髋臼骨折手术入路及骨折分型
【2024版】图文详解髋臼骨折七大手术入路
可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。
图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。
沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。
在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。
图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。
注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。
在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。
图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。
图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。
继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。
图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。
将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。
用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。
将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。
髋臼骨折分型
髋臼骨折分型髋臼骨折，又称髋关节骨折，是指由于外力机械作用导致髋臼骨折裂的一种严重的创伤性损伤。
它常常在老年人、儿童和运动员中发生，特别是老年人因骨质疏松而易受到损伤。
髋臼骨折的分型是判定病人髋关节损伤的重要方法，也是治疗的关键步骤。
首先，根据髋臼骨折的发生部位，可以将其分为三大类：单侧髋臼骨折、双侧髋臼骨折和复合髋臼骨折。
其中，单侧髋臼骨折指的是骨折发生在一侧髋臼上，而双侧髋臼骨折则是指骨折发生在左右两侧髋臼上，复合髋臼骨折是指骨折发生在左右两侧髋臼上，并伴有关节面损伤。
其次，根据髋臼骨折的损伤程度，可以将其分为四大类：AO/OTA型(AO/OTA type)、Meyers型(Meyers type)、Paley型(Paley type)和Lauge-Hansen型(Lauge-Hansen type)。
AO/OTA型是指骨折损伤不到髋臼的深层区域，属于轻微的损伤。
Meyers型则是指骨折损伤的局限性较小，但深层区域受到影响，属于中等损伤。
Paley型是指骨折损伤的深度较大，双侧髋臼损伤均较严重，属于重度损伤。
Lauge-Hansen型则是指骨折损伤更为严重，并具有内外转位等特点，属于极重度损伤。
此外，根据髋臼骨折的损伤方式，还可以将其分为三大类：轴心型(axial type)、跨节型(cross-sectional type)和斜节型(oblique type)。
轴心型是指骨折损伤发生在髋臼的纵向中，通常称之为轴索断裂或纵向骨折。
跨节型是指骨折损伤发生在髋臼的横向中，通常称之为横向断裂或横向骨折。
斜节型是指骨折损伤发生在髋臼的斜向中，称之为斜向断裂或斜向骨折。
最后，根据髋臼骨折的损伤情况，可以将其分为四种类别：扭伤型(twist type)、打击型(impact type)、剪切型(shear type)和撞击型(collision type)。
扭伤型是指骨折损伤发生在髋臼的旋转运动中，通常称之为旋转损伤。
髋臼骨折方法
髋关节后外侧手术进路（I）
体位：患者俯卧于手术台上，患侧髂部垫一扁枕
麻醉：硬膜外麻醉或全麻
手术步骤：
1.于臀部后外方作一弧形切口，自髂后上棘外下方6cm开始，沿臀大肌纤维方向斜行至
大转子后上方，再沿大转子后缘向远侧延长6~8cm。
2.沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将皮瓣适当向两侧游离并牵开。
后沿皮肤切口位
置切开臀大肌前缘与臀中肌之间间隙和臀大肌于阔筋膜附着处的切口。
3.沿臀大肌前缘间隙切开肌膜，分开臀大肌与臀中肌，继沿臀大肌于阔筋膜的附着处的切
口切开臀大肌在阔筋膜的附着处，并向两侧牵开显露出臀大肌深面的组织，再沿臀中肌和大转子后缘作脂肪层向外翻转的切口。
4.沿臀中肌和大转子后缘切口切开脂肪层向后方翻转牵开，显露出臀小肌、梨状肌、上孖
肌、闭孔内肌、下孖肌和该组肌群浅面内侧的坐骨神经。
再沿大转子后缘1cm作梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌的切断。
5.将切断的肌肉向后翻转，将臀小肌和臀中肌向外上方牵开，使髋关节囊后面得到显露。
再于关节囊后面作“T”形切口。
