风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病

考纲要求（两个瓣膜，两种情况）（打不开、关不严）

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣关闭不全

测试方向：

①各种瓣膜病较特征临床表现

②杂音特点（两步法攻克杂音问题）

杂音专题

彻底攻克心脏杂音

☆ 为何产生杂音

☆ 两步法原理，分步详解

☆ 两步法实战训练

朝辞白帝彩云间

千里江陵一日还

两岸猿声啼不住

轻舟已过万重山

瓣膜狭窄→流速过快

瓣膜状态——开放

瓣膜关闭不全→流动方向不同→湍流

瓣膜状态——关闭

两步法解决杂音问题

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

空间的对应（听诊部位——瓣膜）

时间的对应（心脏时态——瓣膜状态）

两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系

步骤一：空间的对应（听诊部位——瓣膜）

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

进一步阐明两步法【DR.SHAO原创】

两步法口诀：一定瓣膜位置，二定瓣膜开关

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

步骤1：定瓣膜位置

二尖瓣：心尖部

肺动脉瓣：胸骨左缘2肋

主动脉瓣：胸骨右缘2肋

胸骨左缘3肋

三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间

学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置

步骤2：定瓣膜开关

经典例题（一定瓣膜位置，二定瓣膜开关）【1～4小题共用备选答案】

A.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

B.胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

C.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

D.胸骨左缘第二肋间舒张期杂音

E.心尖部收缩期杂音

F.心尖部舒张期杂音

问题：

1.主动脉瓣狭窄

[答疑编号700372070101：针对该题提问]

【正确答案】A

2.主动脉瓣关闭不全

[答疑编号700372070102：针对该题提问]

【正确答案】B

3.二尖瓣狭窄

[答疑编号700372070103：针对该题提问]

【正确答案】F

4.二尖瓣关闭不全

[答疑编号700372070104：针对该题提问]

【正确答案】E

男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

[答疑编号700372070105：针对该题提问]

【正确答案】D

男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大，心尖部有隆隆样晚期杂音及收缩期3／6级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压145／50mmHg。最可能是

A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全

D.二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全

E.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全

[答疑编号700372070106：针对该题提问]

【正确答案】E

二尖瓣狭窄

正常二尖瓣口面积约4～6cm2

瓣口面积＜1.5cm2时就有血流动力学障碍。

轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2

中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2

重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2

病因

（1）风湿热（最常见，占25%），2/3为女性。

（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。

（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。

二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大

症状：

当二尖瓣中度狭窄，1.0cm2＜瓣口面积＜1.5cm2时，才会导致严重的血流动力学变化，引起明显的症状。

呼吸困难是最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量下降，最终静息时也出现呼吸困难。

咯血可表现为不同形式，大咯血、痰中带血或粉红色泡沫痰。

体征：

1.心脏体征：

视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移

触诊：心尖部舒张期震颤

叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）

听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham-Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。

左房、肺动脉扩大

心腰部饱满呈梨形

心脏（二尖瓣狭窄）

梨形心

左房大，肺动脉段增大

↓

梨形心（二尖瓣狭窄）

梨形心脏见于

A.主动脉瓣狭窄

B.二尖瓣狭窄

C.肺动脉瓣狭窄

D.三尖瓣狭窄

E.动脉导管未闭

[答疑编号700372070201：针对该题提问]

【正确答案】B

GrahamSteell杂音:（记忆窍门：二哥）

二尖瓣狭窄——肺动脉高压——-肺动脉扩大——肺动脉瓣关闭不全

严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘尖瓣区传导，吸气时增强。

Austin-Flint杂音（二尖瓣相对狭窄）（记忆窍门：主观啊）

在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。

心尖区舒张期隆隆样杂音。