2021NCCN宫颈癌治疗指南

几个概念
➢ 筋膜外子宫切除术（Piver Ⅰ型 ）
➢ 次广泛子宫切除术（ Piver Ⅱ型 ）
➢ 广泛子宫切除术（ Piver Ⅲ型）
IA2期：首次治疗可选择
1. 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主 动脉旁淋巴结取样；
2. 近距离放疗±盆腔放疗（A 点剂量 为75～80Gy）；
3. 有生育要求者，可采用宫颈广泛切 除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋 巴结取样。
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性
❖盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的同 期化疗(1类) ±主动脉旁淋巴结放疗
❖腹膜后淋巴结切除
✓ 主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的同期化疗(1类)
✓ 主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗 +包含顺铂的同期化疗
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
❖ 切除病灶±术中放疗 ❖ 盆腔放疗+同期化疗 ❖ 化疗
宫颈癌的放疗原则
1、外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT)
2、近距离放疗 3、放疗剂量 4、初治宫颈癌的治疗性放疗 5、子宫切除术后的辅助放疗 6、术中放疗（Intraoperative
Radiation Therapy，IORT）
2011指南主要更新
5. 重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径 ≤2cm的ⅠB1 期。
6. 2010年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术 或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放 疗”，2011版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受 或没有必要接受盆腔廓清术。
7. 对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南 推荐治疗方法包括“放疗＋同步化疗”，2011年指南修改 为“放疗±同步化疗”。
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA淋巴结情况
➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔 放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距 离放疗
➢主动脉旁阳性：先做全身影像学检查
无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+ 包含顺铂的同期化疗+近距离放疗
有远处转移：可疑处活检
❖ 活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含 顺铂的同期化疗+近距离放疗
❖ 无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂 的同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗
❖ 有远处转移：可疑处活检
✓ 活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期 化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗
✓ 活检阳性：全身治疗±个体化放疗
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
无淋巴结转移：
盆腔放疗+顺铂同期化疗 (1类)+近距离放疗
4. 未绝经＜45岁鳞癌：可保留卵巢
宫颈广泛切除术适应症
2011 NCCN 指南重大修订
➢ Ib1期
2008 2009 2010 2011 <2cm <2cm <4cm <2cm
原来手术范围
出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术
手术范围
如果病灶2～4cm，建议宫旁切除范围按Ⅲ型（广泛）子宫切 除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题
无淋巴结转移：直接同期放化疗 有淋巴结转移：切除淋巴结后放疗
❖ 先手术分期，切除淋巴结后同期 放化疗
复发或转移化疗方案
➢一线联合治疗方案
❖ 卡铂/紫杉醇 ❖ 顺铂/紫杉醇(2A) ❖ 顺铂/拓朴替肯(2A) ❖ 顺铂/吉西他宾 (2B)
复发或转移化疗方案
➢ 可供选择的一线单药
❖ 顺铂 ❖ 卡铂 ❖ 紫杉醇 ❖ 拓朴替肯(2B)
复发或转移化疗方案
➢二线治疗药物
❖ 贝伐单抗(2B) ❖ 多烯紫杉醇(2B) ❖ 5-FU (2B) ❖ 吉西他宾(2B) ❖ 异环磷酰胺(2B) ❖ 伊立替康(2B) ❖ 丝裂霉素(2B) ❖ 培美曲塞（力比泰） （3类） ❖ 长春瑞滨（3类）
期。 ➢ 但有些专家认为：IA1期出现LVSI
，应按IB1治疗。
治疗分类
➢ ⅠA1期 ➢ ⅠA2期 ➢ ⅠB1期，ⅡA 1期 ➢ ⅠB2期，ⅡA 2期 ➢ 部分ⅠB2, ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB 、
Ⅳ期 ➢ 意外发现浸润性宫颈癌
IA1期：首次治疗
➢无淋巴血管腔隙浸润者，可选择： ①筋膜外子宫切除术 ②有生育要求或无法手术者，可行锥切，切 缘阴性者术后随访观察； ➢有淋巴血管腔隙浸润者，可选择： ①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术 ②有生育要求者行宫颈切除术
小结一
➢保留生育功能：
❖ IA1期：
LVSI（－）：锥切切缘阴性－随访观察 LVSI（+）：宫颈切除术
❖ IA2期：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除 ±主动脉旁淋巴结取样
❖ ⅠB1期<2cm：广泛宫颈切除术+盆腔 淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样
小结二
➢不保留生育功能：
❖ IA1期：筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除+盆腔淋 巴结切除
❖ 活检阳性：全身治疗±个体化放疗
单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌
➢ IA1期：复核病理切片，无 淋巴血管腔隙浸润：随访监 测
➢ IA1期有淋巴血管腔隙浸润 或≥IA2期：全身评估
单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌
➢ IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全 身评估
❖切缘阴性/影像学阴性
盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同 期化疗
宫旁广泛切除＋阴道上段切除+ 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴 结取样
单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌
宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴 结切除±主动脉旁淋巴结取样术后处理
淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质 浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗±阴 道近距离放疗
同期化放疗
➢对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础 的化放疗可以明显提高患者的生存 预后
❖目前接受的方案： 顺铂（每周） 顺铂＋5-FU（每3-4周）
❖单独用5-FU不是一个理想方案
妊娠合并宫颈癌
➢ 多为早期，以Ⅰ期为主。 ➢ 孕13周后行新辅助化疗是安全的。 ➢ 应通过剖宫产终止妊娠，早期患者可
在剖宫产同时行广泛子宫切除术+淋 巴结切除术，避免放疗引起纤维化并 保留卵巢功能。
2021NCCN宫颈癌治疗 指南
2020/9/15
NCCN对证据和共识的分类
➢Ⅰ类： 高水平证据，建议合适 ➢ⅡA类：低水平证据，建议合适 ➢ⅡB类：低水平证据，意见不一
致，但无较大分歧。 ➢Ⅲ类： 有较大分歧。
➢所有推荐都为2A，除非特别注明。
2011 NCCN 指南主要更新
1. 采用FIGO 2009 新分期，将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤 直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4cm）
✓ 影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放 疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗± 经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）
