护理不良事件上报表(最终版)
护理不良事件报告表
惠民县人民医院护理不良事件上报表
注：一、上报范围：1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
二、此表于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因。
惠民县人民医院护理不良事件结果追踪评价表
△病情变化，需要随时记录，出院时不存档自己科保存1年。
不良事件上报表
不良事件上报表(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
护理不良事件上报表
护理不良事件报告表
护理不良事件的分类：
Ⅰ类不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液反应
备注：1、护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护
理差错、护理事故及护理缺陷等。
2、0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事情发生已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
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护士不良事件上报表(最终版)
护士不良事件上报表(最终版)背景护士不良事件上报表是为了及时上报和记录护士不良行为而创建的表格。
护士不良行为可能对患者健康造成严重影响，因此及时的上报和记录是非常重要的。
目的此上报表的目的是确保所有护士不良事件得到适当的记录和处理。
同时，上报表还可以用于监测和分析护士不良行为的趋势，以采取相应的措施预防类似事件的发生。
上报表内容1. 上报日期：记录护士不良事件上报的日期。
2. 上报人：填写上报人的姓名、职务和联系方式。
3. 护士信息：填写涉及的护士的姓名、工号和相关信息。
4. 事件描述：具体描述护士的不良行为，包括时间、地点和涉及的患者等信息。
5. 事件分类：将事件按照不同的分类标准加以分类，如药物错误、护理不当等。
6. 事件影响：描述该事件对患者或医疗机构造成的直接或潜在影响。
7. 处理措施：记录针对该护士不良事件采取的处理措施，如警告、培训等。
8. 结果反馈：记录针对该事件采取的处理措施的效果和结果。
9. 备注：填写其他需要补充的信息。
使用方法1. 上报人应该在发现护士不良事件后尽快填写上报表。
2. 填写时，应尽量提供详细、准确的信息，以便于后续处理和分析。
3. 上报表应妥善保存，并及时通知有关部门，以确保事件得到适当的处理和跟进。
4. 针对每一起不良事件，应进行彻底的调查和分析，并记录处理结果。
注意事项1. 护士不良事件上报表应严格保密，只限相关部门使用，并要求所有填写人员保守秘密。
2. 信息填写应真实可靠，不得故意歪曲或捏造事实。
3. 上报表的填写和处理应遵循相关法律法规和医疗机构的规章制度。
以上为护士不良事件上报表(最终版)，请遵循以上要求进行使用和填写。
护理不良事件上报表
护理不良事件上报表______科护理不良事件上报表填表时间：年月日一、基本信息1.发生时间：年月日时分2.上报时间：年月日时分3.发生地点：□治疗室□处置室□病房□其它4.责任人：姓名职称学历任职年限年进入当前科室时间年月科室轮转情况5.发现人：姓名职称学历任职年限年6.患者：姓名性别年龄岁床号住院号或门诊号职业：文化程度：诊断：7.不良事件的类型（请在以下类型勾选）A类：定义：护理隐患事件，因沟通、教育、培训、设备、资源、环境等因素可能发生的事件，但因及时干预未发生。
（）举例：医生开错医嘱，护士在执行医嘱过程中及时发现；椅子腿螺丝松动，及时发现并修理，未导致跌倒等不良事件的出现。
B类：定义：护理不良事件已发生，但未发生纠纷，未对患者造成任何影响，无费用增加和住院日延长。
（）举例：患者如厕时跌倒，自己站起，当时无任何损伤，之后也没有发现身体不适。
C类：不良事件已发生并对患者产生不同程度的影响。
（）举例：跌倒后引发纠纷，患者拍X光片发现骨折，增加住院费用和延长住院日。
8.事件发生前病人所处的状态□□1.手术□2.麻醉□3.清醒□4.嗜睡□5.昏迷□6.躁动□7.镇痛□□8.分娩□9.输血□10.输液□11.介入诊疗（导管）□12.医技检查中□□13.康复治疗中□14.转运中□15.进食中□16.洗浴□17.排便□□18.其它9.事件发生前病人所处服务的层次□□1.门诊□2.急诊□3.急诊留观□4.急诊住院□5.三级护理□□6.二级护理□7.一级护理□7.特级护理□8.其它如为坠床或跌倒请填写：坠床/跌倒评分：如为压疮请填写：Braden Scale评分：事件经过描述责任人签名：二、科室对不良事件发生的原因分析（请使用鱼骨图）三、整改措施护士长签字：四、科室讨论及处理意见护士长签字：说明：（1）事件经过描述：当事人对不良事件发生过程进行描述、当时所采取的措施及对此事的认识。
如为药物不良事件，请说明药物的通用名、商品名、使用剂量、浓度、时间、途径。
护理不良事件上报表
护理安全（不良）事件上报表科室：____________患者姓名：____________年龄：____________性别：____________住院号：____________诊断：当事人：_______________上报日期：通报事件资料一、事件发生日期：口知道(___年____月____日时：) 口不知道二、事件发生地点（可多选）：1. 一般病房（含病房走廊、浴室、护士站等病房所涵盖之区域）口门诊大厅口诊疗室口检验站口其他，请说明：2.特殊医疗护理区口药房口急诊室口门诊口重症病房口手术室口产房口康复部门口透析中心口其他，请说明：3.公共区域口活动厅口楼梯间口电梯口停车场口其他，请说明：4.功能检查室→口X 光室口超声波室口CT 室口血管摄影室口放射诊断科口内镜室口心电图室口肺功能室口核磁共振室口其他，请说明：5.不知道6.