意识障碍、眩晕、晕厥
晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断
• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
眩晕、晕厥意识障碍、抽搐与惊厥、瘫痪
意识障碍及其解剖学基础
意识的维持 上行网状激活系统 大脑半球 意识障碍包括 意识水平受损 意识内容改变
病因
●颅内疾病
颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、 脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等
4、其他少见原因
偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
5、功能性眩晕：
植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
眩晕
眩晕的定义
眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾
斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭 系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
头晕
常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或 用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等症状。
临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射
7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、 纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋
发生机制及临床表现
●心源性晕厥
某些心脏病：a.心肌收缩力↓→心排出量↓→脑缺 血↓；b.心脏停搏→心排血停止→脑供血↓
临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小 便失禁。
门诊如何诊断眩晕患者
1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。
2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。
意识障碍症状的现场急救
意识障碍症状的现场急救图1 通过大声呼唤、拍打双肩判断病人有无意识反应图2复原卧位图3抬高双腿，平卧位概述意识障碍分为持续性意识不清(如昏迷、昏睡等)和短暂意识不清(如晕厥等)，在大街上、公园里遇到突然昏倒的病人，人事不知，呼之不应，要立即把病人平放，持续大声呼唤、拍打肩部，看看能否苏醒(如图1)，持续10min没有醒来，这就是突然发生了昏迷。
若在家庭里，早晨起来，发现家人叫不醒，也说明此人可能已经昏迷。
昏迷的人对外界刺激完全无反应。
昏迷和死亡仅一纸之隔，必须立即就医，并保持高度警惕。
意识清醒的人，对周围的事情会有一定的警觉性，只有睡眠时，人的知觉才会正常地减低。
当睡眠时，人体的主要功能例如呼吸，仍会自动进行。
而昏迷患者仰卧在地，他的舌头可能下坠至咽喉部，阻碍呼吸。
因此，对意识不清的患者必须及时急救。
引起意识障碍的原因很多，中枢神经系统的疾病和外伤都可以引起，其他系统严重疾病和外伤也可以引起。
意识障碍是病情严重程度的观察指标，是重要的生命体征。
常见原因1.严重头部外伤。
2.脑血管供应受阻，如脑中风，包括脑出血、脑梗死;心脏病突发、休克等。
3.脑组织受压，如脑内血肿、颅骨骨折、颅内感染、脑肿瘤等。
4.血液化学成分异常，如血氧含量低、糖尿病引起低血糖危象、高血糖引起的酮症酸中毒、尿毒症等。
5.中毒引起的昏迷，如一氧化碳中毒、药物中毒等。
6.其他，如中暑、小儿高热惊厥、癫痫、癔病等。
症状无论是什么原因引起的意识障碍，其共同的症状都是：对外界的刺激无反应或反应降低。
这一点，可以通过测定病人对声音、痛觉、运动等几个方面的反应程度来判断测定意识障碍的程度。
在此，推荐使用“AVPU”意识清醒程度(见链接)评估方法，根据病人对声音、痛觉等的反应情况，确定病人是V、P还是A、U。
常见的引起意识障碍的疾病根据病因、病史、发病情况各有特点，其症状表现如下：急性脑中风中年以上，有高血压和动脉硬化的病人突然出现昏迷，发病时血压极度升高，伴有呕吐，大小便失禁，昏迷前有剧烈头痛，头昏眼花，四肢麻木无力。
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
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（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
意识障碍
三、颈动脉窦晕厥：
