肺部真菌感染《含诊断、鉴别诊断、分类治疗用药、CT表现(附CT图)》

• 分为原发性与继发性2种类型。
侵袭性真菌感染的病死率
• 患者IFI的病死率很高 • 。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～ 60%。 • 侵袭性曲霉感染病死率高达58%～90%， 明显高于念珠菌感染。
国内有病理证据的文献结果
• 北京协和医院：1953年－1993年3447例尸检 – 60例为肺部真菌感染， – 霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌＋隐球菌）占 15％。
• 目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞 嘧啶。 • 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒 和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分 重要。 • 对于肺部局限性病变者，如能承受手术， 可行外科手术治疗。
孢子菌感染
• 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）：
– SMZ-TMP（按SMZ 75mg· kg－1· d－1+TMP 15mg· kg －1· d－1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注6～8h， 疗程21d。 – SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素，可 口服泼尼松40mg 2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d， 然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。 – 另选方案为：泼尼松＋克林霉素(600mg，每8h静滴1 次)＋伯氨喹（含基质）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹 溶血不良反应)；或喷他脒4 mg•kg－1•d－1 静脉滴注 ×21d。
IPFI的临床处理程序
肺曲霉菌感染CT表现
• 病因:曲霉菌广泛分布于自然界,吸入后一般不易感染,常继 发于肺部已有疾患. • 临床与CT表现: 1,腐生型(曲菌球):曲菌丝,纤维素和黏液形成游离状态的曲 菌球.主要症状为反复咯血. CT表现:一般继发于肺结核空洞,支扩,支气管囊肿内.好发 上叶肺尖.病灶类球形,密度均匀,界清,部分可有钙化,与洞 壁之间可见"空气新月征",病灶随体位改变而变动是其特点, 即"滚珠征",是曲菌病最具诊断特征性的CT表现,增强后不 强化.
拟诊治疗
• 即通常所谓经验性治疗, • 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等 因素选择抗真菌药物
百度文库 临床诊断治疗
• 亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy）
• 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测， 包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养， 或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临 床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选 择参考所检测到的真菌种类而定。
• 对异体或自体HSCT受者
• 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。
• 对实体器官移植受者，
– 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周 开始服药，至植入后6个月； – 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应 予继续。 – 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防 真菌感染，疗程视病情而定。
宿主因素
• 外周血中性粒细胞减少，
– 中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
• 体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
– ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； – ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； – ③有侵袭性真菌感染病史； – ④患有艾滋病； – ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； – ⑥持续应用类固醇激素3周以上； – ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通 气，体内留臵导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
• 次要特征：
–⑴肺部感染的症状和体征； –(2)影像学出现新的肺部浸润影； –(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
.
• .
• .
• .
微生物学检查：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、 镰刀霉属、接合菌）； 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连 续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
肺部真菌感染
艾熙 2014-07-10
肺真菌病
• 定义：是指由真菌引起的肺部疾病，主要 指肺和支气管的真菌性炎症。 • 主要真菌：念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、 隐球菌、球孢子菌、毛霉菌
• 致病性真菌：或称传染性真菌，可导致原 发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正 常宿主。 • 条件致病性真菌：或称机会性致病真菌， 多为腐生菌或植物致病菌，对人体的致病 性弱。当人体纯在易感因素时，会导致深 部真菌感染。
肺隐球菌感染
• 播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在 免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康 唑治疗
• 疗程1个月至6个月，轻症患者可用两性霉素B或 氟康唑400mg, 1次/d，持续810周。 • 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服 液400mg/d，疗程视病情适当延长。
肺毛霉病
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期 诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术， 虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
组织病理学依据
• 1.霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并 发现伴有相应肺组织损害，霉菌培养阳性 • 2.酵母菌：肺组织标本检出酵母菌细胞或假 丝菌，镜检发现隐球菌，酵母菌培养阳性 • 3.肺孢子菌：肺组织标本染色发现包囊、滋 养体或囊内小体
孢子菌感染
• 非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 >70mm Hg）：
–SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜 100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连 用21d。 –另选方案为：克林霉素300～450mg、每6h 口服1次＋ 伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。
• CT主要常见表现:多态,多样,多病灶为特征. 1,结节或肿块病变(约占70%),大小6mm10cm不等,孤立或多发,可有分叶,毛刺,胸膜 凹陷征,部分病灶周边见"晕征".2,浸润实变 灶,病灶呈大叶或节段分布,远端密度实,近心 处密度明显淡而稀疏,气道征局限于近端 肺.3,空洞,薄壁(多见免役缺陷患者).4,弥漫 混合病变,结节,团块,实变,斑片灶多样分布, 以结节肿块为主.5,弥漫粟粒影.6,急性间质 肺炎.7,可伴胸水,肺门和纵隔淋巴结肿大.
