意识障碍与晕厥
晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断
• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
眩晕、晕厥意识障碍、抽搐与惊厥、瘫痪
意识障碍及其解剖学基础
意识的维持 上行网状激活系统 大脑半球 意识障碍包括 意识水平受损 意识内容改变
病因
●颅内疾病
颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、 脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等
4、其他少见原因
偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
5、功能性眩晕：
植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
眩晕
眩晕的定义
眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾
斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭 系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
头晕
常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或 用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等症状。
临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射
7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、 纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋
发生机制及临床表现
●心源性晕厥
某些心脏病：a.心肌收缩力↓→心排出量↓→脑缺 血↓；b.心脏停搏→心排血停止→脑供血↓
临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小 便失禁。
门诊如何诊断眩晕患者
1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。
2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。
意识障碍症状的现场急救
意识障碍症状的现场急救图1 通过大声呼唤、拍打双肩判断病人有无意识反应图2复原卧位图3抬高双腿，平卧位概述意识障碍分为持续性意识不清(如昏迷、昏睡等)和短暂意识不清(如晕厥等)，在大街上、公园里遇到突然昏倒的病人，人事不知，呼之不应，要立即把病人平放，持续大声呼唤、拍打肩部，看看能否苏醒(如图1)，持续10min没有醒来，这就是突然发生了昏迷。
若在家庭里，早晨起来，发现家人叫不醒，也说明此人可能已经昏迷。
昏迷的人对外界刺激完全无反应。
昏迷和死亡仅一纸之隔，必须立即就医，并保持高度警惕。
意识清醒的人，对周围的事情会有一定的警觉性，只有睡眠时，人的知觉才会正常地减低。
当睡眠时，人体的主要功能例如呼吸，仍会自动进行。
而昏迷患者仰卧在地，他的舌头可能下坠至咽喉部，阻碍呼吸。
因此，对意识不清的患者必须及时急救。
引起意识障碍的原因很多，中枢神经系统的疾病和外伤都可以引起，其他系统严重疾病和外伤也可以引起。
意识障碍是病情严重程度的观察指标，是重要的生命体征。
常见原因1.严重头部外伤。
2.脑血管供应受阻，如脑中风，包括脑出血、脑梗死;心脏病突发、休克等。
3.脑组织受压，如脑内血肿、颅骨骨折、颅内感染、脑肿瘤等。
4.血液化学成分异常，如血氧含量低、糖尿病引起低血糖危象、高血糖引起的酮症酸中毒、尿毒症等。
5.中毒引起的昏迷，如一氧化碳中毒、药物中毒等。
6.其他，如中暑、小儿高热惊厥、癫痫、癔病等。
症状无论是什么原因引起的意识障碍，其共同的症状都是：对外界的刺激无反应或反应降低。
这一点，可以通过测定病人对声音、痛觉、运动等几个方面的反应程度来判断测定意识障碍的程度。
在此，推荐使用“AVPU”意识清醒程度(见链接)评估方法，根据病人对声音、痛觉等的反应情况，确定病人是V、P还是A、U。
常见的引起意识障碍的疾病根据病因、病史、发病情况各有特点，其症状表现如下：急性脑中风中年以上，有高血压和动脉硬化的病人突然出现昏迷，发病时血压极度升高，伴有呕吐，大小便失禁，昏迷前有剧烈头痛，头昏眼花，四肢麻木无力。
意识障碍
三、颈动脉窦晕厥：
颈动脉窦晕厥诱发因素： 1牵引颈动脉窦的作用，如颈部突然转动或仰 视； 2起立和其他迅速的体位变动； 3衣领过高或纽扣过紧； 4情绪激动 5腰穿做梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。
又称颈动脉窦综合征，由于某些原因使颈动脉窦反射亢进所致。
颈动脉窦晕厥常见病因
*颈动脉窦局部动脉硬化或动脉炎，使其敏感性 增强 *颈动脉窦周围病变，如颈部淋巴炎或淋巴结肿 大、肿瘤、外伤和手术疤痕压迫； *老年人患高血压病、糖尿病、冠心病时，颈动 脉窦敏感性增高，发生率亦增高； *心肌损害，尤其是窦房结和房室交界处的损害， 心脏对颈动脉窦反映增大； *少见的胆道疾患，食管憩室以及食管裂孔疝患 者，可通过反射机制而发生； *药物引起颈动脉窦反射异常，如洋地黄、β受 体阻滞剂、α-甲基多巴等。
二、直立性低血压性晕厥
常发生于卧位或蹲位突然起立或持久站立时。 收缩压在1分钟内低于60mmHg，晕厥时间短， 心率变化不明显，可无前驱症状 包括：
