尿源性脓毒血症的处理

炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上的标准 差
血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
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辅辅助支持治疗
1.维持患者水、电解质平衡十分重要，要定期监测，进行 适当调整。 2.适当应用糖皮质激素：一般情况下选用氢化可的松 ，剂 量有争议，对经足够的液体复苏仍需升压药物维持血压的 感染性休克，每天可达200~300mg，不宜高于300mg，分 3~4次给药，维持7天，当患者不再需要升压药时，停用激 素。
总
结
尿脓毒症是起源于泌尿生殖系感染，最终引起全身感染 的一类炎症，有较高的死亡率，早期诊断和早期治疗是减 少患者死亡的关键，早期诊断需要临床医师熟悉尿脓毒症 的诊断标准，结合患者病史、体检和相关的实验室检查， 及时准确的诊断，尿脓毒症尤其是严重的尿脓毒症的治疗 需要重症监护、抗感染科、泌尿外科在内的多科室协作。 治疗措施也是多方面的，包括病因治疗、早期复苏、有效 的抗菌药物使用和辅助支持治疗。
尿源性脓毒血症的处理
余姚人民医院
泌尿外科
虞锋波
尿脓毒血症的定义（urosepsis）
• 指尿路感染所导致的脓毒血症，是一种泌尿系统感染 通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。近年来发病 有增多趋势，认识上也是在逐步提高。 脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身 炎症反应综合征（SIRS）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染 性休克、难治性感染性休克。
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• 推荐每天评价抗菌素治疗方案，防止细菌产生耐药、 减少毒性及降低费用，在确认感染性休克或严重脓毒 症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉应用抗 菌素治疗。 • 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合 治疗不超过3~5天，一般尿脓毒症患者推荐抗菌素治疗 7-10天，一旦确定非感染因素引起迅速停止抗生素治疗。
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有效地抗菌药物诊疗
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• 社区感染：选择头孢类。
• 超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃 希菌，初始治疗需联合氨基糖苷类或碳青霉稀类。 • 院内尿路感染：三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨 基糖苷类药物或碳青霉稀类。 • 中性粒细胞减少症：建议进行经验性的联合治疗。
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有效地抗菌药物诊疗
• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、 脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有 确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官 功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具 有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒 症称为脓毒性休克。
尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。
尿脓毒血症诊断指标
确诊或疑诊的尿路感染合并下列情况： 一般指标 发热(> 38.3°C) 或 低体温（核心温度<36°C） 心率>90/min。
呼吸急促
神志改变 显著的水肿或液体正平衡（> 20 mL/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L）
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有效地抗菌药物诊疗
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• 应首先进行正确的微生物检查，以了解病原菌：抗菌素选 择早期经验性用药，待药敏结果出来后进行调整。一旦找 到病原菌，应选择最恰当的单一治疗。
• 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑的病原微生物 （细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓 毒血症的感染病灶中的药物浓度足够高。
Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水 平两个标准差 组织灌注指标 高乳酸血症（> 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹
脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 < 300） 急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量 <0.5mL/kg/hr，至少2个小时）；肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L 凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S） 肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1） 高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或 70μmol/ L）
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尿脓毒血症的诊断
早期及时诊断是减少患者死亡的关键。
诊断： 1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实 验室证实泌尿生殖道感染的病原体与患 者菌血症血培养病原体一致
2.患者存在SIRS
SIRS诊断标 准：
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体温＞38℃或＜36℃
心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细 胞＞10%
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辅辅助支持治疗
3.严格控制血糖水平：应维持血糖低于8.3mmol/L，静脉 应用胰岛素，可达50u/小时，30~60分钟监测一次血糖， 稳定后4小时测一次。 4.活化蛋白C：治疗严重的脓毒血症，对脓毒症导致的器官 功能不全，经临床评估为高死亡率的成年患者，如无禁忌， 可以考虑应用。可以通过有限的蛋白水解而灭活膜结合的 FVa和FVIIIa，延长APTT，具有明显抗凝血功能。
Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则：
1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。
2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。
3.控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控 制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗 生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。
Ⅲ 诊疗具体措施：
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针对病 因治疗
早期 复苏
有效的抗菌 辅助支 药物诊疗 持治疗
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针对病因治疗 及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的 感染灶，包括结石及脓肿等。 比如：尿潴留病人的导尿；输尿管结石病人的镜下留置双J 管；脓肾积水病人的肾盂穿刺造瘘等，这些治疗是治疗的 关键步骤。
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针对病因治疗 作为泌尿外科医生，对因治疗的另一层意思：是对于手 术及操作并发症的提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前的尿常规及尿培养 检查，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于 手术时间的掌控及冲洗压力的把握等等
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早早期复苏 血管活性物质可明显改善血流灌注，在应用液体治疗s 使平均动脉压维持在≥65mmHg时，即使低容量没有得到纠 正，也建议使用血管活性药物，去甲肾上腺素或多巴胺是 纠正脓毒性休克低血压时首选的血管活性药物，如果去甲 肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素。但不 建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首选血 管加压药物。 脓毒血症时，心功能常受损，当出现心脏充盈压升高， 心输出量降低提示心肌功能障碍时，可考虑使用强心苷或 多巴酚丁胺。
以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。
易感因素
• 年龄 • 糖尿病 • 免疫低下
– 接受化疗或皮质激素 – 使用免疫抑制剂（移植患者）
• 局部因素：
– – – – – 结石 梗阻 先天性尿路疾病 神经原性膀胱 侵入性的检查或操作
• 其他
严重脓毒症时重要脏器表现
• 肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少, 各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也 可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生 严重实变。 • 心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变 性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭 • 肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小 管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。 • 脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导 致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑 水肿。
3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。
4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。
Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：
1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治 疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断 最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊 断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而 充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧 运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。
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早早期复苏 可有效地降低患者的死亡率。
一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目 的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱 和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
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早早期复苏 方法：应用天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白 存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、 心率、尿量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心 静脉压至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之 后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体 治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体或300~500ml 胶体液。 器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治疗。 若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度无法 达到70%或者混合静脉血氧无法达到65%，需输注浓缩红 细胞，使红细胞比容达到30%以上，和（或）应用血管活 性药物达到上述标准。