6.切开髋关节后方关节囊，则髋臼后缘、股骨头和股骨颈的后侧行到显露。
注意事项：
●术后早期髋关节后方的稳定性减弱，应避免过屈
●术中定位要准确，在分离臀大肌深面时，注意勿损伤由梨状肌下缘穿出位于臀大肌
深面的坐骨神经、由梨状肌上、下缘穿出的臀上动脉和臀上神经以及臀下动脉和臀
下神经。
在作梨状肌附着部切断前，必须将浅层有脂肪切开并翻转到后内侧。
梨状
肌附着部切断需距离附着部0.5cm，便于术终缝合。
髋-臼-骨-折.ppt
髋骨——其余的2/5部分（髋臼顶部） 联合组成 覆盖股骨头170° 半月形关节面
髋臼柱
Judet 和Letournel ——二柱学说发明人
倒Y形的两个柱 支承髋臼关节面 ——前柱、后柱
前 柱
后 柱
后 柱
前柱：髂骨翼的前1/3 髋臼的前1/2 耻骨支
顶弧角
髂骨斜位
闭孔斜位
髋臼CT扫描
显示细节 有助于分型 有助于确定手术适应症 有助于判断预后
髋臼骨折的分型
AO分类 Letournel分类
髋臼骨折的AO分类
A型. 涉及一个柱或一个壁的骨折。 B型. 涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨相连。 C型. 涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨不相连。
双髋正位的投照
仰卧位 双足内旋15° 中心线垂直射向耻骨联合 中心线指向患侧股骨头（选择一侧髋关节
检查）
双髋正位的投照
内旋15°
双髋正位
髂骨斜位的投照
仰卧位 健侧髋抬起45°（和拍摄台面间的夹角） 中心线指向患侧股骨头
髂骨斜位
闭孔斜位的投照
仰卧位 患侧髋抬起45° 中心线指向患侧股骨头
壁(仪表盘损伤、俯身施工腰骶部受力时—塌方)
（2）伸髋位外力沿股骨长轴作用 — 后壁后上方、横断（直立坠落）
（3）外力沿股骨颈长轴作用 — 前柱、后柱、横断、前壁、T形、双柱
髋臼骨折的治疗原则
（1） 高能损伤 — 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复头臼完全适合、稳定
的关节（congruent and stable）
螺旋CT扫描 立体、全面，利于手术。
髋臼标准X线检查
为什么要用髋臼标准X线检查？ 髋臼的解剖形态决定了 正侧位X线检查提供的信息不足 髂骨平面与闭孔平面之间呈90° 分别与冠状面呈大约 45°
手术讲解模板：髋臼骨折切开复位内固定术
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
并发症： 6、髋关节创伤性关节炎。
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
术后护理：
1、严密观察病情变化，注意术后并发症 发生，注意伤口渗血情况，敷料有无移位， 是否干燥，如有异常，立即汇报医生并协 助处理，作好记录。
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
术后护理： 2、伤口疼痛护理，注意疼痛发生的时间、 性质与活动的关系等，按医嘱使用止痛剂， 提供安静环境，分散病人注意力并记录。
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
概述： 手术相关解剖见下图（图3.5.1.1.1-1， 3.5.1.1.1-4）。
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
适应证： 髋臼骨折切开复位术适用于：
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
适应证：
髋臼不平滑的骨折将导致创伤性髋关节炎， 故必须重建臼顶和后柱（脚），使获得负 重部分的解剖复位和稳定的固定，并防止 再脱位，改善或恢复功能。因之，常适于 手术整复及内固定。
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
概述：
为了全面了解骨折情况，X线投照必须包 括以下四个位置（图3.5.1.1.1-0-3）： ①骨盆前后位双侧对比；②患髋前后位； ③骨盆向健侧旋转45°，闭孔或内斜位了 解腹侧或前侧脚；④骨盆向患侧旋转45° 髂骨翼或外斜位了解背侧或后侧脚。 根据检查并结合治疗方法的选择，可将骨 折分类。髋臼骨
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
手术步骤： 2.整复内固定
手术资料：髋臼骨折切开复位内固定术
手术步骤： 从生物力学观点，髋臼骨折最重要的是重 建臼顶和髋臼后柱，故治疗必先由这二部 分开始。
手术资料：髋臼骨折切开复位பைடு நூலகம்固定术
KOCHER-LANGENBECK入路固定髋臼骨折
KOCHER-LANGENBECK入路固定髋臼骨折【适应症】髋臼骨折切开复位内固定：髋臼后壁骨折髋臼后柱骨折髋臼横行+后壁骨折髋臼后柱+后壁骨折髋臼T型骨折髋臼横行骨折【解剖】应注意坐骨神经及臀上神经、血管的解剖。
