第十章 健康档案的建立与管理

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（五）病情流程图
• 病情流程图是某一主要问题在某一
段时间内进展情况的摘要，它概括 地反映了与该问题有关的一些重要 指标的动态变化过程。
表1来自百度文库-5 病情流程图
问题1 日期与时间 血压（mmHg） 180/110 160/100 …… …… 140/80 高血压
第 1页
心率（次/ 分） 96 92 …… …… 80
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与居民
有关的资料，包括个体生物、心 理、行为学基本特征，社会经济 状况 ，以及问题形成、进展、 处理和转归的记录，也包括健康 检查记录。
个体健康档案
• 个体健康档案采用以问题为导向健康
档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美国 Weed等人于1968年首先提出。
问题描述及进展记录（三）
A （assessment）代表评估，是问 题描述的关键部分，完整的评估应 包括诊断、鉴别诊断、与其他问题 的关系、心理问题或社会问题，也 可以是不明原因的症状或主诉。
问题描述及进展记录（四）
P （plan）代表对问题的处理 计划，是针对每一问题提出的 诊断、治疗、预防、保健、康 复和健康教育计划。
表10-14 社区卫生服务机构一览表
机构 名称 服务项 目与范 围 技术人员人数
主任 医师 副主任 主 医师 治 医师
领导 住院 姓名 医师
联系 方式
联系 人
备 注
社区卫生服务状况
2. 社区卫生服务统计：包括： 每一次的门诊量、门诊服务内容分 类； 家访次数、家访原因、家访问题分 类及处理； 转诊次数、转诊率、会诊原因、会 诊问题分类及处理；
姓 名 性 别 婚 姻 文化程度 详细住址 社 区 建档 医生 建档日期 出生日期 职 业 民 族 联系电话
表10-2 备忘录
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
血型 变态反应史 药物过敏史 残疾 严重疾病 特殊病史 计划生育（手术）史 免疫接种 其他
（三）个体基本资料内容
• • • • • •
已婚、再婚 离婚（单身） 丧偶 合 计
男 性
人数
女
性
%
合 计
人数 %
% 人数
2.
用指标
社区人口统计资料
• 出生统计与死亡统计常
• 疾病统计常用指标 • 社区卫生服务状况
• （三）社区卫生服务状况
1. 卫生服务机构：包括 （1）医疗保健机构：如医院、防疫站、 私人诊所。 （2）福利机构：如福利院、敬老院。 （3）医疗教育机构：如医学院校、护 士学校。
纪”！ • 一、降低医疗费用的开支 • 二、减少了住院的时间 • 三、健康管理是一个慢性过程，但回报很 快 • 四、减少了被管理者的健康危险因素
• 哪些人士需要得到专业的健康
管理服务？
一：健康人群，热爱健康的群体已认识到健康的 重要性，但由于健康知识不足，希望得到科学的、 专业的、系统的、个性化的健康教育与指导，并 拟通过定期健康评估，保持健康危险处低风险水 平，尽享健康人生。
5—9
10— 14 …….. ………
合 计
表10-11 社区文化构成
男 性 女 人数 % % 性 合计 人数 %
文化程度 文盲
小学 初中
人数
高中
中专
大专及以上
合 计
表10-12社区家庭结构构成比
家庭类型
单亲家庭 核心家庭
户 数
%
主干家庭
联合家庭 其他 合计
表10-13 社区婚姻状况构成比
婚姻状况 未婚
20世纪50年代末最先在美国提出健康管理（Managed Care）的概念，目的是减少
医疗保险赔付损失。美国经过20多年的研究得出了健康管理与企业及个人有90% 和10%的关系。
160”
—2015年3月16日“就医
卫计委数据显示：中国慢病患者达2.6亿，占中国死亡人数的85%，占整个医药支
付的70%。
健康档案
• 个体健康档案采用以问题为导向健康
档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美国 Weed等人于1968年首先提出。 • 记录采用SOAP形式 subjective,objective,assessment, plan
居民健康档案的基本 内容
表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题 1
S
高血压
头晕、头痛一月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过 6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维 4.控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量 健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导
O
A P
（七）周期性健康检查记录
• 周期性健康检查是运用格式化的健
康检查表，针对不同年龄、性别和 健康危险因素的个体而设计的旨在 早期发现、早期诊断的健康检查项 目。
表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025姓名 年龄 40 性别 女 2）
年龄 项目 41 ⊕ ⊕ 45 46 47 78 49 50 ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ○ ○ ○ ○ ○ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ○ ○ ○
用药及建议 心痛定10mg tid
备 注
1999/05/20 9： 00 1999/05/279： 00 …… …… 2000/06/15 10： 00
心痛定5mg tid
（六）问题描述及进展记录
• 问题描述及进展记录是POMR的
核心部分，是病人每次就诊情 况的详细记录，问题描述及进 展记录采用SOAP形式。
个体健康档案的格式
• • • • • • • •
封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡
表10-1个体健康档案封面 □自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保
险