1.生理性障碍所致：长时间固定站立者，孕妇、 长期卧床病人突然站立时。可能由于压力感受器 反射弧中断机制，导致大脑一时性供血不足所致。
2.药物（氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴）及交感神 经截除术后：由于反射弧的传出通路功能障碍使 站立时血液循环的反射性调节发生障碍。 3.全身性疾病：脊髓痨、多发性神经炎、糖尿病 性神经病变、脑动脉硬化、慢性营养不良等。均 可累及自主神经通路及反射弧，使体位改变时失 去调节正常血压的功能。 4.原发性直立性低血压：又称Shy-Drager综合 症。不常见。起病年龄36-74岁之间，男性多见。
多见于20-30岁男性患者，通常发生在体位改变 时，如夜间起床时，或由做为改为直立位时。
排尿性晕厥 发作前：无前驱症状，或仅有短暂的头晕、 心慌、眼花、面色苍白、双下肢发软等感觉 发作时：病人突然意识丧失，晕倒，持续约 1-2分钟，自行苏醒。 发作后：检查可有心动过缓或心律不齐；血 压无明显变化。 发作时跌倒可造成头面部严重外伤。
眩晕、晕厥、意识障碍
周围性眩晕病因与临床表现
内耳药物中毒：常由基甙类药物中毒性损害所致。水杨 酸制剂、奎宁、某些镇压静安眠药（氯丙嗪、哌替啶） 也可引起眩晕。多为渐进性伴耳鸣、听力减退，常先有 口周及四肢发麻等。药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月 或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。
位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球 震颤，多娄不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病 变。
昏 迷（coma）
严重意识障碍 任何刺激不能唤醒 无自主活动
昏迷三阶段
、轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应 或痛苦表情，反射存在，眼球可转动
、中度昏迷：剧烈刺激可有防御反 应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼 球无转动
、重度昏迷：全身肌肉松驰， 对各种刺激全无反应，深浅反射均消失， 生命体征不平稳
谵妄
时间 30分钟 讲授：何禹 参考：《诊断学》第7版 陈文彬 潘祥林主编
意识定义
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表 现
是人对周围环境及自身状态的识别和察 觉能力
意识组成：觉醒和精神活动
觉醒状态:对外界及自身的认知状态（投射系功能） 内容（精神活动）:思维、情感、记忆、意志等 心理过程（皮层功能）
意识维持
迷路炎：由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织 等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行 或淋巴扩散所致。
药物中毒：由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损 所致。
分类
周围性眩晕（耳性）：内耳前庭至前庭神经 颅外段之间的病变所引起的眩晕。
中枢性眩晕（脑性）：前庭神经颅内段、前 庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑病变所 引起的眩晕。
临床表现与发生机制
1、血管舒缩障碍 (2)颈动脉窦综合症
表现 发作性晕厥伴抽搐。 原因 颈动脉窦附近的病变。 诱因 手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧。 发生机制 颈动脉局部动脉硬化、动脉炎、淋巴结
晕厥鉴别诊断
晕厥鉴别诊断晕厥在临床比较常见为脑部全面性血流灌注不足所致有短暂的意识障碍需要和各种癫痫发作相鉴别血管迷走性晕厥前大多有情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脱水出血或排尿咳嗽时出现直立性低血压晕厥大多突然起立时发生心源性晕厥多见于用力或奔跑时发作晕厥在发生前一般先有头昏胸闷黑蒙等症状意识和体力的恢复较缓慢而癫痫发作为突然发生恢复较快晕厥的鉴别诊断一）失神发作以意识障碍为主可伴有轻微阵挛成分无张力成分强直成分自动症或植物神经症状发作多比较频繁年龄较年轻发作前无情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脱水出血或排尿咳嗽等诱因发作前无明显先兆发作过后恢复较快脑电图脑CT 等有助于诊断二）强直-阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征临床上表现为所有的骨骼肌呈现持续性收缩上睑抬起眼球上窜喉部痉挛发出尖叫声口部先强张而后突闭可能咬破舌尖颈部和躯干先屈曲而后反张上肢自上抬后旋转变为内收前旋下肢自屈曲转变为强烈伸直10-20s 后在肢端出现细微的震颤震颤幅度逐渐增大并延及全身伴有心率增快血压升高汗唾液和支气管分泌增多瞳孔扩大等植物神经征象呼吸暂时中断皮肤自苍白转为发绀瞳孔对光反射和深浅反射消失；跖反射伸性约0.5-1min 后呼吸首先恢复伴口鼻喷出泡沫或血沫心率血压瞳孔等回至正常肌张力松驰；意识逐渐苏醒自发作开始至意识恢复约历时5-10min 醒后感到头痛全身酸痛和疲乏对抽搐全无记忆脑电图脑CT 等检查有异常容易与晕厥鉴别三）暂性脑缺血发作（TIA ）为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常表现为突然发作的局灶性症状和体征大多持续数分钟至数小时大多在24h 