2021NCCN宫颈癌治疗指南
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读
《2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。
2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。
不包括神经内分泌癌，小细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。
1 新版指南主要更新1.1 初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。
早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。
1.2 手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。
删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。
1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1）筋膜外子宫切除术（A 型）：经阴道或开腹或微创。
（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。
（3）根治性子宫切除术（C1型）：开腹。
1.4 新增前哨淋巴显影中吲哚青绿（ICG）被证明不亚于异磺胺蓝染料。
超分期步骤目前缺乏标准。
1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。
1.6 其他手术路径FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。
1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑消融治疗（2B类）。
1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。
1.9 基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。
1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类（IECC）定义的形态学特征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。
NCCN子宫颈癌2021年第一版更新(完整版)
NCCN子宫颈癌2021年第一版更新（完整版）离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。
修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。
关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。
这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。
至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。
其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。
讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。
总论•增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。
（CERV-13）和（CERV-14）•妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。
（CERV-G）•在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。
•在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。
宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13）宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-14妇科肿瘤生存原则（CERV-G）身体影响（effect）•妇科癌症治疗通常包括手术、化疗、激素治疗、放射治疗和/或免疫治疗。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）
474·指南与共识·欢迎关注本刊公众号《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期CHINA ONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第1位，根据世界卫生组织（World Health Organization ，WHO ）的数据，全球每年有新增病例53万，约25万女性因子宫颈癌死亡，其中发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的80％。
在西方发达国家，由于人乳头瘤病毒（human papilloma virus ，HPV ）疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发病率缓慢下降；在中国，每年新增子宫颈癌病例约14万，死亡病例约3.7万。
本指南适用于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine carcinoma of the cervix ，NECC ）。
其他特殊病理学类型，如透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未就诊断与治疗方法达成共识，因此，本指南不包括这些少见病理学类型的诊治，部分诊治可参照本指南。
在临床实践中，根据医院的设备、技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。
对于病情复杂的子宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参考高级别循证医学证据及研究结果，并鼓励参加临床试验。
1 分期1.1 分期规则子宫颈癌分期规则采用国际上统一使用的国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics ，FIGO ）2018年分期（表1）、TNM 分期作为参考（表2）［1］。
FIGO 2018年子宫颈癌分期与2009年分期相比，主要有以下不同：子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会［关键词］ 子宫颈癌；诊断；治疗；指南DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2021.06.06中图分类号：R737.33 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2021)06-0474-16① 因存在取材和病理“伪影”误差，微小浸润癌的分期不再考虑病变宽度。