颈动脉窦晕厥诱发因素： 1牵引颈动脉窦的作用，如颈部突然转动或仰 视； 2起立和其他迅速的体位变动； 3衣领过高或纽扣过紧； 4情绪激动 5腰穿做梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。
又称颈动脉窦综合征，由于某些原因使颈动脉窦反射亢进所致。
颈动脉窦晕厥常见病因
*颈动脉窦局部动脉硬化或动脉炎，使其敏感性 增强 *颈动脉窦周围病变，如颈部淋巴炎或淋巴结肿 大、肿瘤、外伤和手术疤痕压迫； *老年人患高血压病、糖尿病、冠心病时，颈动 脉窦敏感性增高，发生率亦增高； *心肌损害，尤其是窦房结和房室交界处的损害， 心脏对颈动脉窦反映增大； *少见的胆道疾患，食管憩室以及食管裂孔疝患 者，可通过反射机制而发生； *药物引起颈动脉窦反射异常，如洋地黄、β受 体阻滞剂、α-甲基多巴等。
二、直立性低血压性晕厥
常发生于卧位或蹲位突然起立或持久站立时。 收缩压在1分钟内低于60mmHg，晕厥时间短， 心率变化不明显，可无前驱症状 包括：
1.生理性障碍所致：长时间固定站立者，孕妇、 长期卧床病人突然站立时。可能由于压力感受器 反射弧中断机制，导致大脑一时性供血不足所致。
2.药物（氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴）及交感神 经截除术后：由于反射弧的传出通路功能障碍使 站立时血液循环的反射性调节发生障碍。 3.全身性疾病：脊髓痨、多发性神经炎、糖尿病 性神经病变、脑动脉硬化、慢性营养不良等。均 可累及自主神经通路及反射弧，使体位改变时失 去调节正常血压的功能。 4.原发性直立性低血压：又称Shy-Drager综合 症。不常见。起病年龄36-74岁之间，男性多见。
多见于20-30岁男性患者，通常发生在体位改变 时，如夜间起床时，或由做为改为直立位时。
排尿性晕厥 发作前：无前驱症状，或仅有短暂的头晕、 心慌、眼花、面色苍白、双下肢发软等感觉 发作时：病人突然意识丧失，晕倒，持续约 1-2分钟，自行苏醒。 发作后：检查可有心动过缓或心律不齐；血 压无明显变化。 发作时跌倒可造成头面部严重外伤。
13眩晕晕厥意识障碍
眩晕-概念
• 眩晕(vertigo) 患者主观感觉自身或 外界物体呈旋转感或摇动的主观感觉。 是一种自身或外界物体运动性幻觉，一 般无意识障碍。
• 头晕(dizziness) 常缺乏自身或外界 物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、 行走不稳等。
发病机制
与前庭神经、迷路、脑干、小脑有关。 1、梅尼尔病：内耳淋巴代谢障碍—迷路积水。
1. 发热：重症感染． 2. 呼吸慢：药物中毒(吗啡、巴比妥类). 3. 瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖. 4. 瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药. 5. 心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞．
• 6、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。 • 7、伴低血压：各种原因的休克。 • 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫
非系统性眩晕
1.心血管疾病：低血压、心律失常 2.血液病：贫血 3.中毒性：尿毒症、糖尿病 4.眼源性：屈光不正 5.头部或颈椎损伤后 6.神经症
伴随症状
• 1、伴耳鸣、听力下降—前庭病变 • 2、伴恶心、呕吐—梅尼尔病、晕动病。 • 3、伴共济失调—小脑病变。 • 4、伴眼球震颤—脑干、梅尼尔病。
也肯能与变态反应、VB缺乏有关。 2、迷路炎：胆脂瘤--直接破坏迷路 3、药物中毒：药物敏感、前庭受损。 4、晕动病（晕车）：机械刺激迷路—前庭功能
紊乱。 5、椎基底动脉 供血不足。
临床分类及表现
• 1. 系统性眩晕
• 病因：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原 因。
• 可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
简单模糊作答,所答非所问， 旋即熟睡
意识障碍--临床分类
(4) 昏迷
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者起病状态、症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅、中、深昏迷
医学专题短暂意识障碍和晕厥
延迟性直立性低血压为典型的OH，长时站立时出现直立不耐受症状或直立性 晕厥（但也能导致血管迷走性晕厥），有报告13-30分钟站立导致症状性血压 下降。延迟性OH通常为良性，但自主神经检查常会发现交感肾上腺功能轻度 异常，可能是一种轻型或早期交感肾上腺能障碍。严重自主神经障碍时（心 输出量和周围血管阻力增加）代偿不足的影响往往发生于刚刚改变体位时， 那么OH的延迟发生就难以解释？原因：1.持续直立10分钟后，液体经毛细血 管渗入组织间导致约20%血容量持续减少；2.静脉容量血管逐渐松弛(sōnɡ chí) 导致周围容量池扩大。
