异地就医申请表

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异地就医申请表2

参保人长驻异地就医须知根据基本医疗保险市级统筹有关文件规定，现对我区长驻佛山市外工作、居住、就读的参保人在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人办理如下手续：一、填写一式二份《佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表》。

二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过三间的各种级别当地医保定点医院（一、二、三级医院），若当地没有建立医疗保险的，必须选择镇级以上公立医院。

从2009年7月1日起，住院医疗保险按以下待遇标准执行：三、参保人选择的定点医院由该医院、当地社保（医保）机构及参保人所属单位、村（社区）盖章确认。

经我分局审批同意后，参保人因病异地住院时，必须到所选择的定点医院就医。

四、办理变更、注销异地就医定点医院手续：异地就医登记从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定的医院。

因变更工作或者定居地点的，可到我局驻各镇（街）的社保办事处填写《顺德区注销异地就医申请表》注销之前选定的医院，并重新办理异地就医的登记手续。

五、异地就医有关手续：（一）长驻市外人员发生异地住院时，必须到所选择的定点医院住院，在入院三天内通知我局驻各镇（街）的社保办事处备案。

（二）报销办法：长驻市外人员异地住院出院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我局驻各镇（街）的社保办事处或驻院办公室办理报销手续。

经核算后，职工医保的报销金额划入参保人的医疗个人帐户内，居民医保报销金额划入参保人提供的本人顺德区农村信用合作社存折帐户（需提供存折帐户复印件）。

（三）异地就医参保人出院后必须持下列单证办理报销手续：1、身份证原件或复印件；2、出院证明；3、出院小结；4、发票原件（财政部门印制的医疗费用专用收据）；5、住院费用明细清单（若所住医院无电脑打印费用清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）。

参保人签名：日期：各镇（街）社保办事处联系电话：大良办事处：22683215 龙江办事处：23396061伦教办事处：27330896 杏坛办事处：27386998陈村办事处：23336398 容桂办事处：28373002北滘办事处：26326873 乐从办事处：28100809勒流办事处：25537370 均安办事处：25571788。

参保人员异地就医申请表

参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年月日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

基本医疗保险异地就医登记备案表

基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书

医疗保险异地就医申请表

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。

四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。

异地医保材料申请书模板

医疗保险异地就医申请表申请人姓名：________________申请人身份证号码：________________医保统筹地区：________________现居住地址：________________联系电话：________________家庭联系人姓名：________________家庭联系人电话：________________一、申请原因1. 因工作原因，我目前在异地工作，无法在原医保统筹地区就医。

2. 因家庭原因，我目前在异地居住，无法在原医保统筹地区就医。

3. 因病情需要，我在异地就医更为方便和有效。

二、申请事项1. 请允许我在异地就医，并享受原医保统筹地区的报销政策。

2. 请允许我在异地指定的医疗机构进行治疗。

3. 请协助我办理医保异地就医的相关手续。

三、承诺事项1. 我将如实提供我的个人信息及就医情况，并遵守医保政策规定。

2. 我将按时缴纳医保费用，并按照规定享受医保待遇。

3. 我将积极配合医保部门的管理和监督。

四、申请材料1. 身份证复印件2. 医保卡复印件3. 异地居住证明或工作证明4. 医疗机构出具的诊断证明5. 医疗保险异地就医申请表五、申请时间申请人在异地就医前，应先向所在地医保部门提出申请，并按要求提交相关材料。

医保部门在收到申请材料后，将在5个工作日内审核完毕，并根据实际情况作出答复。

六、联系方式申请人如有疑问，可拨打所在地医保部门联系电话进行咨询。

申请人签名：________________申请日期：________________注意事项：1. 请申请人务必如实填写申请表，如有虚假信息，一经发现，将按照医保政策规定进行处理。

2. 申请人应在异地就医前，先办理医保异地就医手续，否则可能无法享受医保待遇。

3. 申请人应在异地就医过程中，遵守医保政策规定，如有违规行为，将承担相应责任。

4. 申请人应在异地就医结束后，及时向所在地医保部门报销医疗费用。

抚松县异地居住就医申请表

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

抚松县医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

1、办理时请携带异地居住证明(居住地公安机关出具)或暂住证复印件，户籍已变更的可提供身份证或户口复印件。

如居住地发生变化请及时到抚松县社会医疗保险管理局申请变更。

2、本表一式二份、抚松县社会医疗保险管理局、参保人各一份，报销医疗费时请携带此表复印件。

新沂基本医疗保险异地就医申请表

新沂市基本医疗保险异地就医申请表
：
1、此表一式两份，参保人员和市医保经办机构各一份；选择的异地就医定点医疗机构、异地医疗保险经办机构盖章后有效；
2、异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。