个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
第一子 有学龄 出生 前儿童
表10-9
七、家系图
家庭基本情况（二）
八、家庭成员基本情况一览表 编号 姓名 性别 出生 日期 与户主 关系 家庭 角色 学历 职业 婚姻 患病 情况
三、社区健康档案
• （一）社区健康档案的基本内容
社区健康档案（community health record）是全科医生提供以社区为基础的、 协调性的医疗保健服务的必备工具，是了 解社区卫生状况、确定社区中主要健康问 题及制定卫生保健计划的重要文件资料。 社区健康档案内容主要包括社区基本资料、 社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民 健康状况统计分析等。
管道煤气□ 液化气□ 煤炭□ 木柴及其他□ 电话□ 电视机□
户外公厕□ 户内坑式□ 户内坐式□ 其他□ 空调□ 淋浴□ 总支出（元） 空巢 期 退休 丧偶
四、家用设 电灯□ 施 五、家庭经 济
电冰箱□
时间（年）
总收入（元） 有学龄 儿童
人均收入（元） 有青 少年 子女 离家
六、家庭生 阶段 新婚 活周期 时间 问题
生理—疾病
睡眠、饮食
预后、生活质量
健康管理能达到以下目的
• 一学，学会一套自我管理和日常保健的方
法； • 二改，改变不合理的饮食习惯和不良的生 活方式；思维模式。 • 三减，减少用药量、住院费、医疗费； • 四降，降血脂、降血糖、降血压、降体重， 即降低慢性病风险因素。
• 权威预言“二十一世纪是健康管理的世
降低医疗费用，提高生命质量
• 手段：信息采集
健康检测
健康风险评估（危险预测模型）
个性化监看管理方案 健康干预
健康教育
• 目标：帮助关注生活方式相关的健康危险因素，提高自我管理意识和
水平
健康管理的内容
• 现状：经济收入较高的人群—被动
• 专业：心理—华西“心晴”指数
“所有不开心都是要付费的”
“癌细胞最怕爱”
二、家庭健康档案
• 封面 包括档案号、户主姓名、社区、建
档医生、家庭住址、电话等项内容。 • 家庭基本情况 • 家系图符号说明 • 家庭功能评价 • 家庭主要健康问题 • 家庭成员健康资料
表10-8
家庭基本情况（一）
m 距离公路 楼房（ 平房（ 层 间 间 m 距离商店 m2 ） 采 m2 ） m2 通 保 光 风 暖 m 距离派出所 好□ 好□ 好□ 一般 □ 一般 □ 一般 □ m 差□ 差□ 差□
—2015年7月3日“中 国青年网”
早在100年前，德国就出现了健康管理的雏形。上世纪20年代，德国就实施了国
民“一年一检”政策，目前，95%以上的德国人每年进行一次免费体检。由于体 检的普及，让德国人多活20多年。
—2014年10月17日
“生命时报”
健康管理
• 目的：预防和控制疾病发生与发展
40
血 心 压 率 ⊕ ⊕ ○ ○ ○
42 43
⊕ ⊕ ○ ⊕ ⊕
44
⊕ ⊕ ○
血糖、血脂 乳腺检查 宫颈涂片
○ ○
○ ○
○ ○
○ ○
…….
…… ……
注：○ 1年1次
⊕ 1年4次
（八）保健卡
• 保健卡是国家卫生法规对某些特定
人群实施的初级卫生保健记录，包 括围生期保健、婴儿保健、少儿保 健以及各个时期计划免疫和预防接 种卡。
• 二：亚健康人群，处于四肢无力、心力交
瘁、睡眠不好等症状人群。由于从事的行 业不同、受社会竞争以及家庭负担的压力， 自我明白处于亚健康状态但不知道如何改 善？强烈要求采取措施提高工作效率和整 体健康水平。
• 三：疾病人群，在治疗的同时希望积极参
与自身健康改善的群体。需要在临床治疗 过程中配以生活环境和行为方面进行全面 改善，从而监控危险因素，降低风险水平， 延缓疾病的进程，提高生命质量。
一、家庭位 离医疗站 置 住房结构 二、居住环 境
人均面积
个人隐私房面积
厨 房 独用□ 分开□ 自来水□ 河水□
m2
混用□ 不分□ 井水□ 其他□
空气湿度
排 卫 水 厕所 烟 生 质
干燥□
好□ 好□ 安全□ 污染□
一般 □ 潮湿□
一般 □ 一般 □ 一般□ 严重污染□ 差□ 差□
生熟食品 三、厨房及 饮用水源 卫生设施 燃 料
既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 生物学基础资料 预防医学资料
（四）健康问题目录
• 健康问题目录是健康档案的主要内
容，所记录的内容系过去曾经影响、 现在正在影响或将来还会影响各体 健康的问题。
表10-3 主要问题目录
问题编号 发生日期 1 2 3 1999/05 /01 2001/06 /05 记录日期 1999/05 /01 2001/06 /06 问题名称 高血压 2型糖尿 病
社区健康档案的基本内容
1. 社区基本资料 （1）社区地理及资料分布图： （2）经济状况 （3）卫生资源 （4）社区人口资料：包括人口数量年 龄及构成、社区0-14岁及65岁以上 负担人口构成、民族构成、婚姻状 况、职业分布、家庭结构等。
表10-10 社区人口年龄、性别构成比 年龄组 人数 0—1 2—4 男 性 % 人数 女 性 % 人数 合计 %
问题描述及进展记录（一）
S （subjective）代表病人的主观 资料，是由病人提供的主诉、症状、 患病史、家族史、社会生活史等， 尽量按病人的陈述来记录。
问题描述及进展记录（二）
O （objective）代表客观资料，记 录诊疗过程中医务人员所观察到的 数据，包括体征、实验室检查、X 线诊断以及病人的心理、行为测试 结果等。
健康档案的建立与管理
姚素波
概念
• 广义：健康管理是指一种对个人或人群的健康危
险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人
及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到
最大的健康效果。
• 狭义：健康管理是指基于健康体检结果，建立专
属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提
出个性化健康管理方案(处方)。
背景知识
第1页
处理情况 问题转归 ICPC编 号 口服降压 药 饮食治疗
表10-4暂时性问题目录
问题编号 问题名 称
1 2 急性胃 肠炎 上呼吸 道感染
第1页
处理经 过 转归 ICPC编 号
发生日期
就诊日期
1996/07 1996/07 /08 /08 1997/12 1997/12 /11 /11
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