第十七页，共五十五页。
59岁女性，步态不稳9月，清晨进 食或锻炼后发作晕厥多次，无 用药史、神经疾病家族史。NE： 构音障碍、右侧明显的运动迟 缓和强直，行走和肢体共济失 调，双侧巴氏征阳性。直立倾 斜试验：站立时立即出现血压 下降而心率无变化，完全符合 直立性低血压标准(biāozhǔn)（收 缩压下降20舒张压10mmHg）。 试验2.5min后因晕厥先兆终止。 诊断：MSA
• TIA
• 锁骨下盗停搏
• 咳嗽性晕厥
第四页，共五十五页。
短暂(duǎnzàn)意识丧失的病因（心血管/晕厥性、非心血管/非晕厥性、原因不
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
晕厥的鉴别诊断
晕厥( 昏厥 )一.几个概念眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍.晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由于大脑一时性广泛供血不足所致.昏迷是严重的意识障碍.二. 眩晕1. 旋转性眩晕或真性眩晕：病人感到周围景物向一定反向转动或自身的天旋地转;2. 眩晕：病人只有头昏、头重脚轻感而无旋转感统称眩晕。
眩晕常伴以客观的平衡障碍,如姿势不稳或躯体向一侧倾跌.眩晕与晕厥的主要区别是眩晕通常无意识障碍,但极为剧烈的眩晕发作偶有瞬感间意识丧失.三. 昏迷昏迷是严重的意识障碍.意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍. 多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、感觉和运动 )受损所引起.意识障碍可有不同程度的表现:1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡.2.意识模糊：能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍3. 昏睡：患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒时答话含糊或答非所问.4.昏迷：是严重的意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失5.昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三个阶段:①.轻度昏迷：也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反应.浅反射( 吞咽、角膜等 )存在. ②.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝.③.深度昏迷：全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失.昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不易迅速逆转.四. 晕厥晕厥的病因大致分为四类:①血管舒缩障碍：主要是血管抑制性晕厥以及直立性低血压所致的晕厥②心脏病③血管疾病④血液成分异常此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重.❤血管舒缩障碍性晕厥血管舒缩障碍所致的晕厥有:(一) 血管抑制性晕厥(二) 直立性低血压(三) 颈动脉窦综合征(四) 排尿性晕厥(五) 仰卧位低血压综合征(六) 舌咽神经痛所致的晕厥(七) 咳嗽晕厥Ⅰ、血管抑制性晕厥又称单纯性晕厥.诊断要点:晕厥发作多有明显诱因,晕厥前有短暂的前驱症状;晕厥最常发生于直立位或坐位;晕厥时血压下降,心率减慢而微弱,面色苍白持续至晕厥后期;恢复较快,无明显后遗症; 多发生于体弱的年轻女性;发生血管抑制性晕厥的原因,可能是由于各种刺激 ( 疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血等,在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况更易发生 ) 通过迷走神经反射,引起短暂的身体血管床的扩张,外周血管阻力降低,回心血量减少,因而心输出量减少,血压下降,导致暂时性广泛性脑血流量减少所致Ⅱ、直立性低血压：直立性低血压所致的晕厥发生于病人采取直立位或持久站立时．１．生理性障碍长期站立的年轻人，孕妇及长期卧床的人骤然起立时．原因是下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量减少，进而引起心输出量减少，收缩压下降，导致脑一时性供血不足所至．２，药物作用及交感神经截除术后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等药物或交感神经截除术后均可发生晕厥．