拟诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
临床诊断IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 • 1项微生物学检查依据
确诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 • 及下列1项微生物学或组织病理学依据
•中国人民解放军总医院：1954年－1991年2780例尸检
– 其中75例为肺真菌感染 – 曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隐球菌和
毛霉菌各占6.98%和5.81%。
诊断IPFI的四大因素
• 1.宿主因素
• 2.临床特征
IPFI
• 3.微生物学检查 • 4.组织病理学检查
确诊治疗
• 即靶向治疗 • 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药 物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素 后选定。
手术治疗
• 对于病灶局限的难治性侵袭性肺真菌感染 患者，积极抗真菌治疗失败后，建议手术 切除。
• （2011年肺部真菌感染治疗指南）
曲霉菌感染
• 传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。 • 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者 亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 • 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治 疗。
IPFI
• 侵袭性肺部真菌感染
（invasive pulmonary fungal infections, IPFI） –指真菌直接侵入肺组织或支气管，在其中生长繁殖引起 组织损害、肺功能障碍和炎症反应的病理生理改变过程。 –不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染
• 侵袭性真菌感染 • （invasive fungal infections, IFI）
IPFI防治策略
确诊治疗
临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防
一般预防
• 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸 道吸入是预防IPFI的重要环节 • 无发病时应注意保护环境 • 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性 环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 • 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真 菌药物预防。
• (二)肺隐球菌病 定义:肺隐球菌病是由吸入空气中的新型隐球菌孢 子感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病.以中 青年多见,且男性多于女性.以往认为该病多发于慢 性消耗和免疫受损患者,但近来国内外文献统计示 免疫功能正常者的发病率有所增加,发病原因不明. 临床表现:一般症状较轻或体检发现.多有低热,咳 嗽,咳痰,胸痛,乏力,体重减轻. 诊断主要依靠手术病理,纤支镜肺活检或肺穿刺活 检病理.
靶向预防
• 艾滋病患者
– 外周血CD4＋<200/µl或出现口咽部念珠菌病时
• 应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP）预防肺孢子菌肺炎。 • 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片（每片含SMZ 400mg、TMP 80mg）， 1次/d。疗程持续至外周血CD4＋>200/µl后3个月。
– 当外周血CD4＋<50/µl时亦可用
临床特征：
• 主要特征：
–⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：
• 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， • 数天后病灶周围可出现晕轮征， • 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
–⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：
• 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
IPFI的诊治流程
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 临床诊断IPFI
确诊IPFI
IPFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗
拟诊IPFI
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 确诊 临床诊断 拟诊 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ ＋ 微生物学 ＋ ＋ － 组织病理学 ＋ － －
鉴别诊断
• (1)结核:结核球液化出现新月征空洞时需与 之鉴别,一般空洞壁较厚,病灶周围可见卫星 灶. • (2)癌性空洞:肺癌的空洞常为偏心厚壁,随访 病灶增大,增强后明显强化. • 鉴别要点,多轴位透视,变动体位对照CT扫描, 病灶随体位改变而变动可与两者鉴别.
• 2,侵袭型: 为曲霉菌引起的肺部炎症,坏死,脓肿及 肉芽肿性病变. 主要症状:发热,咳嗽,咳棕黄色痰,伴有肺栓塞时出 现咯血,胸痛等.病情进展迅速.: CT表现:1)大片致密影以及沿支气管分布的小斑片 影.2)单个或多个结节,团块影,周围常见磨玻璃样 的晕影环绕,即"晕征",在肺曲霉菌病早期出现率较 高,故对本病早期诊断具有重要价值,其病理基础为 具有高度血管侵袭性的真菌所造成的病灶周围出 血,增强后可以轻度强化.3)空洞:曲菌病易发生凝 固性坏死,坏死物经支气管排出后可形成空洞,此时 空洞壁可厚薄均匀或不均匀,常见半球形的附壁结 节,即所谓的"空气新月征".
• 鉴别诊断:临床与CT表现无明显特异性,需与肺癌, 转移癌,结核,肺炎鉴别. 1,肺癌:肺隐球菌病孤立结节型需与周围型肺癌鉴 别,两者均可有分叶,毛刺,胸膜凹陷征,有时难以鉴 别.随访肺癌进行性增大.而肺隐球菌病发展缓慢, 早期周围可以有晕征. 2,转移癌:肺隐球菌病多发结节型需与转移癌鉴别, 转移癌多表现为光整结节型,而肺隐球菌病的结节 形态常不规则,且常伴斑片影等多态表现. 3,结核:弥漫混合型肺隐球菌病需与结核鉴别.两者 均为多态,多灶表现,但弥漫混合型肺隐球菌病以结 节团块为主,而结核则以空洞,斑片样支气管播散灶 为主.