宫颈癌nccn解读
1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。
2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。
GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
2021NCCN宫颈癌中文版指南2021V1修订
Gy 的总 A 点剂量(如指南中建议)，或对较大体积的宫颈肿瘤进行≥85 Gy 的照射。对于体积非常小的肿瘤，（身体不适宜手术的 IA1 或 IA2 期） EQD2 D90 的剂量可考虑为 75-80Gy。大体受累的未切除淋巴结可给与额外 10~15Gy 的高度适形(缩小区域)EBRT。当使用影像引导的 EBRT 时，必须注 意排除或严格 限制在高剂量区内的正常组织的体积。 2.子宫切除后辅助放疗：放疗至少应覆盖以下部位：阴道袖口的上 3~4 cm，子宫旁组织和紧邻的淋巴结区(如髂内和髂外和闭孔肌和骶前淋巴结)。对于 已 发现的淋巴结转移，应适当增加辐射场的上缘(如前文所述)。一般建议标准分割剂量为 45~50Gy，行标准分割 IMRT。 十五、CERV-D 放疗原则 5 of 6 1.第二个栏目修改：近距离放疗的目标以 2 Gy 等效生物效应（EQD2）计算，要使高危 CTV 靶区（HR-CTV）D90 达 80-85 Gy，对于较大肿瘤或较差疗效 的 肿瘤治疗目标应该≥87Gy 2.第二个栏目修改：临床医生应该依据线性二次方程来吧 HDR 点 A 的名义剂量转化为生物等效的 LDR 点 A 剂量。 3.移除栏目：最常用的近距离放疗传统剂量参数及所采用的系统包括了明确指出的 A 点剂量，并整合了基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和 剂量分布”的具体指南。同时计算标准化点 B，膀胱。直肠位点的剂量。目前的三维影像技术指导下的近距离挡料致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖， 同时有可能减少对邻近膀胱、直肠、和肠道脏器的剂量。然而，大量的经验和肿瘤控制结果，以及大部分临床试验，基于点 A 的剂量系统。相对于点 A 剂量系统的推荐剂量，通过影像学检查下的近距离放疗来改进剂量的尝试需要谨慎，不要造成肿瘤受量不足。 十六、CERV-F 宫颈癌全身治疗方案 1.移除标题中的“强烈考虑临床试验” 2.化放疗 · 其他推荐方案：移除 顺铂/氟尿嘧啶 3.复发或转移疾病 · 一线联合治疗；下列方案从首选方案移动到其他推荐方案 -顺铂/紫杉醇 -卡铂/紫杉醇（对于之前接受过顺铂治疗的患者为 1 类）
(2020.V1)NCCN指南解读：宫颈癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
十三、CERV-D 放疗原则 2 of 6 1.治疗信息-外照射；第二个栏目修改：IMRT 可能有助于最大限度地减少子宫切除术后对肠道和其他重要部位的照射剂量 2.剂量方案-外照射；覆盖镜下淋巴结病变需要 EBRT 剂量约 40-45Gy 十四、CERV-D 放疗原则 3 of 6 1.宫颈完整疾病的根治性放疗：然后，采用近距离放射治疗，用影像引导 30-40Gy（首选）或至 A 点(低剂量率 LDR 当量剂量)，对小体积宫颈肿瘤采用 80 Gy
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
宫颈癌
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
2020.v1 版 NCCN 指南较 2019.v3 版的更新要点 一、CERV-1 1.分期：修改为单纯（筋膜外）子宫切除术意外发现浸润癌。 二、CERV-4 一线治疗（不保留生育） 1.IB1 期，IB2 期，和 IIA1 期，修改:盆腔 EBRT+近距离放疗（点 A 总剂量 80-85Gy）±同步含铂化疗。 2.IB3 和 IIA 期，修改：根治性盆腔 EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（点 A 总剂量≥85Gy） 3.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶（CERV-5,6,7,8,9,11 同样修改） 4.移除脚注：点 A 总剂量的传统剂量为 75-80Gy 三、CERV-5 1.手术发现；阳性淋巴结，和/或阳性切缘，和/或阳性宫旁组织：辅助治疗前新增：对远处转移病变行影像学检查。 四、CERV-6 1.额外检查修改：手术分期（2B 类）：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 五、CERV-7 1.盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性的治疗修改：腹膜外或腹腔镜淋巴结切除腹主动
2021 NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第1版)
● （6）推荐对晚期或复发浆液性子宫内膜癌患者进行HER2的免疫组织化学检测 （HER2的荧光原位杂交技术检测方法也等同于免疫组织化学检测）。
● （7）由于诊断的可重复性存在争议，在子宫内膜癌，尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤 细胞的形态学评价以判断组织学类型这一方法尚未成熟。
● 符合上述条件者，进行： ● （1）治疗前咨询生殖专家。 ● （2）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。 ● （3）治疗前明确排除妊娠。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺
孕酮宫内缓释系统进行治疗，并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。
● 治疗期间需进行严密随访，需每3～6个月进行1次分段不保留生育功能患者的初始治疗
● 对于子宫内膜癌，治疗前大致可分 3 种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤 侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。
● 3.2.2.1 肿瘤局限于子宫体
● 需保留生育功能者见本文3.2.1。适合手术并不需保留生育功能者，行全 子宫+双附件切除+手术分期（手术分期原则见3.7）。有条件首选微创 手术。手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。如卵 巢外观正常、无乳腺癌/卵巢癌或 Lynch 综合征家族史，绝经前的早期 子宫内膜样腺癌患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。术后辅助治 疗见3.2.3。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近 距离放疗，少数患者可考虑激素治疗（见3.9）。