可能是站立时血液循环的反射性调节发生障碍；干扰了在直立位置时维持正常血压与心输出量的交感性反应．３．某些全身性疾病多发性神经炎、高位脊髓损害、脊髓麻痹、糖尿病性神经病变、脑动脉硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良、血噗啉病等．４．特发性直立性低血压多发生在中年以上，男多于女．晕厥仅发生于直立体位而无其他诱因，前驱症状不明显，只有血压改变而心率变化不大，同时有阳痿、无汗症及膀胱直肠功能障碍．可能是中枢神经系统的原发性疾病．Ⅲ、颈动脉窦综合征由各种压迫颈动脉窦的动作如颈部突然转动，衣领过紧等均可诱发晕厥或伴有抽搐发作．正常情况下，颈动脉窦兴奋时，通过舌咽神经第一支至延髓循环中枢，使迷走神经兴奋，发生心率减慢 ( 5 次/分以下 )和血压下降（收缩压和舒张压均下降 10 mmHg 以下 );或兴奋从延髓扩散至大脑使血管收缩,借此调节躯体的血液循环. 颈动脉窦过敏时可引起晕厥发作.颈动脉窦过敏的原因常见是局部动脉硬化,其他如动脉炎、颈动脉窦周围的病变如淋巴结炎、淋巴结肿大、肿瘤、疤痕颈动脉窦综合征分三型:1.迷走型心率减慢 > 6 次/分,可用阿托品防止发作2.减压型收缩压或舒张压下降 > 10 mmHg。
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
2021.032眩晕、晕厥、意识障碍听课记录
嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷。
伴随症状
发热、呼吸缓慢、瞳孔散大、瞳孔缩小、心动过缓、高血压、低血压、皮肤黏膜改变、脑膜刺激征、瘫痪。
课堂评价：基本概念、理论讲解清楚，时间安排合理。师生互动好，教学效果好。
临床表现
1.周围性眩晕2.中枢性眩晕3.全身疾病性眩晕4.眼源性眩晕5.神经精共济失调、眼球震颤
【晕厥】
定义
晕厥是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态。
病因
1.血管舒缩障碍2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.血液成分异常
发生机制和临床表现
1.血管舒缩障碍2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.血液成分异常
伴随症状
自主神经功能障碍、面色苍白、发绀、呼吸困难、心率和心律明显改变、抽搐、头痛、视听障碍、发热、水肿、杵状指、手足麻木、心悸、乏力、出汗、饥饿感
【意识障碍】
定义
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
病因
1.重症急性感染2.颅脑非感染性疾病3.内分泌与代谢障碍4.心血管疾病5.水、电解质平衡紊乱6.外源性中毒7.物理性及缺氧性损害
内科学与诊断学听课记录
授课教师
授课题目
眩晕、晕厥、意识障碍
授课时间
授课地点
十五课室
记录人
听课教师
主要内容：
【眩晕】
眩晕的定义
眩晕是指患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。
病因与发生机制
1.周围性眩晕（耳性眩晕）2.中枢性眩晕（脑性眩晕）3.全身疾病性眩晕4.眼源性眩晕5.神经精神性眩晕
晕厥的鉴别诊断
发作一般持续数分钟至数十分钟.
由于损害的血管不同而症状也多样化:
颈内动脉系统受损表现为偏瘫、偏身麻木、 偏盲、语言障碍、晕厥等;
椎-基底动脉系统受损表现为眩晕、视觉障
碍、面部及肢体麻木、四肢轻瘫、晕厥等.
整理课件
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十二、血液成分异常
( 一) . 低血糖状态 ( 二) . 过度换气综合症 ( 三). 重症贫血
胃部不适可发生于任何体位.
整理课件
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九（2）、心源性晕厥
(一) 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 (二) 病态窦房结综合征 (三) 主动脉瓣狭窄 (四) 先天性心脏病某些类型 (五) 原发性心肌病 (六) 心绞痛和心肌梗死 (七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成
整理课件
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九（3）、心源性晕厥
❖ 心律失常是预测心源性晕厥和死亡危险性独立因素，异常表 现：
由于晕厥发生在小便时,诊断不难。
整理课件
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八、咳嗽性晕厥
此类病人以 40 – 60 岁的男性为多,常有慢性 肺部疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气 肿等.