手术中需准确辨认下列后侧结构：Sciatic nerve 坐骨神经（注意解剖变异情况）Piriformis 梨状肌Short external rotators 短外旋肌Quadratus femoris 股方肌【体位】侧卧位或俯卧位，手术期间患膝始终维持屈膝90°位以减轻坐骨神经张力，允许术中应用牵引。
将患者置于特制的骨折俯卧位架上，通过特殊装置牵引靴维持患肢垂直维持屈膝（见下图） . 股骨远端牵引针连接到牵引装置上准确控制牵引程度；当患者取俯卧位时应用加压装置可以防止DVT。
【体表标志】髂后上棘、大转子及股骨外侧面可以清晰的分辨。
【操作步骤】切口: 从髂后上棘向股骨大转子尖画线然后沿股骨外侧向远端延长（见下图）. 转弯处可以成弧形或直角；先切开臀区皮肤及浅筋膜，切开臀大肌筋膜，对于肥胖病人，显露手术切口后再触摸确认大转子的位置，必要时向前延长切口；确认大转子位置后向股骨远端延长切口；沿股骨长轴方向切开髂胫束和股外侧深筋膜，筋膜切开起始于臀下皱褶处水平，因为这是臀大肌肌腱止点，为增加后方显露可以剥离肌腱至点；沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜然后用手指钝性分离（见下图）分离臀大肌和髂胫束，向后牵开皮瓣，用5号Ethibond线缝合到后方皮肤，辨认短外旋肌群，梨状肌自止点约1cm处标记、切断并向后切开；辨认闭孔内肌及上孖肌、下孖肌自止点1 cm 处标记切断（见下图） .注意：距离止点不能少有1cm，防止损伤股骨头血运。
闭孔内肌和上孖肌、下孖肌肌束向后牵拉保护坐骨神经；显露坐骨小切记, 闭孔内肌处安全置放拉钩，术中注意始终保护坐骨神经；在臀小肌下剥离，向前牵拉外展肌；不要切开骨方肌以免损伤股骨头血运，短外旋肌标记切断回缩后，沿骨膜下剥离髋臼后方；梨状肌向后剥离后至坐骨大切迹，闭孔内肌以及上孖肌、下孖肌向后剥离至坐骨小切迹（见下图）；闭孔内肌和上孖肌、下孖肌肌束向后牵拉保护坐骨神经；显露坐骨小切记, 闭孔内肌处安全置放拉钩，术中注意始终保护坐骨神经；在臀小肌下剥离，向前牵拉外展肌；可将Homan拉钩置于髋外展肌之下，以进入髋臼的上面并可将内置物在这一区域更靠前放置。
选择恰当的手术入路治疗复合类型髋臼骨折
充 分 暴 露 ，以达 到 复位 骨 折 的 目的 ［］ ｅ ｕｎｌ Ｊｄｔ ４ 。Ｌ ｔ ｒｅ和 ｕ ｅ － ９ ｏ 倾 向于 扩 展 髂 股 骨 入 路 ， ａ 等 ” 告 应 用 反射 状 入 Ｍｅｒ ｓ 报 路 ， 这些 扩 展 的 手术 入路 ， 中直 视 下暴 露 髋 臼 前后 柱 ， 经 术 多 数 病 例 获 得 了解 剖 复 位 。 是 ， 展 的手 术 入 路 需 要 从 但 扩 髂 骨 外 板 剥 离 外 展 肌 ， 单 一 的 前 或 后 入 路相 比 ， 术 时 与 手 间 延长 、 出血 量 增 加 ； 后 感 染 、 经损 伤 、 展肌 无力 、 术 神 外 关 节 僵 硬 、 位 骨 化 形 成 等 并 发 症 出现 的机 会 增 加 “。 异 当髋 臼骨 折 有 手 术 指 征 ， 且 手 术 入 路 选 择 恰 当 时 ， 而 大 多数 复合 髋 臼骨 折 可 以通 过单 纯 的前 方或 后方 入 路获 得
简 单类 型髋 臼骨 折 选 择 手 术入 路 相 对 比较 容 易 ， 而复 合 髋 臼骨 折 的手 术 入 路 选 择 较 为 困难 。髋 臼骨 折 治疗 的 原 则 与 其 它 有 移位 的 关 节 内骨 折 是 一样 的— — 良好 的关 节功能建立在负重关节面解剖复位的基础之上 。 ｏ ｅ Ｒ ｗ 和 Ｌ ｗ ｌ的报 告 中回 顾 到 ： １ 例解 剖 复 位 的病 例 中 ，３ ｏｅ 在 ６ １ 例 功 能 良好 ， 负重 区关 节 面 非解 剖 复位 的 １ 例 病 人 ， 能 而 ０ 功 均较 差 。Ｐｎ ａ 等 对 １３ 髋 臼骨 折 进 行 了最 少 ５ 的 ｅｎｌ ０例 年 回顾 分 析 ， 解 剖 复位 的病 例 中 ， 伤 后 关 节 炎 的发 生 率 在 创 为 ３％， 非 解 剖 复 位 的 病 例 ， 伤 后 关 节 炎 的 发 生 率 高 ０ 而 创 达 ７％。 ｅ ｕｎｌ Ｊｄｔ在 总 结 ４ ２ 有 随 访 结 果 的 病 ２ Ｌｔ ｒｅ和 ｕ ｅ ｏ ９例 例 中 ， ７％的病 例 达 到 了解 剖 复位 ， 中 ８％功 能 良好 ， 有 ４ 其 ２ 而 在 复位 不 良组 ， 有 ３ ％的病 例 保 持 良好 功 能 。 见 长 只 ３ 可
『早读』髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧
『早读』髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧•适应证：适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前臂骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行骨折。
有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。
