异地就医申请表
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长春市基本医疗保险
退休人员异地居住就医申请表
2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择两家，不限医院级别。
3、申请异地门诊特殊疾病，选择一家定点医院并在该表指定位置盖章，不限医院级别。
4、审批为期3年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。