病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至数 分钟自行复.少数在晕厥前有头昏、眼花、面 色苍白或出汗等,过后多无不适.
整理课件
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九（1）、心源性晕厥
癔病表现的意识丧失并非真正的意识丧失, 而是意识范围的缩窄.其发作可因暗示而终止或 加强,发作时血压及脉搏往往无改变.
整理课件
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十（3）、 脑血管病性晕厥疾病
(一) 脑动脉粥样硬化 (二) 偏头痛 (三) 短暂性脑缺血发作
整理课件
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十一、一过性脑供血不足发作
一过性脑供血不足发作是脑的局部或全脑的 一过性急剧血循环障碍,表现为多种神经学病症 群.
意识障碍的简介
四 肢松软、瞳孔缩小
深入了解 病人有无心理 障 碍，
寻找药 瓶，遗书.
脑出血
蛛网膜下 腔出血
脑栓塞
安眠药 中毒
急性起病，高热、 剧烈头痛、呕吐、 昏迷、颈项强直
血常规，脑 脊液检查
化脓性脑 膜炎
冬季发病，有一氧化碳中毒的可 能环境，晨起被发现，昏迷、口 唇成樱桃红色，面色潮红
血清碳氧血 红蛋白测定
2、尿常规
3、血糖 4、肝功能 5、血氨
蛋白、管型出现 尿糖阳性、酮体阳性 升高 降低 异常 升高
尿毒症 糖尿病 糖尿病 胰岛素过量引起的低血糖，胰岛细 胞瘤、重症肝炎引起低血糖 重性肝炎、肝硬化、肝癌 肝昏迷
6. 血清尿 素氮
显著升高
尿毒症
昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因
压力升高 外观呈血性
尿常规、 血糖测定
低血糖昏迷
头颅MR
脑血栓 形成
胸片、脑脊液 检查
结核性 脑膜炎
糖尿病病史，饮食控制不 当，饮酒、感染后出现恶 心、呕吐、呼吸深大，呼 气有烂苹果味
➢ 伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢； ➢ 伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病； ➢ 伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷； ➢ 伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患。
伴随症状：
昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因
检查项目 1、血常规
异常表现 血红蛋白下降 白细胞增高
可能病因 贫血、出血性疾病 感染，寻找感染灶
中年以上，有高血压病史， 活动时发病，突感头痛、呕 吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。
头颅MR
急
突感 剧 烈头痛，呕吐，即
腰穿，头颅
性
之昏迷，颈有抵 抗，克尼
疼痛、抽搐、晕厥、视力障碍、运动功能障碍、眩晕、意识障碍、排尿障碍、构音障碍等神经科常见症状问诊要点
头痛、疼痛、抽搐、晕厥、视力障碍、运动功能障碍、眩晕、意识障碍、排尿障碍、构音障碍等神经科常见症状问诊要点病史采集是神经内科医师必备基本临床技能，也是疾病诊断的一个重要环节，真实、准确、全面的病史不仅是神经疾病诊断的重要依据，而且能为下一步体检和选择相关的辅助检查提供重要线索。
现病史的主要内容：1.起病情况，包括起病时间、症状、缓急、诱因及病因线索；2.主要的症状和特点；3.病情的发展和演变；4.伴随症状，包括有鉴别意义的阴性症状；5.诊治经过及疗效。
通过病史询问，要对整个病程形成清晰的印象，急性起病还是逐渐起病，若是逐渐起病，时间跨度有多长，数天、数月还是数年？主要症状有哪些？演变的次序如何？它们持续性还是间歇性？加重或缓解的因素有哪些？成功的病史采集应能对疾病的定位和性质作出初步假设：是否神经系统疾病？中枢损害、周围性损害还是两者兼有？疾病的性质可能是什么（炎症、血管性、中毒代谢性、占位、变性疾病等）？头痛1.头痛部位，是局部、偏侧还是整个头痛。
2.头痛起病形式，是突然发生还是逐渐加重。
3.持续性还是间歇性，如为间歇性，发作时间、发作频率如何。
4.头痛性质，是胀痛、跳痛、放电样痛还是紧箍痛。
5.头痛严重程度，能否坚持工作，对生活的影响。
6.加重或是已缓解？若加重，程度加重或是频率加重。
7.头痛有无诱因、加重及缓解的因素。
8.发病前状态，睡眠中或体力活动中。
9.是否伴有头痛前驱症状如闪光、视幻觉等。
10.头痛是否伴随其他症状，如发热、恶心、呕吐、抽搐、畏光、肢体乏力等。
11.注意一些内科和眼科问题。