办理时提交以下资料：
（1）长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）；
（2）异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件）：
①申请人异地户口本；②申请人异地暂住证（居住证）；
③申请人异地房产证；④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。

（3）本人身份证复印件。

内江市医疗保险异地就医申请表

内江市医疗保险异地就医申请表出生申请人性别单位年月异地居住原因异地就治医院签章签章签章医院医院医院等级等级等级异地医保部门意见异地医保部门签章联系电话: 年月日单位意见签章年月日内江市医保局意见年月日此表生效后，如因病住院在48小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床号、病种电话告知医保局，电话:(0832)2025428，如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。

住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明(病情证明)、告知事项住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱加盖公章)、医保证复印件、领款人身份证复印件、由单位填报住院费用送审表(托管人员、个体不须填送审表)在医保大厅办理报销，如上述资料不齐则不能办理住院医疗费报销。

备注办理异地就医，报帐时间等详见下页如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表二、到异地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂主证复印件到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

武汉市异地就医登记备案表

武汉市异地就医登记备案表1. 申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
- 现居住地：
- 户籍所在地：
2. 就医信息
- 目的地医疗机构名称：
- 目的地医疗机构地址：
- 就诊科室：
- 预计就诊日期：
- 就医原因：
- 移居原因：
3. 亲属关系信息
- 陪同就医亲属姓名：
- 陪同就医亲属证件类型：- 陪同就医亲属证件号码：- 陪同就医亲属联系
4. 就医报销信息
- 是否申请医保报销：
- 医保类型：
- 医保证件号码：
- 报销类型：
- 报销账户名称：
- 报销账户银行：
- 报销账户卡号：
5. 材料清单
请准备以下材料并一并提交：
- 申请人身份证复印件：
- 申请人户口本复印件：
- 申请人自费医疗费用收据：
- 病历复印件：
- 医保卡复印件：
- 其他相关医疗证明材料复印件：
6. 申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担因提供虚假信息所引发的一切责任。

申请人签名：____________________
日期：____________________
7. 附加信息
如有其他需要补充的信息，请在此处填写：。

医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本

南通市医疗保险参保人员长居异地就医申请表
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户（限职工）
□是
□否
账户返还途径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）

备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日

杭州异地就医申请表

杭州异地就医申请表篇一：正文：杭州异地就医申请表申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：户籍地址：常住地址：就诊信息：就诊医院：就诊科室：就诊日期：主诉症状：医保信息：参保单位：医保类型：医保卡号：医保账户名称：申请人声明：本人保证提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。

同时，本人同意将个人信息提供给有关部门进行核查。

申请人签字：日期：备注：1. 请申请人如实填写个人信息，确保信息真实准确。

2. 申请人需提供相应的身份证明材料和医保卡复印件。

3. 申请人需在就诊后及时向所在地医保部门报销相关费用。

4. 申请人的申请将在收到材料后进行审核，审核通过后将尽快办理相关手续。

5. 如有疑问，请拨打杭州市医保客服热线进行咨询。

杭州市医保局特此公示以上有关异地就医申请表，欢迎广大市民积极申请，如有违规行为，将给予相应处罚。

篇二：杭州异地就医申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_________________________身份证号码：_________________________户籍地址：_________________________现居住地址：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人：_________________________与紧急联系人关系：_________________________ 紧急联系人电话：_________________________就医地点：_________________________就医日期：_________________________就医科室：_________________________就医医院：_________________________病历摘要：___________________________________________________________________________________________________主要症状：_________________________ _____________________________________ _____________________________________既往病史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________个人过敏史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请事由：_________________________ _____________________________________ _____________________________________附言：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请人签名：_________________________申请日期：_________________________注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息。

