风湿性心脏病二尖瓣狭窄病历s

11种健康形态
健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经 常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红 肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.0～ 21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后 血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。 吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒， 每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。 家族中无类似病患者。
听诊
心浊音界向左扩大。舒张中晚期隆隆声。
X射线检查
轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严 重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心 房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时 ，右心室增大。可见肺静脉郁血，肺间质水肿和 Kerley B线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心室 造影可对二尖瓣返流进行定量。
体格检查
胸闷，心慌，休息恢复正常，但反复发作，5天前症状加 重、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰
T-36.2℃ P-72次/分 HR-92次/分 R-18次/分 BP168/92mmHg
心电图显示:心房颤动V1-3导联R波递增不良
体格检查
神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒 张期隆隆样杂音，第一心音亢进，及开放拍击音 ，双下肢 轻度水肿
2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难， 被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫 样痰。
现病史
2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时 出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活 动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为 “风湿性心脏病，房颤”。
2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明 显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重， 腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不 能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰， 自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
X线示：左心房，左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重流 心脏，叩诊心界扩大
心电图特点
1.P波时间≥0.12秒，常呈双峰型，后峰大 于前锋，封间距离≥0.04秒，以Ⅰ 、Ⅱ、 aVL导联及心前区导联明显；
2、V1导联P波常呈正负双向，负向部分明 显加深加宽，P波终末电势的绝对值＞ 0.04mm.s
心电图检查
心电图。
主诉
既往史
反复发作劳累后心 悸、气急、浮肿20 年余，加重2月余。
32年前曾有全身关 节痛。
7年前发现血压升高。
现病史
患者于20年前起，无明显诱因发现晨起时双 眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊 治疗。
1990年起快步行走后，感胸闷、心悸，休息 片刻即能缓解。偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重 者可有左心室肥大和劳损;肺动脉高压时可出 现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭 不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心 律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大
心房颤动心电图
视诊
颧颊部潮红、口唇轻度紫绀，心前区隆起。
叩诊
胸骨左缘扣到右心室收缩期抬举性搏动。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄病历 ppt课件(9)
一般资料
患者姓名为辛海宾，男，60岁，汉族， 已婚，上海饭店副经理。文化程度是大 学本科。
入院时间是2008年3月11日 上午十点。 入院诊断为风湿性心脏病，充血性心力
衰竭，心功能IV级。 资料收集时间是2008年3月11号下午2点。 资料来源为本人陈述症状，听诊，叩诊，
良 自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。不能积极对待自
己的疾病。 角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、
经济好。
11种健康形态
性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。 压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足。
遇到较大问题能与家人商量，积极应对。 价值—信仰型态:患者无宗教信仰。
11种健康形态
营养代谢型态：患者中等体型 平时饮食为米饭，面条为主， 平时饮食清淡不挑食。
排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400～500ml 每日，颜色淡黄。
活动/运动型态：生活可以自理。
11种健康形态
睡眠/休息形态：夜间不能平卧。生活不规律，睡眠质量不好。 认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。高中文化，认知感知不
护理诊断
气体交换受损：两肺底湿罗音，与左心功能不全所致肺淤血有 关。
体液过多：毛细血管小静脉端静水压升高，与右心功能不全有 关。
清理呼吸道无效：肺部干啰音，与痰液多而黏稠有关。 有休克的危险：与心功能衰竭有关。 自主呼吸障碍：双侧呼吸运动减弱/心率增快，与呼吸衰竭有关。
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