伪膜性肠炎

伪膜性肠炎

病例

病案号87861，男性，66岁，因突发左侧肢体无力3小时而入院，有高血压病史12年，冠心病房颤病史10年，脑梗塞病史4年。

入院时体检：脉搏86次/分，血压20/11 Kpa，双肺呼吸音粗糙，心界扩大，心率106次/分，律不齐，心音强弱不等，双下肢浮肿，左侧肢体肌力III级，左侧巴彬氏征（+），脑膜刺激征（-），头颅CT：1.右侧丘脑出血22ml，破入脑室2.右侧基底节梗塞

入院诊断：脑出血；脑梗塞；原发性高血压3级极高危；冠心病，房颤，心脏扩大，心功能III- IV级

入院后治疗情况

予以立止可止血，甘油果糖脱水及降压，营养神经治疗，并使用克林霉素1.2/日防治感染治疗，治疗7天后停用克林霉素，但停用4天后感腹胀、恶心、大便2-3次/日，不成形，伴发热T：38。C, 查血常规：Hb168g/L WBC 16.3*109/L N 84% , 大便常规：黄，软WBC++/HP予以头孢他啶2.0 2 /日+左氧0.4 1/日，VD*4天，但症状未缓解，腹泻次数进行性增多，体温进行性升高，渐达39.5OC以上，大便呈胶胨状，数十次/日，多次大便常规：WBC+++/HP，未见霉菌，大便培养（-），且患者出现胸闷、心悸、血压降至56/30mmHg，少尿，查血常规：WBC ：27.4*109/L ，N 95% ，Cr 234.8mmol/L ，BUN：26.3mmol/L 总蛋白：50.3g/L ALB ：22.5g/L

请回答

患者此时腹泻的原因是什么？为何头孢他啶+左氧治疗无效，反而病情加重，如何救治？

概念

伪膜性肠炎是一种由难辩梭状芽孢杆菌引起的，主要发生于结肠（亦可累及小肠）的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。伪膜性肠炎常见于应用抗生素治疗之后，故有“抗生素相关性肠炎”之称。

病因及发病机制

（一）病因难辩梭状芽孢杆菌，为厌氧革兰氏阳性杆菌，广泛存在于自然界的土壤、水、动物粪便、人的肠道、尿道、阴道中，健康人群粪便中阳性率5%

（二）发病机制

机体抗病能力和免抗生素应用

疫能力极度低下（林克霉素、克林霉素、

第二、三代青霉素、头孢霉素）抑制肠道正常菌群

激活巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞<——肠毒素<——难辩梭状芽

孢杆菌繁殖

释放炎症介细胞毒素蠕动改变因子不稳定因子

质细胞因子

黏膜损害————————————————————>黏膜损害、肠蠕动增快

病理

轻度病变：黏膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，纤维渗出。

中重度病变：黏膜腺体破坏，上皮细胞变性脱落，周围中性粒细胞浸润，假膜形成。

极重度病变：黏膜结肠完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的溶合成片的假膜。

临床表现

（一）病史

1.基础疾病史：胃肠手术、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、危重病人。

2.抗生素应用史：多发生于抗生素治疗4-10天内或停用抗生素后1-2周内。

（二）腹泻：是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻型2-3次/日，重型可达数10次/日，可达水样泻或脓血便，甚至排出斑块状假膜。

（三）腹痛：多为下腹部钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，可伴腹胀、恶心、呕吐。

（四）毒血症表现：心动过速、发热、谵妄、严重者可发生低血压、休克、严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、甚至急性肾功能衰竭。

（五）并发症：中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔……

辅助检查

（一）常规检查血常规：WBC 升高N升高

粪常规：可见脓细胞，肉眼血便少见。涂片：部分病人可查见革兰氏阳性杆菌。（二）粪培养

需厌氧条件下经37‘C培养，24-48小时发现难

辩梭状芽孢杆菌生长。

（三）粪便毒素测定

1.组织细胞培养法：患者粪便滤液稀释后加到细胞培养液中24-48小时观察，细胞肿胀为阳性。

2.酶联免疫吸附法：可检测肠毒素。

（四）内镜检查

可明确诊断，并可了解病变范围和程度，但应注意急性期黏膜充血水肿、组织变脆、易出现出血及穿孔，检查时应小心。

诊断

患有严重疾患的病人或腹部手术后。使用抗生素治疗期间或停用抗生素短期内。

出现突发腹泻。排除霉菌性肠炎、急性肠炎。及时进行粪便细菌培养、难辩梭状芽孢杆菌毒素测定及结肠镜检查。

治疗

及时停用相关抗生素；加强支持治疗；纠正水电解质酸碱失衡；调整肠道正常菌群：乳酸杆菌制剂、双歧杆菌制剂；吸附和中和毒素：思密达、污泥梭状芽孢杆菌抗毒素；抗感染治疗：万古霉素0.125-0.5，3-4次/日适于中~重度病人或甲硝唑0.4 3-4次/日，杆菌肽2500U 3-4次/日。暴发型病例：内科治疗无效或并发肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时可考虑手术。病例诊断

伪膜性肠炎；中毒性休克；脑出血伴脑梗塞；冠心病、快速房颤、心脏扩大、充血性心力衰竭；急性肾功能不全；原发性高血压3级极高危。

治疗

停用原抗生素；万古霉素+灭滴灵；保护肠黏膜，调整肠道菌群思密达+金双歧

扩容、使用白蛋白20g/日+补液；升压治疗：多巴胺持续静滴；强心、利尿、扩血管治疗+活血化瘀治疗。