（2B级证据）。 ● 对于不适合局部治疗或再次复发者，按播散性转移处理。 ● 3.2.6.3 播散性病灶 ● 行全身治疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
● 3.3 高危组织类型（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 子宫内膜癌的治疗
宫颈癌规范化诊治指南
一、范围二、术语与定义三、缩略语CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变CTV：（clinical target volume）临床靶区LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区图1 子宫颈癌诊断与治疗流程（一）高危因素。
（二）症状。
（三）体征。
妇科检查是临床分期的最重要手段。
（四）辅助检查。
报告格式：b.诊断总的范围c.描述性诊断标本量对诊断评价的意义：评价满意评价满意但是受限于---（具体原因）评价不满意（具体原因）诊断总的范围（最适的）：正常范围内良性细胞学改变：见描述性诊断上皮细胞特殊：见描述性诊断描述性诊断：良性细胞学改变感染-滴虫阴道炎-其它与下列因素有关的反应性细胞学改变：-放疗-其它上皮细胞特殊：鳞状上皮细胞：·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞* ·鳞状上皮内低度病变包含：- HPV+ *-轻度非典型增生/CIN1·鳞状上皮内高度病变包含：-中、重度非典型增生·鳞状细胞癌腺上皮细胞：·子宫内膜腺癌·子宫外腺癌·腺癌，非特异性·与年龄与病史相符的激素水平模式·与年龄与病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS）·不能评价的激素水平;特异性CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或者癌。
+ HPV感染的细胞学改变包含在低度鳞状上皮病变内。
3．腔镜检查4．影像学检查（5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。
5．肿瘤标志物检查（一）子宫颈癌的组织学分类。
WHO子宫颈癌组织学分类（2003）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变鳞状细胞癌，非特殊类型8070/3 角化型8071/3非角化型8072/3基底细胞样8083/3疣状8051/3湿疣状8051/3乳头状8052/3淋巴上皮瘤样8082/3鳞状上皮移行细胞癌8120/3早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌8076/3 鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级8077/2原位鳞状细胞癌8070/2良性鳞状上皮病变尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌8140/3 粘液腺癌8480/3宫颈型8482/3肠型8144/3印戒细胞型8490/3微小偏离型8480/3绒毛腺型8262/3 子宫内膜样腺癌8380/3透明细胞腺癌8310/3浆液性腺癌8441/3 中肾管型腺癌9110/3早期浸润性腺癌8140/3原位腺癌8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其他上皮性肿瘤腺鳞癌8560/3 毛玻璃细胞亚型8015/3腺样囊性癌8200/3腺样基底细胞癌8098/3神经内分泌肿瘤类癌8240/3非典型类癌8249/3小细胞癌8041/3 大细胞神经内分泌癌8013/3 未分化癌8020/3间叶性肿瘤与肿瘤样病变平滑肌肉瘤8890/3子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性8931/3未分化宫颈管肉瘤8805/3葡萄状肉瘤8910/3 腺泡状软组织肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3恶性外周神经鞘肿瘤9540/3 平滑肌瘤8890/0生殖道型横纹肌瘤8905/0手术后梭形细胞结节上皮与间叶混合性肿瘤癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3 腺肉瘤8933/3 Wilms肿瘤8960/3腺纤维瘤9013/0腺肌瘤8932/0黑色素细胞肿瘤恶性黑色素瘤8720/3蓝痣8780/0杂类肿瘤生殖细胞型肿瘤卵黄囊瘤9071/3表皮样囊肿9084/0成熟性囊性畸胎瘤9080/0淋巴造血组织肿瘤恶性淋巴瘤(特殊类型)白血病（特殊类型）继发性肿瘤局部淋巴结（N ）Nx ：局部淋巴结无法评估N0：没有局部淋巴结转移N1：有局部淋巴结转移远处转移（M ）Mx ：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移CIN 分级CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排列较紊乱，特殊增殖细胞占据上皮层下2/3。
2021NCCN宫颈癌诊疗指南2021.V1
NCCN 指南——宫颈癌 2021.V1宫颈癌2021.V1——2020.10.02更新2021.v1 版 NCCN 指南较 2020.V2 版的更新要点：一、总论•增加了治疗宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（NECC ）的治疗。
（CERV-13 和 CERV-14）•妇科癌症生存原则：这是一个新的章节，讨论妇科疾病对身体和心理的影响癌症以及治疗癌症的临床方法。
（CERV-G ）•“盆腔淋巴结清扫”改为“盆腔淋巴结切除术”。
•“主动脉旁淋巴结清扫”改为“主动脉旁淋巴结切除术”。
二、CERV-1•增加了宫颈小细胞 NECC 的新章节。
三．CERV-2 初始治疗（保留生育能力）•IA1 期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI ）：锥切活检建议修订，“…（首选带至少 3-mm 阴性切缘的非破碎标本）…”（同样适用于 IA1 期 LVSI 和 IA2 期）。
•1A1 期伴 LVSI 和 A2 期：修改了治疗方案的顺序。
”根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫（考虑行前哨淋巴结［SLN] 定位”置于“锥切活检伴阴性切缘” 上方。
•脚注 f 修订：“...型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）不适合此种手术。
