意识障碍原因待查

急诊检查结果
外院血常 规:WBC9.6x109/L,N0.724,L0.223,RBC、 PLT、Hb正常。
急诊CRP<8mg/L
急诊微量动脉血 气:pH7.364,PaCO242mmHg,PaO287mmhg, HCO3-21.6 mmol/L,BE-1.3mmol/L, Sa0295%
绥化市第一医院儿科 侯秀刚 2018.03.23
病例主诉
患儿，女，13岁 主诉：恶心、呕吐4小时,谵语1小 时。
知识点：意识障碍
意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。根据程度不同其表现也不一样，具体如下：
1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷 入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种 反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光 刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽 反射可存在。
（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧 烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无转动。
（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、 浅反射均消失。
体温37.1℃,呼吸34次/分,脉博128次/分,血压 125/80mmHg,体重32kg.营养发育中等,神志不清 ,言语含混不清,答非所问,无皮疹及瘀点,瘀斑，汗 多,呼吸稍促，有大蒜臭味,流涎；头颅无畸形及 外伤,双侧瞳孔对称,针尖大小,直径1mm,对光反 射未引出,无口唇发绀及鼻翼扇动,咽部无充血,颈 软，无抵抗，胸廓对称,无三凹征,双肺呼吸音粗, 可闻及痰鸣音；心音有力,律齐,各膜区未闻及杂 音；腹平软,肝牌不大,无压痛和反跳痛；四肢肌 张力正常,肢体肌肉可见细小震颤,膝腱反射及跟 反射可引出,双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
1.青春期儿童,无明显诱因突然出现呕吐、头痛、 意识障碍、多汗、流涎,且近期有情不稳定诱因 和表现,家中存放有农药,故应首先考虑急性中 毒，特别是有机磷中毒。
2.患儿无发热、皮疹，不支持中枢神经系统感 染；否认外伤史，既往史无特殊,不支持颅内出 血和癫痫,需进一步检查排除。
3.有消化道症状和意识障碍，须考虑中毒性菌 痢或食物中毒等，但患儿无发热和不洁饮食史, 腹泻不明显,不太支持。
(2)烟碱样症状:神经肌肉接头烟碱型受体兴奋,出现肌肉纤维震颤 或抽搐(痉挛)，重度中毒或中毒晚期,转为肌力减弱或肌麻痹,甚 至呼吸肌麻痹;自主神经节、节前纤维和肾上质兴奋,早期可致心 率增快、血压升高,晚期则因血管麻痹发生循环衰竭。
(3)中枢神经系统;细胞突触间胆碱能受体兴奋,N-甲基-D-天冬氨 酸受体参与,增加乙酰胆碱浓度,共同导中枢神经系统先兴奋(烦躁 不安、谵语、抽搐)后抑制(昏迷、呼吸中枢麻痹)的表现。
知识点：有机磷中毒的机制和表现
当有机磷进入人体后,以其磷酰基与胆碱酯酶的活性部分紧密结合, 形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力,以致体内乙酰胆 碱大量蓄积,与相应受体结合,表现一系列状和体征：
(1)毒覃碱样症状;胆碱能神经节后纤维的毒覃碱受体兴奋,导致空 腔脏器收缩和腺体分亢进,出现瞳孔缩小、流泪、流涎、出汗、支 气管分泌物增多、呕吐、腹痛、腹泻、尿失禁等。
问题1：儿童意识障碍应考虑哪 些疾病？
青春期年长儿,急性起病,出现恶心、 呕吐及谵语,主要考以下几类疾病: 消化系统疾病、神经系统疾病、急 性中毒等。因此进一步询问病史应 围绕上述几方面。
问题2：询问病史应围绕哪些方面进 行？
1.是否伴有发热,初步判断为感染性或非感染性疾病。
2.呕吐特点 如颅内压增高多为喷射性呕吐,伴有恶心或无 恶心，急性胃肠炎呕吐频繁伴恶心,吐后感腹部轻松 适。
3.谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动 失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍，伴错觉、幻觉、 躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可见 于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）等。
4.昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完 全丧失。按其程度可分为三阶段。
既往身体健康,智力和体力发育与正常同龄儿童 无差异,否认头颅，外伤史；按时预防接种,无抽 搐,反复头痛、呕吐等病史。现上初中一年级,近 期考试成绩不满意,家长嗔怪后情绪欠佳。家中 存放有农药(乐果),是否服用不详。否认饮食不 当或不洁饮食,且进食者无类似发病。
问题3：如何根据本例病史资料， 进行初步判断？
病史询问结果
患儿于入院前4小时无明显诱因出现恶心、非喷 射性呕吐2次,呕吐物为所进食物，无胆汁及咖啡 样物质;伴头痛,视物模糊,脐周阵发性疼痛,排稀 糊便1次,无黏液脓血，便后腹痛无缓解。入院前 1小时,患儿意识不清,谵语,答非所问；发病后汗 多,流涎,喉中有痰，；无发热、抽搐、咳喘、皮 疹。曾送往当地医院,查血常规后未处理即转我 院。
3.有无腹泻、不洁饮食的病史,周围有无同时发病者,鉴别 消化系统疾病如胃肠炎、中毒性痢疾及食物中毒等。
4.有无毒物或药物接触史,了解患儿近日学习生活情况和 情绪状况,用于鉴别误服或自服某些毒物或急性药物中 毒。
5.有无抽搐、皮疹,冬季发病,须警惕流行性脑脊髓膜 炎。
6.有无外伤史,既往有无头痛、呕吐,视物不清,以排除颅 内出血和占位性病变。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
问题4：病史采集结束后，下一步 查体应重点关注哪些方面？
意识水平和生命体征判断； 神经系统体征(瞳孔大小及对光反射,有无
颈抵抗,四肢肌张力是否正常,有无病理征 及肌肉震颤等)；
皮肤、呼吸系统及腹部体征。 帮助明确是否存在中枢神经系统感染,有 无感染灶,有无某些急性中毒的特征性表 现。
急诊查体结果
2.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意 识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、 认物的定向能力发生障碍。
3.昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状 态、不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动 患者身体）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或 答非所问。