北京一老一小异地就医申请表格

经办人签字：盖章年月日
注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。
2、“人员类别”栏，填写“城镇老年人、学生儿童”。
附件4：
北京市城镇居民大病医疗保险异地就医申报审批单
姓名
性别
年龄
人员类别
身份证号码
本市住址
联系人
联系电话
本市定点医院
医院级别
居外通讯地址
居外联系人
联系电话
居外邮编
异地定点医院
医院级别
地址
邮编
1
2
异地医保部门意见：
经办人签字：盖章年月日
பைடு நூலகம்本人申请：
本人签字：年月日
区、县医保经办机构意见：
批准期限：年月日至年月日

工伤职工异地就医申请表

单位编码：姓名
社会保障号工伤时间伤残部位
工伤职工异地年龄
电话（座机/手机）
工伤认定时间
鉴定时间
诊断内容
职工编号 /
等级
联系地址
直系亲属联系人
关系
电话
异地医疗机构名称
级别
异地医疗机构情况
医疗机构（章）
年月日
异地就医原因：
用人单位意见
经办人：
电话：
地址
电话
一
式
两
联
：
①
报
居住地工伤保险经办机构（章）
销
时
提
年月日
供
②
自
行
留
用人单位（章）
存
年月日
经办机构意见
根据工伤患者实际情况，特批准其于
进行门诊诊
治，期限自年月日起至年月日止，具体标准按沈阳市
工伤保险政策执行。如因伤情变化等原因需大型检查或住院等特殊治疗的，请及
时与经办机构进行沟通并另行审批。
备注：
经办机构（章）
经办人：
年月日

江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表

江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表构工作的职工医保参保人，申请异地就医医疗机构时填写：（1）异地安置退休人员应提供本人迁至异地身份证或户口簿复印件（未迁户口的，居住证、居住证明、书面承诺均可）、社会保障卡复印件；（2）单位派驻提供本人身份证复印件、社会保障卡复印件和单位派驻证明（应在备注栏中注明工作原因、地点，时间）。

2.参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家当地定点医疗机构作为就医医疗机构,如所选定的医疗机构为异地直接结算医疗机构，不需至居住地社会保险经办机构盖章确认，如选定后医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需至居住地社会保险经办机构盖章确认。

参保人选定的就医辖区所有上线省内或跨省异地就医直接结算医疗机构均为有效备案的异地就医医疗机构；纳入异地直接结算医疗机构可通过江门市社会保险基金管理局网站（）查询。

3.本表一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份。

报销须知一、参保人在选定的医疗机构住院时，如该医疗机构已建立基本医疗保险实时结算的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件办理医保住院登记手续,参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。

出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地社会保险经办机构按有关规定结算。

二、参保人选定的医疗机构如为非直接结算医疗机构，或由于各种原因未能在选定医疗机构直接实时结算的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地社会保险经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结（限住院）；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如CT、MR1等）；6.当次收费汇总清单（明细表）；7.法定的医疗机构住院（或门诊）收费收据；8.其他相关资料。

20异地居住就医申请表

所在单位意见
异地社保或医保经办机构：
单位盖章
异地社保或医保盖章
当地社保经办机构章
备注：1、填报本表需提供工伤职工居民身份证（由社保经办机构工作人员复印存档） 2、异地居住（或工作）的证明材料1份 3、本表一式三份，单位、本人、社保机构各一份。
工伤职工异地居住（或工作）就医申请表
姓名社会保障码（身份证号码）工伤时间工作单位或社会化管理机构名称地址单位联系人居住地联系人名称地址联系电话地址邮政编码联系电话联系电话伤残等级性别年龄工作状态退休（在职（））
工伤职工情况
异地居住情况级别异地工伤保险或医疗保险定点机构三级二级一级工伤职工意见

泰州市职工医疗保险参保人员异地就医申请表

泰州市职工医疗保险参保人员异地就医申请表
说明：
1、异地就医人员指异地安置的退休（职）人员；长时间在外地工作或学习，连续时间超过六个月（含六个月）
的人员。

2、参保人员可在异地常住地选择三家医疗机构作为本人約定医疗机构，所选择的医疗机构必须是居住地医疗保
险定点的医疗机构，医疗机构的等级需经当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。

3、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明
4、异地就医人员先垫付医疗费用，报销时必须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票（住院人员另附出
院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件)到市、区医保处报销。

5、在医保结算年度（当你7月1日到次年6月30日）内发生的医疗费用最迟在次年7月底前结清，超过时间
不予结付。

6、此表一式两份，市、区医保处、个人各一份。