以人为本的健康照顾

疾病
——医学术语，指可以判明的人体 生物学上的异常情况，可以从体格检查、 化验或其他特殊检查加以确定
病患
——有病的感觉，指一个人的自 我感觉和判断，认为自己有病，可能 确实有病，也可仅仅是一种心理或社 会方面的失调
患病
——指一种社会地位，即他人（社 会）知道此人现处于不健康状态
三种情况可以单独、同时或 交替存在
科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特 别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越 分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发 展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近 三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果
同样的，医师们用大量的临床研究和科学 实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越 分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人 转移到了疾病
病人的需求与医师的眼光
全科医师的任务

无疾病时（易感期）
——预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调 等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防）

疾病尚未分化（临床早期）
——尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施， 逆转健康向疾病发展的进程（二级预防）

疾病确诊时(临床期)
——减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善 终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作 式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防）
理由一
病人是一个身心统一的整体，是具有 生理功能和心理活动的生物体，精神和躯 体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、 相互影响的两个方面，共同作用于机体的 健康 因此全科医师不仅需要了解病人的病 理生理过程，还需要了解病人的心理过程
理由二
具有独特个性的病人有完整的社会背 景，这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关 系就不可能完整地认识病人，也就无法全 面了解和理解病人的健康问题
产生问题的可能心理背景
心理层面 就诊 原因
问题对病人的影响
产生问题的可能社会背景
社会层面
病人的看法、顾虑、期望
以生物-心理-社会医学模式确认现患问题
总之，全科医师要了解病人所患的 疾病，更要了解所患疾病的病人。在健 康服务的过程中，全科医师不是作为旁 观者和指挥者，而是作为与病人处于平 等地位的医患互动公式的一部分而发挥 作用，是维护人的整体健康和提高人的 生命质量的艺术家
全科医师的“病人”范
畴
疾病
disease
病患
患病
illness
sickness
专科医师接受处理的多为疑难危重病 人；基层的全科医生面对的多是常见病、 慢性病、轻症病人以及健康人群 各自服务的对象不同，决定了全科医 师的责任不仅是对病种或知识、技术负责， 更必须对人负责
全科医师所处理的不限于健康问题的 类型，甚至不局限于严格定义上的健康问 题，而且全科医生不会因为疾病的治愈， 疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务 因此，全科医师必须与服务对象建立 起互动式的医患关系，提供人格化的服务 或 称 人 格 化 的 照 顾 （ personalized care）
全科医疗 病人第一，疾病第二

病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体， 病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心 理和社会学特征
“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了 什么病重要得多” ——希波克拉底
西医：
籍贯、经历、体质状况、生活方式、 职业、经济
中医：
整体观认为人体是一个多层次的整 体，人体各部分结构上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响 阴阳五行等学说 注重人与周围环境的统一
量
全科医师是 “守门人”，也是卫生资 源的管理者。要求全科医师具有预防观念 和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝 浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用
全科医师的服务对象包括病人、亚健
康和健康的人群。不同的人群有着不同的 医疗保健需要，全科医师必须根据服务对 象的不同需要提供预防、保健、医疗、康 复等服务
以人为中心的病人照顾 ——全科医师应诊的任务
案例二
一位 48 岁的男性病人，近 1 月来反复感头 晕、疲劳，测血压 160/105mmHg ，他有高血压 史已半年多，平时不规则服药，发现血压高就 服用1～2片开搏通。该病人经商已有十年，最 近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、 咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近 2 包。 母亲有高血压史
人存在于自然和社会所组成的生态系统中， 处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与 微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的 变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人 类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但 作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人 的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个 性也是影响人健康的重要因素
两个不同中心

以人为本，以病人为中心
医师进入病人世界，用病人的眼光面 对疾病，三种情况同等对待

以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释 疾病，忽视了病患和患病两种情况
进入病人的世界，了解人的个 性
——以人为中心的基本点

专科医院
Baidu Nhomakorabea
生物医学
疑难杂症
无法解释种种身心不适，生物学与行 为学的相关性
公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、 饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”， 是许多心因性疾病的心理社会因素。必须 把人作为包括自然环境和社会环境在内的 生态系统的组成部分，从生物的、心理的、 社会的水平来综合考察人类的健康和疾病， 并采取综合的措施来防治疾病，增进人类 健康
病人的宏观世界与微观世界
以疾病为中心