内完全恢复可反复发作基底动脉系统的TIA 发作常见症状为眩晕眼震复视感觉和运动症状和体征少见的症状有过性记忆丧失幻觉行为异常的短暂意识丧失幻觉行为异常和短暂意识丧失以及跌倒发作TIA 常见于中老年患者；并有明显脑血管疾病征象容易与晕厥鉴别四）发作性睡病的猝倒发作发作性睡病是一种原因不明的睡眠障碍有几种不同的表现形式包括猝倒症睡瘫症入睡时幻觉和不可抗拒的睡意也称发作性睡病四联症起病年龄以10-20 岁为最多少数患者有脑炎或颅脑损伤史个别有家族史患者在醒时一般处于经常而波动的警醒状态之下在下午尤为明显嗜睡程度增加时即发生短暂睡眠大多患者在发作前先感到睡意加重也有少数自相对清醒状态突然陷入睡眠典型病例的发作可发生于各种活动中进食发言操作机器等每次发作持续数秒至数小时大多约十数分钟睡眠程度大都不深容易唤醒醒后一般感到暂时清晰一日可能发作数次猝倒症的表现是在强烈的情感刺激下例如喜悦发怒和惊奇尤其在欢笑时突然出现短暂的肌张力丧失轻微时产生膝部屈曲颈部前俯握拳不能面肌松弛严重时突然跌倒症状在情感消退后或患者被触及后消失一般持续约1-2min 意识始终清楚多数发作性睡病患者伴发猝倒发作常在起病后几年至数十年后发生二不同类型晕厥临床表现及鉴别诊断一）反射性晕厥1单纯性晕厥又称血管迷走性晕厥血管减压性晕厥临床上较多见晕厥前多有明显的诱因如疼痛高温神经紧张恐惧情绪激动通风不良空气污浊疲劳持续站立饥饿妊娠以及各种慢性疾病的后期晕厥前期历时较短一般为15-30s 如果在此期迅速立即平卧则前驱症状消失前驱症状多为头晕恶心苍白出汗等晕厥期的表现也为暂时性的历时一般为30s 到2-3min 表现为意识丧失面色苍白四肢软弱无力血压下降心率减慢而微弱瞳孔扩大对光反应消失应注意有无尿失禁肢体抽搐咬破舌头等晕厥后期症状可有短暂性的无力或头昏等一般恢复较快无明显后遗症状应注意与癫痫癔病及眩晕的鉴别癫痫发作时无明显的前驱症状发作时有意识丧失可有尿失禁肢体抽搐咬破舌头等脑电图及脑CT 或MRI 有异常发现癔病发作时多有明显的精神刺激因素发作持续时间长发作时无意识消失对周围的人与物有反应眩晕病前多无明显的诱因眩晕是一种运动幻觉或运动错觉患者感到外界环境或自身在旋转移动或摇晃是由前庭神经系统病变所引起2直立性低压性晕厥患者从卧位改变为直立位时血压迅速下降而导致脑血流量不足出现晕厥症状时叫做直立性低血压1）病因：病因不明目前认为可能的因素或学说有：01一种原发于中枢神经系统或周围植物神经系统的变性疾病导致中枢或周围植物神经系统的功能失调02 体内传导功能缺陷使去甲肾腺素的合成不足03儿茶酚胺的代谢障碍构成植物神经和锥体外系疾病的基础而多巴胺脱羧酶及高香草酸等也发现减少04下肢及内脏血管壁内的压力感受器反应失常因而发生站立时小动脉反射性收缩障碍及静脉回流下降2）病理表现：神经多系统变性及萎缩或植物神经节脊髓的侧角细胞脑干小脑皮质基底节的各核群内均有变性改变特别是壳核背侧部与黑质尾端蓝斑核下橄槛核背侧迷走神经核变华明显3）临床表现：多在中年后发病男性多于女性起病陷袭病程可从数月至数年长者可达10 年以上早期只有轻微的自主神经功能不全的症状以后缓慢进展可出现以下症状： 直立性低血压：当站立行走过久时可出现头晕视物模糊一过 性黑蒙甚至晕厥亦可发生猝倒发作突然心率无变化历时几 秒或者 1-2min 恢复患者卧位时血压正常也有高于正常者直4.0-6.7kPa (30-50)mmHg) 严重 者每当变换为直立性体位血压即迅速下降并发生晕厥发生 体位性低血压的原因可能是由于自主神经中枢的病变阻断 了压力感受器的反射弧而产生也有周围性自主神经功能的 失调O2自主神经症状：常见的为阳痿月经失调局部或全身发 汗异常括约肌障碍如尿频尿急尿潴留或失禁便秘或顽固腹 泻等体温波动或伴有 Horner 征晚期患者常有呼吸障碍甚至 呼吸骤停O3躯体神经症状：常有言语不清眼球震颤共济失调 等小脑体征；肌肉强硬静卡震颤活动少面具脸慌张步态等帕 金森样症状；腱反射亢进病理反射阳性等锥体束征其他还有 脑神经麻痹肌萎缩痴呆虹膜萎缩声音嘶哑等神经损害体征(4 )辅助检查：O1卧立立位血压通常下降幅度4.0-6.7kPa(30- 50mmHg O2膀胱测压无张力型O3脑脊液检 查正常O4肌电图可见散在纤颤及束颤电位下肢神经传导速 度减低O5头颅CT 常见小脑半球或蚓部及中脑桥脑萎缩第四 脑室扩大有些皮质萎缩及侧脑室增大5 )诊断：追问病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出晕厥史测卧位及直立位的血压下降幅度达4.0-6.7kPa(30-50mmHg) 以上有相应的临床症状者并能排 除药物等所导致的继发性血压降低另外常可伴有阳痿无汗 和膀胱直肠功能障碍或伴有锥体外系功能损害等3 排尿性晕厥 排尿性晕厥发生于排尿或排尿结束时引起反射性血压下降和晕厥最常发生在病者午夜醒来排尿时 清晨或午睡起来排尿时也可发生O1 立时血压显著下降下降幅度4颈动脉窦性晕厥又称颈动脉窦综合征是由于颈动脉受刺激颈动脉硬化或其邻近病变衣领过紧时发生如颈动脉窦附近有肿瘤炎症外伤受到牵拉或颈动脉窦受到外力的压迫等导致颈动脉窦性晕厥发作临床上可人为1 迷走型：有反射性窦性心动过缓或有房室传导阻滞；2 减压型：主要表现为血压显著下降；3 中枢型：主要表现为晕厥而血压和心率表现不明显在临床上做颈动脉窦加压实验时可使心率变慢或血压降低或引起晕厥发作5仰卧位低血压性晕厥主要见于孕妇后期腹腔内巨大肿瘤血栓性静脉炎下腔静脉内膈膜样阻塞及静脉原发性平滑肌瘤等主要表现为：仰卧时患者血压骤降心率加快及晕厥发作发生机理主要是因为肿物机械压迫下腔静脉使回心血液突然减少而怪致二)心源性晕厥心源性晕厥主要是由于心脏停搏严重的心律失常心肌缺血等导致心脏的排血量突然下降脑供血不足面致晕厥发作直立时发病无明显的先兆表现多提示心源性晕厥或直立性低血压性晕厥如果在仰卧位发病的晕厥多能提示为心源性晕厥心源性晕厥的主要原因为：1心律失常如阵发性心动过速见于风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病肺源性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病及预激综合征等及心动过缓-过速综合征等2病态窦房结综合征及传导阻滞见于冠心病心肌炎心包炎肿瘤侵及心脏房间隔修补术后及有可能损伤窦房结的操作等；传导阻滞主要是完全性房室传导阻滞时或者应用能引起传导阻滞的药物时如利多卡因奎宁3-受体阻滞剂等3 