局部复发的治疗
➢ 先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可 切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂 化疗±近距离放疗，再复发者化疗＋支持治疗和 实验性治疗
➢ 先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA
可选择： ➢先进行影像学评估
❖CT/MR/PET ➢进行手术分期
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
无淋巴结转移：
➢盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗 （1级证据）+阴道近距离放疗。
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像学检查
有淋巴结转移：
➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性 ➢盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性 ➢有远处转移
❖ IA2期：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋 巴结取样或放疗
❖ ⅠB1和ⅡA1期：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主
动脉旁淋巴结取样或放疗 ❖ ⅠB2和ⅡA2期：同期放化疗或广泛子宫切除+盆腔淋
巴结切除+主动脉旁淋巴结取样或放疗后辅助性子宫 切除术
小结三
➢ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA ❖ 先影像学检查
2. 新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。 3. 对于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2011年指南更新
为可选择：①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或② 有生育要求者行宫颈切除术。 4. 对于ⅠA2期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为“近 距离放疗＋盆腔放疗”，2011年指南更新为：“近距离放 疗±盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。
ⅠB2期和ⅡA2期:首次治疗可选择
1.盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药 或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量 ≥85Gy（1级证据） 2.广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋 巴结取样（2B级证据） 3.盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗 ，A点总剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性 子宫切除术（3级证据）
❖ 中心性复发：盆腔脏器去除术±术中放疗；病灶 <2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗
❖ 非中心性复发：可选择：①切除肿瘤并对切缘临近肿 瘤或切缘阳性者给予术中放疗；②肿瘤靶向放疗±化 疗；③化疗；④支持治疗；⑤参加临床试验。
远处转移的治疗
➢ 多病灶或无法切除：铂基础联合 化疗或支持治疗
➢ 可切除病灶：
宫颈广泛切除范围
出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术
ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗可选择
1. 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉 旁淋巴结取样；
2. 盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量80～ 85Gy；
3. 要求保留生育功能的ⅠB1 期患者，肿瘤直 径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结 切除±主动脉旁淋巴结取样。
保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接 受宫颈切除术； ③再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用 2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径 ≤2cm的ⅠB1期患者才适合接受宫颈广泛 切除术。
宫颈癌分期
➢ 仍然根据临床评估。 ➢ 采用 2009 FIGO临床分期。 ➢ 淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分
➢ 盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性 ：考虑腹膜后淋巴结切除，术 后延伸野放疗+包含顺铂的同期 化疗+近距离放疗
➢ 有远处转移：可疑处活检，全 身治疗±个体化放疗
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA手术分期
➢ 腹膜外或腹腔镜下淋巴结切 除(2B)
❖ 阴性：盆腔放疗+包含顺铂 的同期化疗(1类)+近距离 放疗
❖ 阳性：见淋巴结情况
宫颈癌的化疗
➢主要用于放疗增敏和复发及转移
➢化疗无法有效改善预后和生活质量，只推 荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的 复发性患者接受化疗。如果患者既往已接 受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时， 建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联 合化疗的效果优于顺铂单药。
➢顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已 接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果 不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。
8. 复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证 据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星” 和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据 等级由“2B级”修改为“3级”。
2011指南主要更新
①采用了FIGO2009年分期标准； ②扩大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸润患者
淋巴结切除的几个概念
➢ 盆腔淋巴结切除术 ➢ 主动脉旁淋巴结切除术 ➢ 淋巴结切除、取样、活检
主动脉旁 淋巴结
盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结）
淋巴结手术的几个概念
➢ 切除（清扫） ➢ 取样 ➢ 活检
切 除
取 样
活检
在NCCN宫颈癌指南中
➢盆腔淋巴结——切除 ➢主动脉旁淋巴结——取样
术后处理：淋巴结阴性
➢ 无高危因素：观察 ➢ 原发肿瘤大、深层间质浸润
和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆 腔放疗(1类) ±顺铂同期化疗 (2B)
术后处理：
盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性
➢ 盆腔放疗+包含顺铂的同 期化疗(1类)±阴道近距 离放疗（阴道切缘阳性 ）
术后处理：主动脉旁淋巴结阳性
➢先做胸部CT/PET
盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗+ 若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺 铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘 阳性 ）
单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌
➢ IA1期有淋巴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ管腔隙浸润或≥IA2期 ：
❖ 切缘阳性或有大块病灶残留或影像学 检查发现病灶：
✓ 影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+若主动脉旁 淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化 疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）