•显露范围：该入路可以显露髂骨翼内面，即髂骨窝；骶髂关节的前方；方兴区，即髋臼的盆腔面；耻骨上支和耻骨联合。
髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围•优点：显露范围广，可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。
•缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。
•风险：手术牵拉可导致股骨外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；死亡之冠处理不当可引起出血；深静脉血栓形成。
体位与术前准备：•麻醉：全身麻醉。
•患者平卧于可透视的手术床上。
整个下腹、骨盆，以及患侧下肢消毒并铺床单。
切口体表投影：•切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm。
A. 患者平卧于可透视的手术台B. 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cmC.术前在体表标识处耻骨结节、髂前上棘、股动脉、股外侧皮神经、精索的走行方向手术入路：A. 切开皮肤和皮下，沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹，采用骨蜡或纱布填塞止血B. 从髂前上棘至腹股沟管的外环，将腹外肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。
将精索或圆韧带用硅胶围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露C. 术中保护股外侧皮神经：股外侧皮神经经常位于联合腱深层，髂前上棘内侧1~2cm，注意予以保留D. 向内牵拉股动、静脉，向外牵拉股神经和髂腰肌，显露髂耻筋膜，直视下剪断筋膜至耻骨根部E. 闭孔血管束可与腹壁下血管或髂外血管束相交通，又称“死亡之冠”，松懈髂血管之前需要先结扎或剥离此血管F. 图中从上至下依次用吊带保护的分别为髂肌和股神经、股血管、精索•沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨达切迹。
髋臼骨折
髋臼解剖
软性解剖： 血管：髂血管、股血管、闭孔血管、臀上/下 血管、死亡冠（Corona mortis / crown of death，腹壁下血管与闭孔血管的交通支） 等。 神经：腰骶丛、股神经、坐骨神经、闭孔神 经、臀上神经、股外侧皮神经等。 脏器：精索（子宫圆韧带）、膀胱、尿道、 阴道、直肠等
改良STOPPA入路
沿腹白线从耻骨体上约5cm到耻骨顶12cm纵行切开腹直肌筋膜。切开时可用 直角钳提起腹白线防止损伤膀胱及腹 膜。注意避免过度解剖耻骨联合前下 面，以防损伤腹直肌附件及阴茎或阴 蒂悬韧带。
改良STOPPA入路
上述切口经腹直肌间筋膜（腹白线）直达腹横 肌后方（切开腹横筋膜），在腹横筋膜与膀胱 之间可有间隙，吸净损伤后的血肿，伸进手指 钝性分离膀胱与腹横筋膜，这时应保证膀胱不 充盈（无尿液，术前应导尿），然后提起腹横 筋膜，向上切开至足够手术操作空间，向下切牵开一 边，可以得到充分的手术视野。有时候腹直肌 在耻骨支上的止点有部分撕裂。视情况可部分 切断腹直肌止点，不可全部切断。然后用手指 钝性分离耻骨后间隙（Retzius间隙），灌洗 并排出损伤后血肿
髋臼解剖
死亡冠（Corona mortis / crown of death）
髂外血管与闭孔动脉的交通支
部分是腹壁下动脉与闭孔动脉的交通支
2018/10/14
02
髋臼骨折分型
髋臼骨折分型
解剖（Judet-Letournel）分型：应用 范围最广，临床指导价值最高。 简单（elementary）5型：后壁、后柱、 前壁、前柱、横形 复杂（associated）5型：后柱+后壁、 横形+后壁、T型、前柱/壁+后半横形、 双柱
窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧 牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支。 窗口3：髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支，髂耻 隆起，骨盆边缘。 窗口4：输精管内侧。显露耻骨联合。 窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方 形区和坐骨棘。可从内侧进行钢板的置放。
髋臼骨折手术入路介绍
山西医科大学第二医院骨科作者：王大一髋臼骨折是一种高能量损害，不单伤情严重，并且种类复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。
此中骨折种类的正确判断、适合的手术径路、精准的复位、娴熟的手术技巧及妥当的术后办理是提升髋臼骨折疗效的重点，而适合的手术入路关于术中满意的显现、复位、固定尤其重要。