系统
器官


组织
细胞

分子生物学
以疾病为中心
研究病因、症状、体征 及高科技的医疗手段
病理生理学 理论
实验室检查 影像学检查
病理检查
尸体解剖
治疗或控制疾病
优越性

以生物科学为基础，具有客观性和科学性


理论和方法简单、直观、易于掌握
资料如实验室检查、活体或尸体检查结果 可以得到科学方法的确认 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并 控制许多尚不能治愈的疾患

全科医疗 需特定的照顾方式以及立体的、全方 位的思维方式，解决病患，即有病的感觉 问题
生物医学模式强调疾病的地位，以“病人为中
心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种情况 同等对待。总之，全科医师应当具有三种眼光 – 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 – 用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验 – 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况
病 人
就医 目的 期望 情感
Disease (疾病：生物学异常) Illness (病患：有病的感觉) Sickness (患病：社会承认) (三者可单独、同时、交替存在)
科学 与艺 术的 结合
医 师
显微镜：细胞………..Disease 肉 眼：人……………Illness 望远镜：社会背景…..Sickness
医学的目的：保护人类健康，提高生命质量
生环 态境
社国 会家
社文 区化
家经 庭历
个 人
系 统
器 管
组 织
细 胞
分 子
疾病定位
人 类 学
社 会 学
心 理 …… 学
解 剖 学 学
微 生 物 学
生 理 学
生 物 …… 学
病人背景
生物医学模式 (疾病为中心)
生物心理社会医学模式 (以人为中心)
进入病人的世界，了解人的个性
生物医学模式（biomedical model）
－－以疾病为中心
医学模式的定义
指医学整体思维方式，即解释和处理 医学问题的方式
生物医学模式
把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求 每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应 的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解 释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为 的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离 出来，形成了该模式的重要缺陷

缺点



忽视了病人的需求 ——医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释 就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。而 对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。 医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化 和失人性化 医患关系疏远，病人依从性降低 ——病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重 点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷 漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低 医师思维的局限和封闭 ——强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽 略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭 和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微
病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有 健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人 首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和 精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。 人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是 由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿 物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构 成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自 然 物 质 构 成 了 人 的 微 观 世 界 （ microcosmic world ），是生物医学可以采用自然科学的方法 加以研究、量化和精确测定的
生物-心理-社会医学模式 （bio-psychosocial model）
以人为中心
20世纪中期以前，主要疾病仍是各种 传染病和营养不良。随着生物医学防治手 段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病 愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力 便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活 方式和行为疾病成为人类健康的突出问题
两个中心
专科医疗 以疾病为中心
全科医疗
以人为本
person-centered care
案例一
患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年，服 用2种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg 左右。吸烟 20 支 /天。近 1年来出现过数次胸闷、心前 区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年症状不 能控制，专科医师建议病人住院行冠状动脉造影，必 要时放臵支架，并增加一种降压药物。但病人担心费 用问题而焦虑，全科医师予病人心理疏导，让其倾诉 内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的 抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。数周后，病人 睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作 次数明显减少
全科医师的责任还在于维护其服务人群 的健康，这就要求全科医师有群体观念， 熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人
文地理等，这样有助于全科医师有的放矢
地工作，提高其服务人群的生命质量
生物医学模式采用客观和实证主义方
法，而生物 - 心理 - 社会医学模式要求全科
医师不但要重视这种客观现象，更要重视
服务对象的主观感受，重视病人的生命质
其次，人有其社会性，具有特定的背景，包 括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景 等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、 人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等 诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、 宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景 和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world ），是属于心理学、社会学、经济学、伦 理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴， 是一个复杂的、多元的、难以量化的世界
以人为中心的健康照顾
刘富军 万州区中西医结合医院 万州区钟鼓楼街道社区卫生服务中心
学 习 提 要
以人为中心的健康照顾是全科医学的基本 特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式 来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生 服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解 决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健 康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预 防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医 行为
——以人为中心的基本点
在生物医学模式中，病人是待 修理的机器，疾病是机器上损坏的 零件，医师是负责修理各种零部件 的工程师
生物 - 心理 - 社会医学模式是以 人的 整体健康 为最终目标，疾病 是病人的一部分而并非全部，病人 的需求和期望与生理疾病同等重要
全科医师在向病人提供以人为 中心的健康照顾时就需要进入病人 的世界中去，了解病人的宏观和微 观世界，同时了解病人的个性
一、确认和处理现患问题 是应诊的核心任务
病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项 医师的事项 病史 查体 实验室检查 鉴别诊断 病人的事项 期望 情感 恐惧、担忧 了解病患体验
整体评价与干预计划 ↓↑ 与病人协商
现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求
现存 问题
生物层面
问题的特性