻型(相当 于HEⅠ级)，重型(相当于肝性脑病Ⅱ—Ⅳ级)， 对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为 治疗依赖型。
(3)轻微HE（mHE) : 传统称为亚临床肝性脑 病(SHE)，现在推荐使用轻微HE，其原因是前者 较易误解为临床意义不大，或发病机制与HE不 同。轻微HE因其症状轻微，常受到临床医师和 患者的忽视。
HE的发病机制
►氨中毒学说 ►氨基酸代谢异常和假性神经递质形成 ►γ－氨基丁酸学说 ►内源性苯二氮卓学说 ►其它
HE的诊断
(1)有HE的原发病史和特征性的临床表现:有肝硬化 病史并伴有黄疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；有特 征性精神神经症状，如扑翼震颤、谵妄、嗜睡或昏迷。 (2)有诱发HE的因素存在：如在肝病基础上伴有胃肠道 大出血，摄入氮质或铵盐过量，利尿，放腹水，酸碱及 电解质失衡，麻醉，大手术，急性感染病史等。(3)有 明显肝功受损及血氨升高的证据。(4)有辅助参考依据： 脑电图有明显异常，有典型的δ波及两侧同时出现对称 的高电压慢波。(5)特殊智力检测阳性：方法有心理测 验、诱发电位测定、反应时间测定等。
有慢性肝损伤时，肝性脑病的分类(即对C型 进行进一步的分型）如下:
(I)发作性HE: 慢性肝病患者，突然出现意识障 碍，意识障碍持续时间短，自动或药物治疗后清醒 者。它的发生多有明确的诱因，如胃肠道的出血、 尿毒症、利尿剂、抗精神病类药物的使用及电解质 紊乱等。
根据有无诱囚分为诱因型和自发型。自发型就 是无明确诱因的发作性HE，它的诊断是在排除诱 因型的基础之上得到的。发作性HE在1年之内发生 2次或2次以上，称为复发型。
HE的分型
根据2003年世界消化病学大会（WCOG) 工作 小组的建议，将HE分为３型：
A: 与急性肝功能衰竭相关的HE，不包括慢性 肝病伴发的急性HE。
B：门一体分流相关HE，无肝实质损伤。 C: 与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关 的HE．是发生在慢性肝病、肝硬化基础上的HE 。 肝功能不全是本病发生的主要因素，而循环分 流居于次要地位，但二者可有协同作用。A, B两类 定义非常明确，简单，而C型相对复杂，包含范围 广，需要作进一步的分型。
肝性脑病的分类
类型
定
义
A型 急性肝衰竭相关的HE B型 门体分流引起而无肝实质损伤的HE C型 肝硬化门脉高压或门体分流引起的HE
亚型 １发作型 HE ２持续型 HE ３轻微HE
诱因型 自发型 复发型 轻型 重型 治疗依赖型
HE的临床分期
根据患者意识障碍程度、神经系 统表现和脑电图改变，将HE分为4期， 实际上各期之间并无明确的界限，前 后期临床表现常有重叠。
引起HE发生的疾病和诱因
任何能引起肝脏功能衰竭或门)体静脉分流的疾病 均可导致HE的发生。常见疾病有:
(1)各种严重的肝病(病毒性、酒精性、中毒性、药物 性)，如病毒性肝炎后肝硬化(主要是乙型肝炎,其次是丙 型、戊型肝炎和重叠性感染性肝炎)；原发性肝癌；肝 豆状核变性；晚期血吸虫病等。
(2)妊娠期急性脂肪肝 (3)各种原因的肝内外胆道梗阻 (4)致门—体静脉分流术疾病。
HE的命名及分型
肝性脑病(HE)过去被称为肝性昏迷。不过，大多 数学者认为该词极易混淆，它强调了昏迷而忽略了脑 病，造成大量漏诊。
传统观点认为，HE系严重肝病所致、以代谢紊乱 为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要 临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。以此将HE分 成门—体脑病、急性脑病及慢性脑病三型。此分类有 很多不确切和相互矛盾的地方，阻碍了相关研究的发 展。
HE往往有可究的诱因，慢性外源性HE有50% 的病人有诱因，且有诱发因素者预后较好，除去诱 因，积极治疗，HE可以恢复。HE主要诱因有:
(1)上消化道出血 (2)重症感染 (3)摄入过量高蛋白饮食 (4)低钾、钠、氯及碱中毒 (5)医源性诱因,如不适当给含氮、含硫药物，给 镇静、安眠类药物过量，过量输入库存陈旧血液。 ⑹手术、麻醉、创伤等 (7)功能性肾衰竭 (8)严重便秘、粪便在肠道停留过久。
HE的概念
肝性脑病(hepatic encephalopathy HE)， 是严重急慢性肝病或门—体分流的严重并发 症；是伴有(或无)诱因而引起的中枢神经系统 意识障碍的肝脑综合病征。HE在临床上以意 识改变或昏迷发生为主要表现，可有特征性 的脑电图改变和扑翼样震颤。HE的发生提示 肝病预后差及诊治效果不佳。
四期（昏迷期）： 昏迷，无意识，不能唤醒； 浅昏迷时无反应，深昏迷时各种 反射均消失，肌张力降低； 脑电图呈高振幅的δ波。
酒精戒断综合征：长期饮酒者中枢神 经系统处于抑制状态，突然戒酒，则失去 抑制作用，导致大脑皮层或ß－肾上腺素 能神经过度兴奋，引起一系列症状和体征。 常见的症状有：震颤、感知紊乱、抽搐发 作和谵妄。而肝性脑病与戒酒时间无明显 关系，却与消化道出血、大量放腹水、感 染等重要因素有关；无自主神经紧张症状， 幻视少见；有肝臭味，可引出扑翼样震颤， 脑电图可出现三相波。
一期（前驱期）： 轻度性格改变，行为失常，注 意力、记忆力减退； 可有扑翼样震颤； 脑电图多正常。
二期（昏迷前期）： 精神错乱，行为失常，睡眠障碍， 定向力、计算力和理解力减退； 有扑翼样震颤，并出现腱反射亢 进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski 征阳性； 脑电图呈δ波或三相波。
三期（昏睡期）： 昏睡，精神错乱，但尚能唤醒； 扑翼样震颤，肌张力增高，锥体 束征常阳性； 脑电图呈δ波或三相波。