心源性脑缺血综合征常见于心脏病患者如：冠心病先天性心脏病传导阻滞风湿性心脏病心肌炎迷走反射等4 先天性心脏病如法洛四联征肺动脉高压动脉导管未闭等以及原发性肺动脉高压和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可导致心排出量突然减少急性脑血管供血不足而引起晕厥心电图心脏B 超心脏造影等检查多能明确诊断1 脑局部供血不足引起的晕厥高血压病妊娠高毒症以及肾小球肾炎等可能使血压突然上升患者突然头痛呕吐甚至晕厥发作全身押搐神经系统定位体征以及高颅压征候群等表现脑源性晕厥引起晕厥的时间一般较长脑血管狭窄的患者也可引起局部脑供血不足而导致晕厥发作当晕厥发作时因血压下降和血流量较慢而有导致脑血栓形成的可能2 脑组织本身病变导致的晕厥主要是影响了脑干血管运动中枢发作时间可较长预后不好主要见于：脑干肿瘤类症变性乃高位脊髓病变等3其他某些药物如镇静剂安定剂麻醉剂等可抑制中枢神经血管运动中枢导致晕厥发作四）其他由于引起晕厥的病因较多根据不同的诱因称为不同的晕厥如吞咽性晕厥各种脑血管疾病引起的脑局部供血不足怀晕厥神经组织本身病变颅内损伤引起晕厥等以及如过度换气性晕厥低血糖性晕厥严重贫血性晕厥哭泣性最厥等。
医学专题短暂意识障碍和晕厥
延迟性直立性低血压为典型的OH，长时站立时出现直立不耐受症状或直立性 晕厥（但也能导致血管迷走性晕厥），有报告13-30分钟站立导致症状性血压 下降。延迟性OH通常为良性，但自主神经检查常会发现交感肾上腺功能轻度 异常，可能是一种轻型或早期交感肾上腺能障碍。严重自主神经障碍时（心 输出量和周围血管阻力增加）代偿不足的影响往往发生于刚刚改变体位时， 那么OH的延迟发生就难以解释？原因：1.持续直立10分钟后，液体经毛细血 管渗入组织间导致约20%血容量持续减少；2.静脉容量血管逐渐松弛(sōnɡ chí) 导致周围容量池扩大。
第十七页，共五十五页。
59岁女性，步态不稳9月，清晨进 食或锻炼后发作晕厥多次，无 用药史、神经疾病家族史。NE： 构音障碍、右侧明显的运动迟 缓和强直，行走和肢体共济失 调，双侧巴氏征阳性。直立倾 斜试验：站立时立即出现血压 下降而心率无变化，完全符合 直立性低血压标准(biāozhǔn)（收 缩压下降20舒张压10mmHg）。 试验2.5min后因晕厥先兆终止。 诊断：MSA
• TIA
• 锁骨下盗停搏
• 咳嗽性晕厥
第四页，共五十五页。
短暂(duǎnzàn)意识丧失的病因（心血管/晕厥性、非心血管/非晕厥性、原因不
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
关于头痛、眩晕、抽搐、惊厥及意识障碍的专题培训课件
剧痛，揉眢或磨擦脸部而引収 可能癿疾病：三叉神经痛 伴有収热和颈部僵直 可能癿疾病：脑炎、脑膜炎 眢眶或前额疼痛，规力减退，下午加 重 • 可能癿疾病：青光眢或屈光丌正 • • • •
额部痛，外耳道流脓 可能癿疾病：耳源性脑脓肿 鼻塞,鼻涕丨有脓 可能癿疾病：副鼻窦炎 紧张或激动时出现，病程长，反复収 作 • 可能癿疾病：紧张性头痛 • • • •
半身麻木或肢体运动障碍 • 可能癿疾病：丨风，脑瘤，脑脓肿 • 颈后或后脑部痛，单侧或双侧手指尖 麻木 • 可能癿疾病：颈椎病 • 骤収剧烈头痛，丌収热，伴呕吐及意 识障碍 • 可能癿疾病：颅内动脉瘤出血，蛛网 膜下腔出血，脑疝
头痛癿病因
• 1．颅脑病变 • (1)感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。 • (2)血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形 成、脑栓塞、高血压脑病、脑 • 供血丌足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑 脉管炎等。 • (3)占位性病变：如脑肿瘤、颅内转秱瘤、颅内囊虫病 或包虫病等。 • (4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内 血肿、脑外伤后遗症。 • (5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎 穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
• 抽搐不惊厥均属于丌随意运动。抽搐是指 全身或局部成群骨骼肌非自主癿抽动或强 烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌 群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊 厥。惊厥表现癿抽搐一般为全身性、对称 性、伴有或丌伴有意识並失。 • 惊厥癿概念不癫痫有相同点也有丌相同点。 癫痫大収作不惊厥癿概念相同，而癫痫小 収作则丌应称为惊厥。
収生机制不临床表现
• • • • • • • 1．血管舒缩障碍 (1)单纯性晕厥(血管抑制性晕厥) (2)直立性低血压(体位性低血压) (3)颈动脉窦绤合征 (4)排尿性晕厥 (5)咳嗽性晕厥 (6)其他因素
2021.032眩晕、晕厥、意识障碍听课记录
嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷。