所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。
本文主假如对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。
髋臼骨折的手术入路有很多种，依据其合用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改进入路)、后侧入路(KL入路、改进KL入路)、扩展入路和前后结合入路(KL入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。
1K L入路［1］患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子极点向远侧延长至大腿外侧约10cm。
切宽阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前面的臀下神经，在大转子处显现并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。
术中应防止切断股方肌，免得损害位于下方的旋股内侧动脉升支。
用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在座骨结节的内侧安置髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必需时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显现范围。
该入路能够显现髋臼后部构造和坐骨神经，合用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也合用于横行骨折、横行伴后壁骨折、 T形骨折以及前后结合入路的后路部分。
该入路的长处是能充足显现髋臼后壁及后柱骨折，多半骨科医师对该入路的解剖比较熟习，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。
这类手术入路的不足在于：因为受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前面的耻骨体显现不足；b)若术中操作不慎，简单发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损害；c)假如过分劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损害，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率K－L入路表示相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。
髋臼骨折手术入路介绍
髋臼骨折手术入路介绍山西医科大学第二医院骨科作者:王大一髋臼骨折就是一种高能量损伤,不仅伤情严重,而且类型复杂,移位形式多样,为严重而复杂得关节内骨折、其中骨折类型得准确判断、适当得手术径路、精确得复位、熟练得手术技巧及妥善得术后处理就是提高髋臼骨折疗效得关键,而恰当得手术入路对于术中满意得显露、复位、固定尤为重要。
所以,正确选择其手术入路就是治疗得重要环节、本文主要就是对髋臼骨折手术过程中手术得入路进行介绍。
ﻫ髋臼骨折得手术入路有许多种,根据其适用范围可分为:前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(KＬ入路、改良K L入路)、扩展入路与前后联合入路(K L入路+髂腹股沟入路或髂股入路)。
１ＫL入路［1]患者侧卧位或侧俯卧位,切口起于髂后上棘或其下方两横指处,经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm、切开阔筋膜,按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开,注意保护臀大肌前方得臀下神经,在大转子处显露并切断小外旋肌群与梨状肌止点,保护坐骨神经并向内侧牵开、术中应避免切断股方肌,以免损伤位于下方得旋股内侧动脉升支。
用骨膜剥离器将关节囊得浅层向髋臼后柱及其上方剥离,在坐骨结节得内侧安放髋臼拉钩,将臀大肌、小外旋肌与坐骨神经向外侧牵开,必要时也可切断臀中肌止点得后1/３,以扩大显露范围、该入路可以显露髋臼后部结构与坐骨神经,适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折,也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路得后路部分、该入路得优点就是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折,多数骨科医师对该入路得解剖比较熟悉,手术操作简单、易于掌握,创伤相对较小。
