妇科肿瘤与保留生育功能
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第四军医大学西京医院妇产科
辛晓燕
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1
现状与趋势
理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能 建设性手术设计并代替破坏性手术 保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤 部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能
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2
良性肿瘤与保留生育功能
1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术 1922年美国Mayo报道了909例肌瘤剔除术 1945年英国Bomey报道了808例肌瘤剔除术 1967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/332例 有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手 术失败
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7
微小浸润癌
Ia1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率 极低 这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的 Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮 切缘显示阳性，激光锥切唯一选择
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8
Ia2期淋巴受侵机率可达5%
有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检 没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切 有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫
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5
子宫颈癌
发病率始终位居第一，每年新发达13万人次 年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%在育龄诊断 <35岁宫颈癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01% 切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击 年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容
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6
原位癌
宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者 宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议较大 宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌 碘试验确定宫颈病变范围可误导临床 年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切
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29
卵巢交界性肿瘤
内膜有无间质浸润 对孕激素治疗后反应
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18
年轻来自百度文库内膜癌特征
不孕不育 长期不排卵 阴道不规则出血 肥胖，并PCO
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19
常规治疗模式导致生育功能丧失
全子宫双附件切除 盆腔淋巴结清扫术 术后酌情放、化疗
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20
主张对要求生育、早期、分化好的
年轻内膜癌优生考虑保守治疗 大剂量孕激系治疗后每3月诊刮一次 如内膜相逆转，治疗6-12个月 如病变持续存在或进展则应选择切除子宫
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27
保留生育功能的手术范围
腹腔冲洗液细胞学检查 患侧附件切除送冰冻病理 腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫 大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫 对外观正常卵巢不主张剖视病检
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28
Ia期高分化上皮癌可不化疗 其他高危因素患者都应辅加术后化疗 方案多采用PT或PC 化疗可导致暂时性月经紊乱 妊娠后先天畸形率并不增加
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16
宫颈癌保留卵巢是否可行？
宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1% 宫颈原位癌可保留双侧卵巢 侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔 宫颈腺癌卵巢转移率高达10%
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17
子宫内膜癌
子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女 近年40岁以下发病所占比例由1-8%增至13.3% 需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别 参 考：患者年龄
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25
Ia期G1上皮癌保留生育功能术后生存率达90% Ia期G2上皮癌保留生育功能术后生存率达66% Ia期G2上皮癌根治性手术术后生存率75-79% Ib期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠
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26
II期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能 多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降 治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险 对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和IVF
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3
1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿 剥除术 1984年协和医院郁菌华报道了154例肌瘤剔除 1990年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展 2000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报 道
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4
恶性肿瘤与保留生育功能
妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15% 21%发生于未孕年轻妇女 传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器 肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高 治疗目的不再局限于延长生存期 保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战
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9
宫颈浸润癌
传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能 近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术 1994年由法国Dargent首次提出 去除宫颈病灶同时保留生育功能 视为21世纪宫颈癌手术的发展标志
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10
根治性宫颈切除术
（Laparocsopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）
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13
LVRT手术并发症
术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤 术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出血、 肢体远端痛、水肿
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14
2年复发率为5% 1年内妊娠率37-61% 早产及流产发生率较高
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15
宫颈癌根治术后辅助IVF
文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF 替代子宫妊娠不成功 根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVF 需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵
腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿
近端主韧带 80%宫颈 将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接
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11
现状
LVRT对手术技术要求很高 近10年国外文献报告不足300例 国内协合医院完成2例未正式报道 期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRT治疗
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12
LVRT手术指征
渴望生育的年轻患者 不存在不育的因素 宫颈病灶<2cm FIGO分期为IA2-IB1 宫颈鳞癌或腺癌 阴道镜检未发现宫颈内口上浸润 未发现区域淋巴结转移
性索间质肿瘤 恶性生殖细胞肿 瘤
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23
卵巢上皮癌
占卵巢恶性肿瘤75-90% I期中78%患者年龄<35岁 恶性程度高，对侧卵巢常有隐匿转移 双侧发生率浆液性33%，粘液性15% >30%临床I期经手术病理分期会上升 保留生育功能手术有争议，需十分谨慎
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24
必须具备的条件：
患者年轻、渴望生育 手术病理分期为Ia 细胞分化好或交界性 腹腔细胞学阴性 高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性 有随诊条件 完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件
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21
孕激素治疗剂量
甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日 醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日 已酸孕酮 250-500mg/日 三苯氧胺（TAM）10mg 2/日
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22
卵巢癌
