江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表

附件1：江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表

疗定点医院、门诊治疗定点医院和患者监护人。2、确诊患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书及相关身份证明材料，领取并填写本表，经协调办组织成员单位联合审核，签订协议后，统筹安排到定点医疗机构治疗。3、在“□”勾选患者参保类别、城乡困难类型和疾病种类。

附件2：

江西省贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书

为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。

1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。

2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。

3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。

4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。

5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。

6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。

本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

患者姓名：性别：出生年月：年月日

现住址：市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号

患方监护人签名（手印）：与患者关系：

辖区县级协调办：盖章：

年月日