这种手术入路得不足在于:ａ)由于受髂胫束、臀上血管神经与大转子得限制,髋臼上方得髂骨、后方得坐骨大切迹与前方得耻骨体显露不足;b)若术中操作不慎,容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤;c)如果过度劈开臀大肌,可造成臀下神经肌支得牵拉损伤,造成部分臀大肌纤维失神经支配;d)术后异位骨化得发生率Ｋ-L入路示意ﻫ相对较高;e)术后功能恢复较慢［２］。
三种不同手术入路治疗复杂髋臼骨折
例， 侧 １ 右 ｌ例 。 致 伤 原 因 ： 通 事 故 伤 折 的类 型 和位 置 ，分 别 采 用 ３种 不 同 的 仰 卧位 。后 壁 骨 折 块 以 空 心松 质骨 螺钉 交 １ ５例 ，高 处 坠 地 伤 １ ０例 ，重 物 砸 伤 ｌ 手 术 人 路 和 手 术 体 位 完 成 手 术 ，其 中用 或 克 氏针 结 合 重 建 钢 板 固定 ，后 柱 骨 折
院 （ 国 医 科 大 学绍 兴 医 院 ） 中
人路 ） — 。Ｋ Ｌ入 路 时 患 者 侧 卧 ， 露 髋 臼 显 天 ． 止 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ， 哚 美 辛 防 吲
逝
年 旦笠 ７ Ｉ卷第 ２期 Ｚ Ｊ Ｔａｍ ｔ ， ｏｉ２ １．０ １．０ ＿ Ｈ Ｊ ｒ ａｃ Ａ ｒ ０２Ｖ １７Ｎ ． ｕ ｉ １ ． ２
先 采 用 髂 腹 股 沟人 路 ，如 后 柱 移 位 明显 流 管 。 后 抗 生 素 预 防 感 染 ， 后 １ 开 术 术 天
ｏ ｈ ｒ Ｌ ｎ ｅ ｂ ｋ人 路 （ Ｌ 始 用低 分 子 肝 素 皮 下 注 射 ， 至术 后 ｌ Ｋ— 作 者 单 位 ：１ ０ ０ 绍 兴 ， 兴 县 中心 医 则先 采 用 Ｋ ｅ ｅ— ａ ｇ ｎ ｅ ３２３ 绍 用 ０
治 疗 相 当 困难 ， 术 人 路 的选 择 对 骨 折 天 。 手
． 手 术 治 疗 ２ 的显 露 及 复位 的 质 量 至 关 重 要 。 对 于 最 １
临时固定 ： 路手术作髂腹腹股沟切 口， 前 显露骶髂关 节前方 、 四边 壁 、 臼前 壁 、 髋
佳 的 手 术 人路 目前 仍 有 较 大 的争 论 ， 有 ｌ２１ 术前准备 ：① 术前常规摄患髋前 耻 骨 支 和 耻 骨 结 节 。 检 查 骨 折 及 移 位 情 Ｉ ， 首 如能 解 剖 复 位 些 作 者 推 荐 采 用 单 一 入 路 以尽 量 减 少 创 后 位 片 、 闭孔 斜 位 片 、 骨 斜 位 片 以 及 薄 况 。 先 复位 髂 翼 的骨 折 ， 髂
髋臼骨折常见入路及改良入路
髋臼骨折常见入路及改良入路蒋锋;肖东民;郭昱【摘要】髋臼结构特殊,骨折复杂,目前还没有一个手术入路能用来治疗各种髋臼骨折.选择合适的手术入路不仅可以减少手术创伤及并发症,更有利于手术视野的暴露,便于骨折复位,相反,则可能使手术创伤增大,手术风险增加,还可能出现因手术视野暴露不好致骨折复位困难甚至不能达到良好复位而影响日后关节活动.临床上常用的入路主要分前方入路、后方入路及侧方入路三大类,其各有特点和不足,针对这些不足,临床上新提出各种改良入路,并在临床上取得了不错的疗效.本文就骨盆髋臼骨折常见入路及改良入路的特点综述如下.【期刊名称】《生物技术世界》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】2页(P104-105)【关键词】髋臼骨折;手术入路【作者】蒋锋;肖东民;郭昱【作者单位】[1]南华大学附属永州临床学院,湖南永州425000;[2]永州市中心医院,湖南永州425000【正文语种】中文【中图分类】R6孙俊英［1］指出髋臼骨折的手术指征为：1、骨折移位〉3mm；2、合并股骨头脱位或半脱位；3、关节内游离骨块；4、CT显示后壁骨折缺损〉40%；5、移位骨折累及臼顶；6、无骨质疏松。
对于单纯简单的髋臼骨折，手术治疗相对简单，但对于复杂的髋臼横行、T型骨折及双柱骨折，合适的手术入路不仅有利于减少手术创伤及并发症，更有利于手术视野暴露及骨折的复位。
下面我们就常见入路及改良入路的特点总结如下：一、髂腹股沟入路（ilio inguinal approach）是letourna1［2］创用并推荐治疗髋臼骨折的入路。
该入路切口起自髂嵴前2/3，沿髂嵴至髂前上棘，再横过下腹部止于耻骨联合上方约两横指。
术中需分离牵拉股外侧皮神经、股神经、股动静脉和精索或圆韧带，通过三个窗口显露不同部位的骨折部位，并进行骨折断端的复位固定。
该入路适主要用于前壁骨折、前柱骨折、部分横行、T形骨折、骶髂关节脱位及耻骨联合分离的骨盆骨折，因髂腹股沟入路腹股沟沿皮纹走行，切口隐蔽，故被视为美容切口，术后异位骨化发生低［3］。
髋臼骨折手术方案
髋臼骨折手术方案引言髋臼骨折是一种常见而严重的骨折类型，通常发生在老年人身上。
这种骨折会严重影响患者的生活质量和功能恢复，因此需要进行手术治疗。
本文将介绍髋臼骨折手术的方案和技术。
骨折分类根据髋臼骨折的位置和严重程度，可以将其分为以下几类：1.瓷砖型骨折：即髋臼的外缘骨折，通常是稳定的骨折类型。
2.基底型骨折：即髋臼下部的骨折，常常会有其他骨折伴随。
3.难以治愈的骨折：即多个不稳定的髋臼骨折组合，需要更复杂的手术治疗。
手术方案髋臼骨折的手术方案通常包括以下步骤：1.麻醉：手术开始前，患者需要接受全身麻醉或局部麻醉。