如前额痛伴脓涕（鼻窦炎）、眼痛、视力下降（青光眼）、一侧视力下降、乏力、肌痛、颞区疼痛（颞动脉炎）。
疼痛询问内容与头痛类似，注意疼痛的部位、性质、发作情况、伴随症状、缓解加重因素及治疗情况。
脊髓或脊神经根病变常有呈根性分布的疼痛或束带感。
询问局部皮肤情况，近期有无疱疹。
抽搐1.抽搐部位是局部、偏侧还是全身。
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☆发生于：急性感染的发热期间，某些药物 意识 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简 单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍， 中毒（颠茄类、急性酒精中毒），代谢障碍 模糊 （肝性脑病），循环障碍，中枢神经疾患。 思维和语言不连贯。
谵妄
躁动不安、言语杂乱
昏 接近于人事不省的意识状态，患者处于沉睡状态，不易唤 醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题 睡 含糊或答非所问。
内分泌及代谢性疾病
中毒
•重度休克
急性感染
Hale Waihona Puke •重 症 急 性 感 染 （败血症、肺炎、 中毒型痢疾、伤 寒、）
心血管系统疾病 物理及缺氧性损伤
•高 温 中 毒 、 日射病、 触电、高 山病
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水、电解质平衡紊乱
病因和 发病机制
• 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、 酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊 乱，从而导致网状结构功能损害和脑活 动功能减退，均可产生意识障碍。
晕厥原因
• 1、血管舒缩障碍 • 2、心源性晕厥：Adams-Stokes综合征 （是因心脏因素引起大脑供血暂时停止所 导致的短暂意识丧失、抽搐、呼吸暂停等） • 3、脑源性晕厥 • 4、血液成分异常
总 结 及 测 评
1.何谓意识障碍？ 2.意识障碍的常见病因有哪些？ 3.意识障碍分为——、 ——、 ——和 ——。 4.区分眩晕与晕厥？
•当高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损，则出现各 种不同程度和类型的觉醒状态和意识内容的异常，即为意识障碍。 可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重者表现为昏迷。
病因和 发病机制
•
颅 内 病 变
急 性 脑 血 管 病 颅 内 占 位 性 病 变 脑 细 胞 异 常 放 电
1
颅 脑 外 伤
颅 内 感 染
第一篇 第十六、七、八节
意识障碍
眩晕与晕厥
案例引导
马某，男性，在劳动时突然倒 地，意识丧失，呼之不应。既往 有高血压病史。 问题：该患者的症状？
教学目标
• 1、了解意识障碍、眩晕与晕厥的病因、发 病机制。 • 2、熟悉意识障碍、眩晕与晕厥的问诊要点 及伴随症状。 • 3、掌握意识障碍的概念、临床表现及眩晕 与晕厥、昏迷的区别。 • 4、培养学生具有全心全意为人民服务的思 想。
（投射系功能）
人的思维、情感、记忆、知觉、行为等
（大脑皮质的功能活动）
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性
1. 脑干上行网状激活系统
意识维持
冲内 动感 觉 冲外 动感 觉
脑 干 网 状 结 构
丘 脑
大 脑 皮 层
意识障碍
•人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
•正常人意识清醒，有良好的定向力（对时间、空间、人物的判 断力），精神活动正常（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感）
眩晕与晕厥
• 眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转 或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观 的平衡障碍一般无意识障碍。 • 晕厥是由于一时性广泛脑供血不足所致的 短暂意识丧失状态。又称为昏厥。 • 昏迷：意识丧失时间比较长。
眩晕的分类及原因