四 CERV-4 初始治疗（不保留生育能力）•修订了 IB3 和 IIA2 期建议：“确定性盆腔 EBRT+并发…（1 类主要放化疗）”“盆腔 EBRT …辅助性选择性子宫切除术…”五、CERV-6•IB3 期、IIA2 期、IIB 期、III 期、IVA 期的附加检查：修订“主动脉旁±盆腔淋巴结切除的外科分期（2B 类）”。
六、CERV-7•影像学结果；第一栏修订：“…MRI 和/或 PET/CT （FIGO 2018 阶段 IIICr ）”七、CERV-9 单纯（筋膜外）子宫切除术后意外发现浸润性癌•IA1 期伴 LVSI 或 IA2/IB 期或切缘阳性/肉眼残留病灶：对于切缘阳性、肉眼残留病变、影像学阳性或原发肿瘤特征符合 Sedlis 标准的患者，下面的治疗 建议是“盆腔 EBRT+（如果主动脉旁淋巴结阳性，则为主动脉旁淋巴结 EBRT ）+同时进行……”之前这些患者通过第 7 页的影像学检查被推荐为阳性淋 巴结。
宫颈癌的后装放射治疗
②阴道癌的后装腔内放射治疗：
后装特制的阴道容器（图1）可以针对阴道部肿瘤进行敷贴照射，对 较广泛的肿瘤可用阴道塞子中间插入宫腔施源器进行摆动照射（见图2）， 可以形成较均匀的柱状曲线，临床剂量争取达到6000~7000cGy，对不需 要照射的可用铅防护，减少正常组织的放射损伤。
腔内放射治疗提供了较理想的适合需要的剂量曲 线，因而为提高疗效创造了有利条件。
后装宫腔单管照射：将宫腔容器置于宫腔内，根 据宫腔深度及治疗需要决定宫腔放射源移动的长 度、放射源在宫腔在宫腔容器内根据计划在不同 位置上停留不同时间，则形成治疗子宫内膜癌需 要的与子宫形态相近似的倒梨形剂量分布曲线。
（见下图）
具体情况是肿瘤的分期与大小确定。
宫颈癌NCCN治疗指南
ⅠA： 手术 ⅠB1 手术或放疗（内照射+外照射+化疗） ⅠB2：放疗加化疗为主 （内照射+外照射+化疗） ⅡA1：手术或放疗 （内照射+外照射+化疗） ⅡA2：放疗加化疗为主 （内照射+外照射+化疗） ⅡB：放疗加化疗 （内照射+外照射+化疗） ⅢA：放疗加化疗 （内照射+外照射+化疗） ⅢB：放疗加化疗 （内照射+外照射+化疗）
妇科腔内现代放疗剂量学系统
目前妇科近距离治疗所采用的技术，无论是放射源的分布、剂量计算、 优化和治疗计划的评价等多方面，都是传承经典的妇科放疗剂量学系 统，较少以特定患者的影像学资料为基础。
5.放射源的置放方式
目前，主要采用后装技术。
先将施源器（applicator）置放于接近肿瘤的人 体天然腔、管道或将空心针植入瘤体，再导入放 射源，由计算机计算治疗剂量并程控近距离放射 治疗设备。
最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022(第1版)解读重点内容
最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022（第1版）解读重点内容子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，严重威胁女性健康。
2021年10月26日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。
1 新版指南主要更新（1）持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。
在此基础上新增：可采用有效的或经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。
（2）子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。
子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。
（3）影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI 评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。
保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经阴道超声检查进行评估。
全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT 或胸部/腹部/骨盆CT 评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。
Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局部病灶。
小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。
（4）复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD- L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv（抗体药物偶联物）（2A类推荐）。
宫颈癌NCCN指南解读
NCCN指南2016年
பைடு நூலகம்宫颈癌NCCN指南解读
新版本的主要更新
• （1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义 为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变 （HSIL）。
• SLN 定位作为对选定I期宫颈癌患者手术处理的一部分在全世界妇科 肿瘤实践中得到考虑。虽然这项技术已被用于直径达4cm的肿瘤，但 在直径<2cm的肿瘤方面检出率和定位效果最好。
• 最近的数据表明，对于早期宫颈癌患者，SLN活检有益于降低采用盆 腔淋巴结切除术的需要。
• 切除所有显影的淋巴结→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→一 侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫 旁组织整块切除。
B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±顺 铂为基础的同期化疗。
宫颈癌NCCN指南解读
四、ⅠB2 和ⅡA2 期： A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量
≥85 Gy（1 级证据）。 B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
（2B 级证据）。 C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗+放疗结束后行辅
各期宫颈癌手术治疗
一、ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润：
1、取决于锥切术的结果和患者意见 2、保留生育功能者：
A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘 >3mm），术后随访观察。
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宫颈癌分期