伴随症状
发热、呼吸缓慢、瞳孔散大、瞳孔缩小、心动过缓、高血压、低血压、皮肤黏膜改变、脑膜刺激征、瘫痪。
课堂评价：基本概念、理论讲解清楚，时间安排合理。师生互动好，教学效果好。
临床表现
1.周围性眩晕2.中枢性眩晕3.全身疾病性眩晕4.眼源性眩晕5.神经精共济失调、眼球震颤
【晕厥】
定义
晕厥是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态。
病因
1.血管舒缩障碍2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.血液成分异常
发生机制和临床表现
1.血管舒缩障碍2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.血液成分异常
伴随症状
自主神经功能障碍、面色苍白、发绀、呼吸困难、心率和心律明显改变、抽搐、头痛、视听障碍、发热、水肿、杵状指、手足麻木、心悸、乏力、出汗、饥饿感
【意识障碍】
定义
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
病因
1.重症急性感染2.颅脑非感染性疾病3.内分泌与代谢障碍4.心血管疾病5.水、电解质平衡紊乱6.外源性中毒7.物理性及缺氧性损害
内科学与诊断学听课记录
授课教师
授课题目
眩晕、晕厥、意识障碍
授课时间
授课地点
十五课室
记录人
听课教师
主要内容：
【眩晕】
眩晕的定义
眩晕是指患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。
病因与发生机制
1.周围性眩晕（耳性眩晕）2.中枢性眩晕（脑性眩晕）3.全身疾病性眩晕4.眼源性眩晕5.神经精神性眩晕
意识障碍的简介
四 肢松软、瞳孔缩小
深入了解 病人有无心理 障 碍，
寻找药 瓶，遗书.
脑出血
蛛网膜下 腔出血
脑栓塞
安眠药 中毒
急性起病，高热、 剧烈头痛、呕吐、 昏迷、颈项强直
血常规，脑 脊液检查
化脓性脑 膜炎
冬季发病，有一氧化碳中毒的可 能环境，晨起被发现，昏迷、口 唇成樱桃红色，面色潮红
血清碳氧血 红蛋白测定
2、尿常规
3、血糖 4、肝功能 5、血氨
蛋白、管型出现 尿糖阳性、酮体阳性 升高 降低 异常 升高
尿毒症 糖尿病 糖尿病 胰岛素过量引起的低血糖，胰岛细 胞瘤、重症肝炎引起低血糖 重性肝炎、肝硬化、肝癌 肝昏迷
6. 血清尿 素氮
显著升高
尿毒症
昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因
压力升高 外观呈血性
尿常规、 血糖测定
低血糖昏迷
头颅MR
脑血栓 形成
胸片、脑脊液 检查
结核性 脑膜炎
糖尿病病史，饮食控制不 当，饮酒、感染后出现恶 心、呕吐、呼吸深大，呼 气有烂苹果味
➢ 伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢； ➢ 伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病； ➢ 伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷； ➢ 伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患。
伴随症状：
昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因
检查项目 1、血常规
异常表现 血红蛋白下降 白细胞增高
可能病因 贫血、出血性疾病 感染，寻找感染灶
中年以上，有高血压病史， 活动时发病，突感头痛、呕 吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。
头颅MR
急
突感 剧 烈头痛，呕吐，即
腰穿，头颅
性
之昏迷，颈有抵 抗，克尼
晕厥鉴别诊断病历模板
晕厥鉴别诊断病历模板晕厥在临床比较常见为脑部全面性血流灌注不足所致有短暂的意识障碍需要和各种癫痫发作相鉴别血管迷走性晕厥前大多有情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脱水出血或排尿咳嗽时出现直立性低血压晕厥大多突然起立时发生心源性晕厥多见于用力或奔跑时发作晕厥在发生前一般先有头昏胸闷黑蒙等症状意识和体力的恢复较缓慢而癫痫发作为突然发生恢复较快。
一、晕厥的鉴别诊断(一）失神发作以意识障碍为主可伴有轻微阵挛成分无张力成分强直成分自动症或植物神经症状发作多比较频繁年龄较年轻发作前无情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脱水出血或排尿咳嗽等诱因发作前无明显先兆发作过后恢复较快脑电图脑T等有助于诊断。
(二）强直-阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征l临床上表现为所有的骨骼肌呈现持续性收缩上睑抬起眼球上窜喉部痉挛发出尖叫声口部先强张而后突闭可能咬破舌尖颈部和躯干先屈曲而后反张上肢自上抬后旋转变为内收前旋下肢自屈曲转变为强烈伸直10-20s后在肢端出现细微的震颤幅度逐渐增大并延及全身伴有心率增快血压升高汗唾液和支气管分泌增多瞳孔扩大等植物神经征象呼吸暂时中断皮肤自苍白转为发绀瞳孔对光反射和深浅反射消失，反射伸展约0.5-1min后呼吸首先恢复伴口鼻喷出泡沫或血沫心率血压瞳孔等意识逐渐苏醒自发作开始到意识恢复要历时5-10min醒后感到头痛全身酸痛和疲乏对抽搐全无记忆脑电图脑CT等检查有异常容易与晕厥鉴别。
