聚焦临床研究,引领神经科学新风向

聚焦临床研究，引领神经科学新风向

盛夏之际，天坛国际脑血管病会议（下简称“天坛会”）于2013年 6月28日至30日在京举行。全球卒中领军人物汇聚一堂，分享交流难得的经验体会。记者看到，今年的天坛会再次亮点纷呈：首次正式发布具有国际影响力的大型临床研究成果；首设“天坛卒中研究奖”大奖；学术覆盖面“全而深”，囊括流行病学、神经介入、卒中预防、影像学、比较效果学、医疗质量改进等多领域热点、开设缺血预适应论坛等多个新论坛，深入剖析解读特种性疾病研究硕果。

【chance发布或引发临床研究潮】

“预防早期卒中复发的研究始终是一个全球难点。选择何种药物，适用什么治疗方法，一直未能得到很好的解决。”2013年6月30日，天坛会创始人、执行主席王拥军教授在会上报告chance（氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究）及几项亚组研究成果时表示。

据了解，由王拥军教授率领团队牵头的chance项目研究，在国家科技重大专项“脑血管病创新药物临床评价技术平台建立”项目的支持下，共纳入国内114家中心，取得了5170例轻型卒中和短暂性脑缺血发作（tia）患者的有效数据，是迄今为止全球最大的多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照轻型卒中和tia的临床研究。

该研究报告已于今年6月26日发表于《新英格兰医学杂志》

（nejm）。该研究结论有：轻型卒中和tia是可以治疗的医学急症；首次证明了使用chance治疗方案（阿司匹林+氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg）可使3个月内卒中再发风险降低32%；chance用药方案是安全的，不增加任何程度的出血时间；有理由推测对轻型卒中和tia存在更积极的治疗方案，但仍需进一步临床研究。

chance研究结果得到了国际主流医学界的认可，树立了中国临床研究在世界医学界的典范形象和信心，突破了我国重大新药创制临床评价的瓶颈，并有可能改写国际医学治疗指南并引领世界卒中治疗方向。

王拥军教授指出，评价一项研究要看效力。尽管chance研究5000多例的样本量比较大，其研究结果也在nejm这样的权威杂志发表，但其证据等级只是2级，meta分析才是1级。因此，我们即将在《循环》（circulation）杂志发表一个meta分析。

他还介绍说：“与sps3等研究相比，chance研究有两大特点：一是卒中后的时间窗不同，sps3研究的时间窗为6个月，chance研究则为24小时。为寻找这个时间窗，我们花了很长时间，最后发现在卒中后72小时内复发率高。二是用药时间长短不同，sps3研究中是长期治疗，而chance研究中双抗治疗的时间只有3周。我们按照chance的入选标准对sps3进行的亚组分析发现双抗仍然是有效的。”

3个月及1年随访：二级预防用药依从性须加强

北京天坛医院王伊龙教授代表课题组报告了chance研究3个月

及1年的随访结果，目前资料分析结果有：随访3个月和1年，tia 和轻型卒中患者的预后不良（残疾）主要是由于复发致残性卒中事件。早期不稳定（复发集中于90天内）仍是主要预后特征，chance 研究中双抗治疗方案所带来的临床益处主要体现在发病急性期。3个月至1年时处于相对平缓的状态。1年的复发独立预测因素包括年龄、体质指数、基线nihss评分、高血压、糖尿病及就诊时间，提示abcd2量表结果可能在我国tia和轻型卒中患者中被复制。抗血小板药物依从性随时间延长而下降，1年服药率为76.5%，其中以阿司匹林为主（70%）。氯吡格雷组3个月停药后1年内卒中复发略有增多趋势，但还需进一步收集资料和分析研究。