• 非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身或周围环境物 体旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感 觉等，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕）， 贫血，心脏输出量下降等。 • 前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑 干）、前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内 耳迷路）的病变引起。表现：迷走神经兴奋的表现（恶心、 呕吐、面色苍白、出汗、心率加快），眼球震颤、耳鸣、 听力减退。 周围性眩晕（耳性眩晕）： 前庭性眩晕 中枢性眩晕（脑性眩晕）： 其他原因的眩晕：心血管疾病、血液病、眼源性疾病
昏迷程度的鉴别
浅昏迷 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化
伴随症状
•
伴 随 症 状
先发热， 后昏迷
先昏迷， 后发热
常 见 病
多见于感染性疾病
多见于脑血管意外
作 业
1.意识障碍的临床表现有哪些？ 2.如何判断深浅昏迷？ 3.意识障碍的问诊要点有哪些？ 4.布置预习：问诊的重要性及技巧？
问诊要点
• 伴瞳孔散大——颠茄类、酒精、氰化物中毒，癫痫、 低血糖 • 伴瞳孔缩小——吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒 • 伴心动过缓——颅内高压、房室传导阻滞、吗啡、毒 蕈中毒 • 伴高血压——高血压脑病、脑血管意外、肾炎 • 伴低血压——各种原因的休克 • 伴皮肤粘膜改变 ——出血点、瘀斑、紫癜——严重感 染和出血性疾病 口唇樱桃红色——一氧化碳中毒 • 伴脑膜刺激征——脑膜炎、蛛网膜下腔出血 • 伴偏瘫——脑出血、脑梗死、颅内占位性病变
•颅 内 感 染 （ 脑 炎、脑型疟疾）
•癫痫
•内 分 泌 与 代 谢 障 碍 （尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危 象、糖尿病性昏迷、 低血糖）
•外 源 性 中 毒 （ 安 眠 药、有机磷农药、氰 化物、一氧化碳、酒 精中毒）
病因和 发病机制
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•稀 释 性 低 钠 血症、低氯性 碱中毒，高氯 性酸中毒
临床表现
浅昏迷
意 识 模 糊
嗜 睡
意 识 障 碍 的 表 现
昏 睡
昏 迷
中度昏迷
深昏迷
意识障碍的表现
嗜 睡
☆还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中 最轻的意识障碍。是一种病理性持续性倦睡，不分白昼， 枢急性活动失调状态，称为谵妄。 可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去 除后很快又再入睡。 ☆表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、
提示高血压脑病
高血压
伴随症状
•
血压降低
见于休克 常
伴 随 症 状
瞳孔缩小
见
病
有机磷中毒
脑膜刺激 征
脑膜炎、蛛网膜出血
问诊要点
1、发病情况 • 突然出现 —— 急性中毒、颅脑外伤、急性感染、脑 血管意外 • 缓慢出现——肺性脑病、肝性脑病、尿毒症 2、有无诱因及病因 3、既往史 4、伴随症状 • 伴发热——先发热后意识障碍——重症感染性疾病 先意识障碍后发热——脑出血、蛛网膜下腔出血、巴 比妥药物中毒 • 伴呼吸缓慢 —— 呼吸中枢受抑制 —— 吗啡、巴比妥、 有机磷农药、银环蛇咬伤中毒
意识 障 碍
内容 定义 病因和发病机制
临床表现 伴随症状
问诊要 点
意识的定义
意识
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人 对周围环境及自身状态的识别和察觉能力 思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体 表现
意识的构成
意识
〓
觉醒状态
＋
（“开关” 系统）
意识内容
指睡眠呈周期性交替的清醒状态
昏 迷
为最严重的意识障碍，意识持续中断或完全丧失，任何刺 激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为3个阶段。
昏迷三阶段
Ⅰ轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在
Ⅱ中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱， 瞳孔反射迟顿，眼球无转动 Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无 反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