(三）暂性脑缺血发作( TIA)为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常表现为突然发作的局灶性症状和体征大多持续数分钟至数小时大多在24h内完全恢复可反复发作基底动脉系统的TIA发作常见症状为眩晕眼震复视感觉和运动症状和体征少见的症状有一过性记忆丧失幻觉行为异常的短暂意识丧失幻觉行为异常和短暂意识丧失以及跌倒发作常见于中老年患者﹔并有明显脑血管疾病征象容易与晕厥鉴别。
发作性睡病是一种原因不明的睡眠障碍有几种不同的表现形式包括猝倒症睡瘫症入睡时幻觉和不可抗拒的睡意也称发作性睡病四联症起病年龄以10~20岁为最多少数患者有脑炎或颅脑损伤史个别有家族史患者在醒时一般处于经常而波动的警醒状态之下在下午尤为明显嗜睡程度增加时即发生短暂睡眠大多患者在发作前先感到睡意加重也有少数自相对清醒状态突然陷入睡眠典型病例的发作可发生于各种活动中进食发言操作机器等每次发作持续数秒至数小时大多约十数分钟睡眠程度大都不深容易唤醒醒后一般感到暂时清晰一日可能发作数次。
学生晕倒急救措施
直性抽搐，面色由苍白转青紫再变红，可伴有咬舌、尿失禁。
二、判断晕厥原因
1.低血糖性晕厥
● 在清晨运动时学生出现晕厥时首先要询问学生是否吃过早餐，如果没有很容易造成低血糖性晕厥。 因空腹、早餐质量不好、偏食参加大运动量训练或比赛，会因血糖得不到补充，引起血糖含量降 低，出现低血糖反应，发作时心动过速，血压正常，多伴无力、出汗。学生出现低血糖时，应立 即把学生保持平卧或者脚高头低的姿势，可以从下肢做向心按摩，促进血液流向大脑，同时可以 按摩患者合谷穴或者人中穴，通过疼痛刺激唤醒病人，待患者醒后不要急于让患者起来，以免引 起进一步的晕倒，如神志清醒，可给予糖水、食物。吃糖5分钟内症状仍未改善，应再吃更多的 “糖”，10分钟内仍无改善，必须前往医院就诊，以免耽误病情！如果患者因低血糖引起意识障碍， 不能配合吞咽，不要强行喂服水及食物，以免引起误吸甚至气道梗阻。在保持患者呼吸通畅的同 时，及时拨打“120”，等待专业医护人员到场开通血管，经静脉补充葡萄糖
● 如果伴有肌肉痉挛者，可多服些盐开水，用以牵引痉挛的肌肉，并用纱布蘸白酒或醋在抽筋处反 复擦摩。
● 如果学生出现昏迷症状，使其处于利于恢复呼吸的状态后再为其降温，然后检查患者的呼吸和脉 搏。对于症状较重的学生，应立即拨打120送医急救。
3.运动性晕厥
● 指学生在体育课、体育比赛或剧烈运动时，血液附积于下肢，造成头部供血减少而产生的晕厥。 其发病机制是剧烈运动突然停止，下肢血管失去肌肉收缩时的挤压作用及血液本身的重力作用， 回心血量骤减，造成一过性脑供血不足而发生晕厥。
13眩晕晕厥意识障碍
眩晕-概念
• 眩晕(vertigo) 患者主观感觉自身或 外界物体呈旋转感或摇动的主观感觉。 是一种自身或外界物体运动性幻觉，一 般无意识障碍。
• 头晕(dizziness) 常缺乏自身或外界 物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、 行走不稳等。
发病机制
与前庭神经、迷路、脑干、小脑有关。 1、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍—迷路积水。
1. 发热：重症感染． 2. 呼吸慢：药物中毒(吗啡、巴比妥类). 3. 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖. 4. 瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药. 5. 心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞．
• 6、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。 • 7、伴低血压：各种原因的休克。 • 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫
非系统性眩晕
1.心血管疾病：低血压、心律失常 2.血液病：贫血 3.中毒性：尿毒症、糖尿病 4.眼源性：屈光不正 5.头部或颈椎损伤后 6.神经症
伴随症状
• 1、伴耳鸣、听力下降—前庭病变 • 2、伴恶心、呕吐—梅尼尔病、晕动病。 • 3、伴共济失调—小脑病变。 • 4、伴眼球震颤—脑干、梅尼尔病。
也肯能与变态反应、VB缺乏有关。 2、迷路炎：胆脂瘤--直接破坏迷路 3、药物中毒：药物敏感、前庭受损。 4、晕动病（晕车）：机械刺激迷路—前庭功能
紊乱。 5、椎基底动脉 供血不足。
临床分类及表现
• 1. 系统性眩晕
• 病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原 因。
• 可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答,所答非所问， 旋即熟睡
意识障碍--临床分类
(4) 昏迷
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者起病状态、症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅、中、深昏迷
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急诊处理
二. 具体措施 1，保持气道通畅； 2，维持循环血量； 3，输液治疗（依据患者情况选择糖或 盐），保持酸碱、渗透压和电解质平衡； 4，对症处理。
• 意识内容（高级神经活动）：包括定向 力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感 和行为等。
• 意识水平：反应能力的高低，弥漫性的 大脑皮层损害会引起下降。
意识障碍病理生理学基础
几乎所有的神经活动都是以反射弧的 形式来完成的，意识也可以这样看。在反 射弧中，感受器、传入神经、中枢、传出 神经和效应器这五部分哪一个和意识障碍 有关呢？