【本刊专访2013年天坛会执行主席缪中荣教授】

《中国医药科学》：13岁的天坛会今后还会有哪些成长？

缪中荣教授：目前国际卒中领域三个最大的会议，分别是美国的国际卒中会议、欧洲卒中会议和天坛国际脑血管病会议。从规模来看，今年天坛会参会人数近7000人，让很多首次参会的国外专家非常吃惊。从会议水平上看，天坛会也与美国和欧洲的卒中大会逐步缩小了差距。本次大会的讲座题目十分广泛，涉及卒中领域各个方面，紧跟国际前沿，前瞻性很强。

每年的美国和欧洲的卒中会议上，都会发布一些卒中领域新临床研究结果。今年的天坛会有一件新的大事——王拥军教授在会上发布了chance研究的主要结果。这代表了国际领先水平，并将会议进一步推向了新的高度。未来随着天坛会知名度的提升，将会更加

注重对研究领域、思维方式的引领。王拥军教授的chance研究在本次大会上的发布，将会改变过去大家不重视临床研究的状况，吸引更多医生从事临床研究；同时也会吸引更多国际卒中领域临床学家，在天坛会上发布临床研究结果。未来我们的目标是把天坛会真正办成一个国际性学术大会。美国的卒中会议吸引了全世界的专家主动参会，而不是受邀参会。目前天坛会主要还是以国内专家为主，国外的很多专家都是受邀前来，与美国卒中会议还存在一定的差距，但我们相信，这个差距将会越来越小。

《中国医药科学》：在今年的天坛会上，机械取栓成为专家们讨论的一个新热点，您怎么评价这一技术？

缪中荣教授：机械取栓，目前是急性卒中治疗的一个研究热点。针对急性期脑卒中患者的救治，以前都是在血管里注射溶栓药物；但溶栓需要一定时间，还易增加脑出血的风险。大家都知道，越短时间实现血管再通，患者获益越大。因此，现在随着理念和材料的发展，新出现了机械取栓的技术。我们可使用取栓的装置直接把血栓拿出来，既快速还能降低出血风险。

机械取栓对患者而言，是否获益？为回答这个问题，国内外都做了大量的病例研究。应该说，这一技术正在临床研究过程中，尚未成熟。一个急诊患者来到医院，如果我们认为他非常适合做机械取栓手术，我们会向患者及家属建议。讲清楚这一手术有可能加速恢复，对患者有好处，但手术本身有一定的风险，一是手术可能不成功，二是有时会发生血管弄通畅了反而出血的情况。如果患者对技

术不成熟而存在风险有顾虑，我们还是为其进行传统的内科输液溶栓治疗。

以国内进行的调查研究来看，现在国际上已累计完成了几千例机械取栓手术，我国每年开展300～400例。我院即将牵头在国内进行机械取栓的多中心研究，以掌握更多循证医学证据。我们认为，目前从个体化病例来看，机械取栓是有效的，远期情况尚不清楚。机械取栓的技术可能很有前景，也可能经过若干年研究后发现疗效比不上内科治疗，因此，对患者的随诊很有必要。但目前我国只有几个大的临床卒中中心设有专门的随访人员，比如天坛医院的卒中中心会对患者进行定期随访，调整治疗药物，并据此为临床研究提供依据。

【缺血性脑卒中早期血管重建，需把控三要素】

全军脑血管病诊疗中心主任、第二军医大学长海医院神经外科主任刘建民教授——

从急性脑梗死研究的历史来看，1946年由mcfarlane和pilling 从人尿中提取尿激酶，1958年溶栓治疗应用于脑梗死治疗，这是一次治疗上的革命。我们意识到，急性脑梗死是急性的脑供血动脉闭塞造成的缺血，针对动脉的闭塞研究药性学进行治疗。

20世纪90年代中期，美国ninds研究首次证实，对发病3小时内的超急性期缺血性脑卒中，应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpa）进行血栓溶解疗法有效，这是在尿激酶的基础上，在治疗效果上有了一大进步。这是针对急性脑梗死的病因性治疗，而不是