➢ 仍然根据临床评估。 ➢ 采用 2009 FIGO临床分期。 ➢ 淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分
➢ 盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性 ：考虑腹膜后淋巴结切除，术 后延伸野放疗+包含顺铂的同期 化疗+近距离放疗
➢ 有远处转移：可疑处活检，全 身治疗±个体化放疗
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA手术分期
➢ 腹膜外或腹腔镜下淋巴结切 除(2B)
❖ 阴性：盆腔放疗+包含顺铂 的同期化疗(1类)+近距离 放疗
❖ 阳性：见淋巴结情况
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA
可选择： ➢先进行影像学评估
❖CT/MR/PET ➢进行手术分期
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
无淋巴结转移：
➢盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗 （1级证据）+阴道近距离放疗。
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
有淋巴结转移：
➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性 ➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性 ➢有远处转移
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA淋巴结情况
➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔 放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距 离放疗
➢主动脉旁阳性：先做全身影像学检查
无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+ 包含顺铂的同期化疗+近距离放疗
有远处转移：可疑处活检
❖ 活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含 顺铂的同期化疗+近距离放疗
2. 新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。 3. 对于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2011年指南更新
为可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或② 有生育要求者行宫颈切除术。 4. 对于ⅠA2期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为“近 距离放疗＋盆腔放疗”，2011年指南更新为：“近距离放 疗±盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。
❖ 中心性复发：盆腔脏器去除术±术中放疗；病灶 <2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗
❖ 非中心性复发：可选择：①切除肿瘤并对切缘临近肿 瘤或切缘阳性者给予术中放疗；②肿瘤靶向放疗±化 疗；③化疗；④支持治疗；⑤参加临床试验。
远处转移的治疗
➢ 多病灶或无法切除：铂基础联合 化疗或支持治疗
➢ 可切除病灶：
几个概念
➢ 筋膜外子宫切除术（Piver Ⅰ型 ）
➢ 次广泛子宫切除术（ Piver Ⅱ型 ）
➢ 广泛子宫切除术（ Piver Ⅲ型）
IA2期：首次治疗可选择
1. 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主 动脉旁淋巴结取样；
2. 近距离放疗±盆腔放疗（A 点剂量 为75～80Gy）；
3. 有生育要求者，可采用宫颈广泛切 除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋 巴结取样。
小结一
➢保留生育功能：
❖ IA1期：
LVSI（－）：锥切切缘阴性－随访观察 LVSI（+）：宫颈切除术
❖ IA2期：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除 ±主动脉旁淋巴结取样
❖ ⅠB1期<2cm：广泛宫颈切除术+盆腔 淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样
小结二
➢不保留生育功能：
❖ IA1期：筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除+盆腔淋 巴结切除
2021NCCN宫颈癌治疗 指南
2020/9/15
NCCN对证据和共识的分类
➢Ⅰ类： 高水平证据，建议合适 ➢ⅡA类：低水平证据，建议合适 ➢ⅡB类：低水平证据，意见不一
致，但无较大分歧。 ➢Ⅲ类： 有较大分歧。
➢所有推荐都为2A，除非特别注明。
2011 NCCN 指南主要更新
1. 采用FIGO 2009 新分期，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤 直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4cm）
❖ 切除病灶±术中放疗 ❖ 盆腔放疗+同期化疗 ❖ 化疗
宫颈癌的放疗原则
1、外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT)
2、近距离放疗 3、放疗剂量 4、初治宫颈癌的治疗性放疗 5、子宫切除术后的辅助放疗 6、术中放疗（Intraoperative
Radiation Therapy，IORT）
无淋巴结转移：直接同期放化疗 有淋巴结转移：切除淋巴结后放疗
❖ 先手术分期，切除淋巴结后同期 放化疗
✓ 影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放 疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗± 经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）
局部复发的治疗
➢ 先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可 切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂 化疗±近距离放疗，再复发者化疗＋支持治疗和 实验性治疗
➢ 先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性
❖盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的同 期化疗(1类) ±主动脉旁淋巴结放疗