见于双侧额叶病变，患者处于清醒状态 并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主 活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患 者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反 应、无欲望，呈严重淡漠状态。
意识障碍的鉴别诊断
二、闭锁综合征 1、临床表现：患者几乎全部运动功能丧失
（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪）， 患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但 意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动 与周围建立联系。 2、病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底 部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。
饥饿性酮症 乳酸性酸中毒
糖尿病合并其它原因的 昏迷 高渗性非酮症性昏迷
糖尿病酮症酸中毒
鉴别诊断
要鉴别意识障碍的下述情况： • 是全身疾病还是中枢神经系统疾病； • 是幕上疾病还是幕下疾病； • 是器质性疾病还是功能性疾病； • 从病史中详细了解可能发生意识障碍或昏
迷的原因。
意识障碍的鉴别诊断
一、意志缺乏症：
排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽） • 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食
后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活 动） 二、关于晕厥起始时 • 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈 部或肩部疼痛、视物模糊。
三、关于晕厥发作
• 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、 充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、 肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、 自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬 伤
体格检查
1 注意血压、心率、心律及心赃杂音。 2 有无贫血，皮肤有无青紫、水肿、色素沉
着 3 神志状态，有无呼吸改变。 4 有无神经系统病理体征，瘫痪，视乳头水
肿等。
实验室检查
• 有指征时可查血电解质、血细胞比容、血 糖、肾功能。不必作为晕厥的常规检查， 因为大多数晕厥患者实验室检查无异常发 现。事实上，仅靠询问病史和体检即可识 别45%的晕厥病因。
意识障碍与晕厥
姚平
意识障碍
定义
• 意识（consciousness）是指大脑的觉醒 程度，是机体对自身和周围环境的感知和理 解的功能，并通过语言、运动和行为表达出 来；是中枢神经系统对内外环境的刺激所做 出的应答的能力，减退或消失会出现不同程 度的障碍。 • 意识包括：意识内容和意识水平。
定义
意识障碍病理生理学基础
从反射弧的五部分来分析，影响意识最重要的 结构是脑干上行性网状激动系统，其次是中枢整合 机构，而感受器、传出神经和效应器的损害不会导 致意识障碍。
脑干上行网状激动系统接受各种感觉信息的侧 支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性 核团，再由此弥散投射至大脑皮层，使整个大脑皮 层保持兴奋，维持觉醒状态。
（2）昏睡（sopor）：处于较深睡眠状态， 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回 答，旋即熟睡。
（3）昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答反 应；可分为浅、中、深昏迷。
昏 迷
嗜 睡
昏迷程度的判定
___________________________________________
程 度 疼痛刺激 无意识动作 腱反射 光反射 生命体征
脑死亡的判断
1、病人对外界环境任何刺激毫无反应，无任何自发 性运动；2、自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；3、 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具头试 验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射等五项重要的 脑干反射障碍，持续时间至少12小时；4、脑电图呈一 条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟；脑干听 觉诱发电位引不出波形；5腱反射、腹壁反射及颈以下 对疼痛刺激反应可消失，也可存在；6、须除外药物中 毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮层强直发作 说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。
晕厥的分类
一、反射性晕厥
1. 血管迷走性晕厥 2. 直立性低血压性晕厥 3. 颈动脉窦性晕厥 4. 排尿性晕厥 5. 吞咽性晕厥 6. 咳嗽性晕厥 7. 舌咽神经痛性晕厥