死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首 预后与肿瘤初诊时临床期别有关 部分上皮性癌I期 可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤
辛晓燕
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现状与趋势
理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能 建设性手术设计并代替破坏性手术 保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤 部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能
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良性肿瘤与保留生育功能
1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术 1922年美国Mayo报道了909例肌瘤剔除术 1945年英国Bomey报道了808例肌瘤剔除术 1967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/332例 有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手 术失败
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微小浸润癌
Ia1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率 极低 这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的 Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮 切缘显示阳性，激光锥切唯一选择
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Ia2期淋巴受侵机率可达5%
有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检 没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切 有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫
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子宫颈癌
发病率始终位居第一，每年新发达13万人次 年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%在育龄诊断 <35岁宫颈癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01% 切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击 年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容
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原位癌
宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者 宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议较大 宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌 碘试验确定宫颈病变范围可误导临床 年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切
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卵巢交界性肿瘤
内膜有无间质浸润 对孕激素治疗后反应
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年轻来自百度文库内膜癌特征
不孕不育 长期不排卵 阴道不规则出血 肥胖，并PCO
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常规治疗模式导致生育功能丧失
全子宫双附件切除 盆腔淋巴结清扫术 术后酌情放、化疗
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20
主张对要求生育、早期、分化好的
年轻内膜癌优生考虑保守治疗 大剂量孕激系治疗后每3月诊刮一次 如内膜相逆转，治疗6-12个月 如病变持续存在或进展则应选择切除子宫
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保留生育功能的手术范围
腹腔冲洗液细胞学检查 患侧附件切除送冰冻病理 腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫 大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫 对外观正常卵巢不主张剖视病检
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Ia期高分化上皮癌可不化疗 其他高危因素患者都应辅加术后化疗 方案多采用PT或PC 化疗可导致暂时性月经紊乱 妊娠后先天畸形率并不增加
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宫颈癌保留卵巢是否可行？
宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1% 宫颈原位癌可保留双侧卵巢 侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔 宫颈腺癌卵巢转移率高达10%
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子宫内膜癌
子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女 近年40岁以下发病所占比例由1-8%增至13.3% 需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别 参 考：患者年龄
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Ia期G1上皮癌保留生育功能术后生存率达90% Ia期G2上皮癌保留生育功能术后生存率达66% Ia期G2上皮癌根治性手术术后生存率75-79% Ib期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠
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II期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能 多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降 治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险 对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和IVF
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1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿 剥除术 1984年协和医院郁菌华报道了154例肌瘤剔除 1990年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展 2000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报 道
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恶性肿瘤与保留生育功能
妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15% 21%发生于未孕年轻妇女 传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器 肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高 治疗目的不再局限于延长生存期 保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战
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宫颈浸润癌
传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能 近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术 1994年由法国Dargent首次提出 去除宫颈病灶同时保留生育功能 视为21世纪宫颈癌手术的发展标志
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根治性宫颈切除术
（Laparocsopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）
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LVRT手术并发症
术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤 术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出血、 肢体远端痛、水肿
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2年复发率为5% 1年内妊娠率37-61% 早产及流产发生率较高
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宫颈癌根治术后辅助IVF
文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF 替代子宫妊娠不成功 根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVF 需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵
腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿
近端主韧带 80%宫颈 将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接
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现状
LVRT对手术技术要求很高 近10年国外文献报告不足300例 国内协合医院完成2例未正式报道 期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRT治疗
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LVRT手术指征
渴望生育的年轻患者 不存在不育的因素 宫颈病灶<2cm FIGO分期为IA2-IB1 宫颈鳞癌或腺癌 阴道镜检未发现宫颈内口上浸润 未发现区域淋巴结转移
性索间质肿瘤 恶性生殖细胞肿 瘤
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卵巢上皮癌
占卵巢恶性肿瘤75-90% I期中78%患者年龄<35岁 恶性程度高，对侧卵巢常有隐匿转移 双侧发生率浆液性33%，粘液性15% >30%临床I期经手术病理分期会上升 保留生育功能手术有争议，需十分谨慎
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必须具备的条件：
患者年轻、渴望生育 手术病理分期为Ia 细胞分化好或交界性 腹腔细胞学阴性 高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性 有随诊条件 完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件
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孕激素治疗剂量
甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日 醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日 已酸孕酮 250-500mg/日 三苯氧胺（TAM）10mg 2/日
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卵巢癌
死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首 预后与肿瘤初诊时临床期别有关 部分上皮性癌I期 可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