胸痛的鉴别诊断和诊断流程(1)
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▪ 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、 心肌梗死
▪ 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸
▪ 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、 支气管炎等
▪ 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及 前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔 疝－立位
胸痛的特点与疾病
▪ 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所
致
胸痛的鉴别诊断和诊断流程(1)
急性胸痛诊断思路
➢病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片 等）、检验等
➢区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源 性
➢判断危险度
了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红
肿、皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
▪ 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 ▪ 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性
肺癌
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大 概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
重要的辅助检查
➢ 心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）
中国胸痛中心专家共识2010
缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 ▪ 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
自发性气胸
➢胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 ➢危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺
部、基础肺部病变史和突发气压改变。 ➢症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 ➢查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 ➢胸片：立位可明确诊断。
➢ 凝血功能和D-Dimer
➢ 血常规、血气、肾功等
危及生命的胸痛
➢心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性 非ST段抬高型心肌梗死)
➢非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
胸痛的特点与疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE ➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律
或大汗：AMI
➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增 加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE
➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主 动脉夹层
胸痛的特点与疾病
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部
分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
心绞痛特点
➢胸痛部位 ➢放射部位 ➢胸痛性质 ➢持续时间 ➢诱因 ➢缓解因素 ➢伴随症状
急性主动脉夹层（AAD）
➢危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高 血压、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner综合症
➢高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰， 疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩 胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失
AAD的辅助检查
▪ X线见上纵隔或主动脉影增宽。 ▪ UCG ▪ CT、核磁（MRI) ▪ 主动脉造影
肺栓塞（PE）
➢ 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤 停等。
➢ 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
PE的辅助检查
▪ 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 ▪ 检验：D-dimer ▪ 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈
体格检查
➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
胸痛的特点与疾病
▪ 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等
▪ 胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈 静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心 包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动 脉夹层）
▪ 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸
▪ 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、 支气管炎等
▪ 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及 前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔 疝－立位
胸痛的特点与疾病
▪ 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所
致
胸痛的鉴别诊断和诊断流程(1)
急性胸痛诊断思路
➢病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片 等）、检验等
➢区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源 性
➢判断危险度
了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红
肿、皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
▪ 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 ▪ 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性
肺癌
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大 概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
重要的辅助检查
➢ 心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）
中国胸痛中心专家共识2010
缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 ▪ 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
自发性气胸
➢胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 ➢危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺
部、基础肺部病变史和突发气压改变。 ➢症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 ➢查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 ➢胸片：立位可明确诊断。
➢ 凝血功能和D-Dimer
➢ 血常规、血气、肾功等
危及生命的胸痛
➢心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性 非ST段抬高型心肌梗死)
➢非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
胸痛的特点与疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE ➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律
或大汗：AMI
➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增 加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE
➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主 动脉夹层
胸痛的特点与疾病
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部
分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
心绞痛特点
➢胸痛部位 ➢放射部位 ➢胸痛性质 ➢持续时间 ➢诱因 ➢缓解因素 ➢伴随症状
急性主动脉夹层（AAD）
➢危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高 血压、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner综合症
➢高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰， 疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩 胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失
AAD的辅助检查
▪ X线见上纵隔或主动脉影增宽。 ▪ UCG ▪ CT、核磁（MRI) ▪ 主动脉造影
肺栓塞（PE）
➢ 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤 停等。
➢ 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
PE的辅助检查
▪ 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 ▪ 检验：D-dimer ▪ 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈
体格检查
➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
胸痛的特点与疾病
▪ 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等
▪ 胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈 静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心 包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动 脉夹层）