晕厥的分类
二、心源性晕厥
1. 心律失常 2. 心瓣膜病 3. 冠心病及心肌梗死 4. 先天性心脏病 5. 原发性心肌病 6. 左房黏液瘤及巨大血栓形成 7. 心包填塞 8. 肺动脉高压
辅助检查
1．疑有贫血者，做血红蛋白检查。 2．疑有心脏病者，可作胸透及心电图。 3．疑有低血糖者，查血糖。 4．疑有神经疾病者，可考虑作脑电图、脑
CT 、 脑脊液等检查。
• 所有晕厥病人均应接受12导联标准心电图 检查，注意有无长Q-T综合征、急性心肌缺 血、SⅠQⅡTⅢ（见于急性肺栓塞）和心律 失常等。人工起搏者应注意有否起搏或感 知失灵。疑为心源性者可作Holter、心脏超
四、晕厥后
• 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜 色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。
五、关于背景资料
• 猝死家族史、先天性心脏病 • 既往心脏病史 • 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性
睡眠）
• 代谢性疾病（糖尿病等） • 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、
抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药） • 距离第一次发作的复发时间及次数
___________________________________________
浅昏迷 有
可有
存在 存在 无变化
中昏迷 重刺激有
很少 弱或无 减弱 轻度变化
深昏迷 无
无
消失 消失 明显变化
____________________________________________
2．伴意识内容改变的意识障碍
意识障碍的预后
估计预后要综合各种体征来考虑: 1，眼球运动 如头眼反射和前庭眼反射消失为预 后不良的有力证据； 2，瞳孔对光反射 如消失也是预后不良的表现， 一般要观察三天以上； 3，脑电图检查 应做长程描记才有意义； 4，昏迷持续时间 如超过24－28小时，预后不良， 但外伤性应延长观察时间。
晕厥
表3 从尿糖和酮体考虑可能的病因
尿糖 （－）
（－） （－） （－）或
（＋） （＋）
（＋）
（＋）
尿酮体 （－）
（－）
（＋） （－）或
（＋） （－）
（－） 弱阳性 （＋）
糖尿病史 无
降血糖药 无
有
胰岛素，磺
脲类 无
有
双胍类
有或无
有或无
有或无
可能病因 可除 外糖尿病酸中毒及 高渗性非糖尿病性混迷 （但肾阈高者除外） 低血糖昏迷
脑干上部或丘脑网状激活系统损害 引起。对外界刺激无意识反应，四肢不 能动，可呈不典型去脑强直状态，可有 无目的睁眼或眼球运动，可保留睡眠-醒 觉周期，也可出现睡眠过度状态。伴有 自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或 呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺 盛、尿便潴留或失禁，无锥体束征。
（3）植物状态 大脑半球严重受损而脑干功能相
深而快呼吸 不规则
眼球运动 浮动，运动充分
只有外展运动
长吸气呼吸 针尖大小， 只有外展运动
对光反应差
共济失调 针尖大小， 无运动
呼吸
对光反应差
运动反应 伸展过度
去皮层（上 肢屈曲，下 肢伸直） 去大脑（四 肢伸直） 驰缓或下肢 屈曲
意识障碍的诊断
三，实验室检查 1，尿常规； 2，血常规； 3，脑脊液检查； 4，血液化学检查； 5，常规X线检查； 6， CT检查； 7，MRI检查； 8，SPECT和 PET检查； 9，TCD检查； 10，脑血管造 影。
晕厥的分类
三、脑源性晕厥
1. 严重脑动脉闭塞 2. 主动脉弓综合征 3. 高血压脑病 4. 基底动脉型偏头痛
晕厥的分类
四、其他性晕厥
1. 哭泣性晕厥 2. 过度换气综合征 3. 低血糖性晕厥 4. 严重贫血性晕厥
晕厥的诊断--询问病史
一、关于晕厥前的具体情况 • 位置（卧位、坐位或站立位） • 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、
• 当 化P学O调2↓控或可P使CO脑2血↑时管，舒局张部。脑组织的代谢和 • 当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化
时，可通过动脉的压力感受器来调节系统 循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。
晕厥的病理生理机制
• 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳 定。
• 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如： 药物、出血等）存在时，可导致系统循环 压力低于自身调节范围一定时间段，最终 引起晕厥的发生。
声、导管和造影检查。若考虑为神经系统
病变所致者，可作脑电图（检出率不到 2%）、头部CT（检出率为4%），经颅或 颈动脉多普勤、颅脑MRI、脑血管造影和脑
脊液检查均少用。胸片对主动脉夹层的诊 断有较大价值，CT或MRI能确诊主动脉夹 层。
晕厥的鉴别诊断
• 眩晕： 主观感觉自身或周围物体运动，而无意识 障碍，有时头部或眼球运动时加剧。 可持续数秒至数日。 血压无变化； 发作后可有乏力、头昏、不稳等表现。
因此，上行网状激动系统或双侧大脑皮质损害 均可导致意识障碍。
意识障碍临床分类和分级
为了便于临床观察，按意识障 碍的严重程度，意识范围的大小、内容 及脑干反射把意识障碍分为：