❖腹膜后淋巴结切除
✓ 主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的同期化疗(1类)
✓ 主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗 +包含顺铂的同期化疗
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
期。 ➢ 但有些专家认为：IA1期出现LVSI
，应按IB1治疗。
治疗分类
➢ ⅠA1期 ➢ ⅠA2期 ➢ ⅠB1期，ⅡA 1期 ➢ ⅠB2期，ⅡA 2期 ➢ 部分ⅠB2, ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB 、
Ⅳ期 ➢ 意外发现浸润性宫颈癌
IA1期：首次治疗
➢无淋巴血管腔隙浸润者，可选择： ①筋膜外子宫切除术 ②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切 缘阴性者术后随访观察； ➢有淋巴血管腔隙浸润者，可选择： ①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术 ②有生育要求者行宫颈切除术
8. 复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证 据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星” 和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据 等级由“2B级”修改为“3级”。
2011指南主要更新
①采用了FIGO2009年分期标准； ②扩大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸润患者
2011指南主要更新
5. 重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径 ≤2cm的ⅠB1 期。
6. 2010年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术 或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放 疗”，2011版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受 或没有必要接受盆腔廓清术。
7. 对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南 推荐治疗方法包括“放疗＋同步化疗”，2011年指南修改 为“放疗±同步化疗”。
ⅠB2期和ⅡA2期:首次治疗可选择
1.盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药 或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量 ≥85Gy（1级证据） 2.广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋 巴结取样（2B级证据） 3.盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗 ，A点总剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性 子宫切除术（3级证据）
宫颈癌的化疗
➢主要用于放疗增敏和复发及转移
➢化疗无法有效改善预后和生活质量，只推 荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的 复发性患者接受化疗。如果患者既往已接 受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时， 建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联 合化疗的效果优于顺铂单药。
➢顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已 接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果 不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。
宫颈广泛切除范围
出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术
ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗可选择
1. 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉 旁淋巴结取样；
2. 盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～ 85Gy；
3. 要求保留生育功能的ⅠB1 期患者，肿瘤直 径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结 切除±主动脉旁淋巴结取样。
复发或转移化疗方案
➢一线联合治疗方案
❖ 卡铂/紫杉醇 ❖ 顺铂/紫杉醇(2A) ❖ 顺铂/拓朴替肯(2A) ❖ 顺铂/吉西他宾 (2B)
复发或转移化疗方案
➢ 可供选择的一线单药
❖ 顺铂 ❖ 卡铂 ❖ 紫杉醇 ❖ 拓朴替肯(2B)
复发或转移化疗方案
➢二线治疗药物
❖ 贝伐单抗(2B) ❖ 多烯紫杉醇(2B) ❖ 5-FU (2B) ❖ 吉西他宾(2B) ❖ 异环磷酰胺(2B) ❖ 伊立替康(2B) ❖ 丝裂霉素(2B) ❖ 培美曲塞（力比泰） （3类） ❖ 长春瑞滨（3类）
❖ 无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂 的同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗
❖ 有远处转移：可疑处活检
✓ 活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期 化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗
✓ 活检阳性：全身治疗±个体化放疗
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
无淋巴结转移：
盆腔放疗+顺铂同期化疗 (1类)+近距离放疗
同期化放疗
➢对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础 的化放疗可以明显提高患者的生存 预后
❖目前接受的方案： 顺铂（每周） 顺铂＋5-FU（每3-4周）
❖单独用5-FU不是一个理想方案
妊娠合并宫颈癌
➢ 多为早期，以Ⅰ期为主。 ➢ 孕13周后行新辅助化疗是安全的。 ➢ 应通过剖宫产终止妊娠，早期患者可
在剖宫产同时行广泛子宫切除术+淋 巴结切除术，避免放疗引起纤维化并 保留卵巢功能。