2.切口：医生会根据骨折类型进行相应的切口。
通常切口位于髋臼的前侧或侧面。
3.复位：首先，医生会使用特殊的器械将骨折部位进行复位，以恢复正常的骨骼形态。
4.固定：接下来，医生会使用钢板、螺钉或者其他形式的内固定装置将骨折部位固定。
这些装置有助于稳定骨折并促进骨头的愈合。
5.肌肉和组织修复：在固定骨折后，医生会修复受伤的肌肉和其他软组织。
6.关节检查：医生会对手术部位的关节进行检查，以确保髋臼可以正常运动。
7.伤口闭合：最后，医生会将手术切口进行缝合并进行适当的包扎。
手术风险与并发症髋臼骨折手术作为一种复杂的手术，存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下几点：1.感染：手术切口可能会感染，需要及时处理。
2.血管和神经损伤：手术中可能会损伤周围的血管和神经，导致出血和感觉异常。
3.血栓形成：手术后患者长时间卧床不动，容易形成血栓，需要预防和及时处理。
4.关节僵硬：手术后，关节周围的肌肉和组织可能会僵硬，影响患者的关节活动度。
5.骨折不愈合或再骨折：手术后骨折可能不愈合或再次骨折，需要进一步治疗。
术后康复髋臼骨折手术后，患者需要进行康复锻炼，以促进骨折的愈合和恢复关节功能。
一般的康复措施包括：1.疼痛管理：骨折手术后可能会出现疼痛，医生会开具适当的药物进行疼痛管理。
2.物理疗法：患者需要进行物理疗法，包括热敷、冷敷、按摩等，以减轻炎症和促进血液循环。
创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路
创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路本文为作者原创整理，转载须经授权！髋臼前柱骨折的髂腹股沟入路ORIF已有超过50年以上的历史，一直被视为骨盆外入路的金标准。
近10~20年，随着四边体骨折的增加（尤其老年创伤），改良Stoppa 入路（骨盆内入路）逐渐流行起来，比传统的髂腹股沟入路微创，但大多数情况下需与髂腹股沟入路第一窗联合应用。
腹直肌旁入路（骨盆内入路）比改良Stoppa 入路的显露更清楚。
它集中了髂腹股沟入路和改良Stoppa 入路的优点：1、腹直肌旁入路可直达髋关节上方，相当于髂腹股沟入路的第2窗，但不用切开腹股沟管。
2、腹直肌旁入路能显露的骨盆内视野不小于改良Stoppa 入路，且因显露清楚，因而，其比改良Stoppa 入路更安全，治疗结果更好。
现简单介绍如下：1体位、切口o体位：仰卧；同侧下肢消毒、且可自由活动，以便术中牵引复位。
o解剖标志：脐、髂前上棘、耻骨联合及腹直肌外缘。
o切口划线（如下图）：切口在肚脐-髂前上棘连线的中、外1/3与髂前上棘-耻骨联合连线的中、内1/3之间（如下图示）：2浅、深层显露o切开：沿腹直肌外侧缘切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜（Camper 筋膜）；切开腹壁深层、深筋膜（Scarpa筋膜）及腹外斜肌腱膜。
o切口必须在腹外斜肌纤维内侧，以防术后腹壁疝形成；严重移位的骨折，常常可见筋膜下血肿。
o切开腹直肌鞘前筋膜层。
在该肌远1/4往往后筋膜层缺如，向近侧解剖可见腹直肌鞘后筋膜层形成半月形折叠 (弓状线、Douglas折叠)。
o纵向切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙；小心内侧腹膜穿孔。
o在腹膜外间隙识别由下外走向上内至腹直肌的腹壁下血管束、并用皮筋环绕牵开。
o向头侧轻柔推开腹膜囊，腹腔拉钩向头侧牵拉便很容易地显露腹膜外间隙的真骨盆。
o另一把拉钩拉在腹壁下血管以远、闭孔血管神经束（在四边体上面）内侧，接近坐骨棘处。
o借助环形拉钩固定装置，可获得稳定的主要解剖结构及骨折的手术视野。
髋臼骨折临床分型及手术方法共41页
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
髋臼骨折临床分型及手术方法
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
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喀什地区第二人民医院 骨科
髋臼四边体
四边形骨面和髂耻隆起较薄，限制着髋臼 骨折内固定类型，四边形骨面是组成真性 骨盆外侧缘的骨性平面，紧邻髋臼的内侧 壁，髂耻隆起是股骨头上方的前柱隆起。
AP Pelvis XR
Iliac oblique
Obturator oblique
髋臼后缘线 髋臼前缘线 髋臼顶 泪滴 髂坐线 髂耻线
最常见的髋臼骨折类型
后壁骨折23%、 横行伴后壁骨折19%、 双柱骨折23%
后后壁壁骨折
后柱骨折
前壁骨折
前壁骨折
横行骨折
Complex types
后柱伴后壁骨折 横行伴后壁骨折 T型骨折 前方伴后方伴横行骨折 双柱骨折
PW 后壁骨折
PC 后柱骨折
AW 前壁骨折
Transverse 横行骨折
髋臼顶弧角 roof arc angle
