家庭健康档案调查表

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调查人：
1
调查日期：
Biblioteka Baidu
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注意：65岁以上老年人及慢病患者必须录身高、体重等相关信息。
家庭健康档案
家庭住址： 社区 联系电话： / 户籍类型：1.常住 2.流动 3.其他 住房类型：1.平房 2.楼房 3.其他 燃料类型：1.管道燃气 3.煤炭 4.木柴 厕所类型：1.户外公厕 2.液化气 5.其他
家庭基本情况
现住人口数： 来本市时间： 住房面积： 人 年 月 平方米 日
饮用水源：1.自来水 2.井水 3.河水 4.桶装水 5.其他
2.户内坑式
3.户内坐式 4.其他
家庭健康档案
家庭成员情况
病史情况
1
家庭成员基本情况 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 性别 关系 生日 年 月 日 低保 医保 单位 血型 药敏史 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□