以髋臼的几何中心为中 点，分别向上画一垂线， 向髋臼顶的骨折线画一 连线，两线之间的夹角 为顶弧角，骨盆正位大 于45°、髂骨斜位大于 70°，闭孔斜位大于 25°则说明髋臼顶大部 分未涉及骨折，髋关节 比较稳定，可以保守治 疗。
Roof arc measurement
复合骨折:
T型骨折 T-shaped 前方伴后方半横行骨折 anterior column and posterior hemitransverse (AC-PHT) 双柱骨折 both-column (BC) 后柱伴后壁骨折 posterior column and wall (PC-PW) 横行半后壁骨折transverse posterior wall (T-PW)
前后联合入路
Kocher-Langenbeck 入路
后壁骨折 后柱骨折 后柱伴后壁骨折 横行骨折、横行伴后壁骨折 部分T型骨折
髂腹股沟入路
前柱骨折 前壁骨折 部分前方伴后方半横行骨折 伴发耻骨上支骨折或耻骨联合分离
髋臼骨折术后处理
术后处理和康复：头孢唑啉、低分子肝素、 消炎痛75mg，qd（髂骨翼外侧剥离多时预 防移位骨化），术后24-48小时坐起，第三 天拔出引流管，扶拐足趾负重，8周内不能 负重。
T-PW 横行伴后壁骨折
AC-PHT前方伴后方半横行骨折
BC 双柱骨折
PC-PW 后柱伴后壁骨折
髋臼手术禁忌症
不能耐受手术者； 严重骨质疏松者 ； 局部感染者；
髋臼骨折保守治疗指征
① 无移位或者以为小于2mm的髋臼骨折； ② 小的后壁骨折； ③ 低位的前柱骨折或者低位的横行骨折，未延伸至
负重区的骨折； ④ 粉碎的双柱骨折经闭合处理而恢复髋臼完整性者； ⑤ 顶弧角前后位大于45°的低位横行骨折，髂骨斜
位大于70°，闭孔斜位大于25°。说明相当大的 髋臼顶部未涉及骨折。
髋臼骨折保守治疗方法
平卧，股骨髁上或者胫骨结节骨牵引，持 续牵引7天后，可以被动活动髋关节，牵引 6-8周，去牵引后不负重练习关节活动，812周开始逐渐负重行走。
Байду номын сангаас术目的与手术时机
手术目的:解剖复位髋臼顶并同心复位股骨 头。
急诊手术:髋臼开放骨折、 髋关节中心性骨 折脱位，牵引不能复位者
骨折手术最佳时机:伤后5-7天
髋臼骨折手术要点
髋臼骨折治疗难点和掌握难点是对旋转移 位的判断和纠正；
复位顺序是先复位柱再复位壁； 掌握螺丝钉复位技术； 掌握复位钳的应用。
髋臼骨折分类
Judet 1964, Letournel改进 Judet - Letournel 分类：简单骨折 复杂骨折 简单骨折:
后壁骨折posterior wall (PW), 后柱骨折posterior column (PC) 前壁骨折anterior wall (AW) 前柱骨折anterior column (AC) 横行骨折transverse
and a significant cavity results Cavity contains hematoma and liquified fat These areas must be drained and debrided before or during
surgery to decrease the chance of infection Advisable to leave this area open through the surgical incision or
Farabeuf 钳
Matta 钳
髋臼手术入路
1.letournel髂腹股沟入路：由letournel 1960倡导，该入路用于前壁骨折、 前柱骨折、髂翼、骶髂关节前方、前柱骨折、横断骨折、前方耻骨联 合、双柱骨折。
2.Kocher-Langenbeck后外侧入路：可以达到髋臼后方并显露坐骨和坐 骨大切迹。该入路中臀上血管神经束会限制髂翼上部的显露。适用于 后壁骨折、后柱骨折、横断骨折、横断伴后壁骨折、T形骨折。切口 起自髂后上棘前方4cm处，呈外凸的弧形延伸，沿臀大肌、臀中肌间 隙，经过大粗隆后缘，于股部转为纵向下行。该入路要注意以下几点： 俯卧位、术中屈膝至少90°；切断外旋肌群时要保留股方肌的完整性； 臀大肌附丽点做部分切断可以扩大显露；从腱性部分切断梨状肌及外 旋短肌群，三把骨撬置于坐骨大切迹、坐骨小切迹、髂骨翼；注意保 护坐骨神经、旋股内侧动脉、臀上血管神经；引流管放置在坐骨大切 迹；
a separate incision Dressing changes and wound packing are sometimes needed for
髋臼手术并发症
术中并发症：神经血管损伤、复位不够充 分、关节面被内固定物穿透和肺栓塞。
术后并发症：深静脉血栓形成、感染、皮 肤坏死、再移位、关节炎
Morel-Lavale lesion
A closed degloving injury over the greater trochanter Results from the blunt trauma that caused the fx The subcutaneous tissue is torn away from the underlying fascia,