其他，请说明：三、事件类型（用药事件，跌倒/坠床，非计划性拔管，须再填一份专有的上报表）口1类：用药事件口2类：压疮口3类：跌倒/坠床口4类：非计划性拔管口5类：标本类口6类：输液/输血口7类：意外事件（）口8类：手术事件类口9类：沟通类口10类：其他____________四、事件发生后受影响的程度（可多选）1.有伤害（1、死亡2、极重度3、重度4、中度5、轻度6、无伤害）2.无法判定伤害严重程度□3.不知道□4.其它□、请说明：____________________________________五、与事件发生过程中有关联的人员（可多选）：1.医师（口主治医师口住院医师口实习医师）2.护理人员（口主管及以上职称口护师口护士口实习护士）3. 药事人员4.□物理治疗人员5.□放射技术人员6.□行政人员（口行政人员口维修人员口资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：________ ）7.□支援人员（口看护口志愿者口保安口外包人员口其他，请说明：_______ ）8.□病人或家属（口病人口家属口访客）此事件发生后的立即处理（可复选）1.无介入（口不需任何处理口病人拒绝处置2.口其他：请说明）2.医疗介入（口持续观察口加强护理防范口监测生命体征（T: P: R: BP: ）口给予额外的药物治疗或医疗处置口停止与事件有关的用药或治疗口急救口伤口护理口转诊或转院治疗口其他，请说明：_______ _______ _______ ）3.其他介入（口给予病人家属慰问及支持口离开与危害相关的设备或环境口通报警察机关口通报卫生主管机构口医疗团队进行沟通口其他，请说明：______________）4.不知道口您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）（可复选）1.加强教育训练（口提供医疗人员临床教学训练口改变医疗人员行为态度口提供病人及家属适当宣教口改变病人及家属行为态度口其他，请说明：______________）2.改变医疗照护方式（口制定合适的安全作业指引或标准作业流程口临床作业流程改善口医嘱系统或提示系统修订口其他，请说明______________）3.改变行政管理（口医院政策制度改变口医院行政流程改变口监测制度的建立（如通报，指标）口人力配置改善口改变病区布局口加固安全设施口增加护理设施口其他，请说明______________）4.加强沟通方式（口增加医疗人员间沟通口改变与病人沟通模式口改变行政上沟通系统口其他，请说明______________）5.不知道□其他通报者资料一、通报者身份：（姓名：）医师→口主治及以上职称医师口住院医师口实习医师□护理人员→口主管及以上职称口护师口护士口实习护士□药事人员 物理治疗人员□放射技术人员□行政人员→口行政人具口维修人员口资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：□支援人员→口看护口志愿者口保安口清洁人员口其他，请说明：二、工作年资：□未满1 年□1-5 年□6-10 年□ο11-15 年□16-20 年□21-25 年□26 年以上三、进入现职机构年资：□0-5 年□ο6-10 年□11-15 年□16-20 年□21-25 年□26 年以上事件发生后处理与分析、改进措施（护士长填写）处理：分析：改进：护士长签名：年月日不良事件评价（主管部门填写）持续改进措施（主管部门填写）护理部：年月日。
护理不良事件上报表
9、损伤认可：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烧伤/烫伤口关节脱位口骨折口出血口刺伤口挫伤口溃烂
口其他：
10、不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理口交接班口巡视病房口护理文件书写口其他：
护理不良事件上报表
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员（责任人）
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤（口火口电）口自杀口割伤口其他：
11、不良事件原因分析与讨论
时间发生及处理经过：
讨论分析：
整改措施与落实：
上报人：护士长：上报时间：
12、跟踪反馈：
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P次/分R次/分T℃
BP mmHg P次/分R次/分T℃
精神状况
护理不良事件报表
护理不良事件发生的时间、地点、经过及后果：
病区讨论分析、定性及处理意见：
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：
护理部讨论意见：
护理部主任签字:
护理不良事件登记表
科室
日期
不良事件情况
当事人
科室讨
论结果
护理部
认定结果
记录人
护理不良事件报表
科别
患者姓名
性别
年龄
床号住院号ຫໍສະໝຸດ 诊断发生时间报告时间
护理不良事件发生的时间、地点、经过及后果：
病区讨论分析、定性及处理意见：
从发生时间、环节、护士的行为和心理状态及病人当时的情况进行分析，最后对差错进行定性。根据其性质提出处理意见。
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：
护理部讨论意见：
护理部主任签字:
护理不良事件报表
当事人姓名
科别
职称
参加工作时间
发生时间
报告时间
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
病区讨论分析、定性及处理意见：
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：
护理部讨论意见：
护理部主任签字:
护理不良事件报表
当事人姓名
科别
职称
参加工作时间
发生时间
报告时间
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊断
护理不良事件发生的时间、地点、经过及后果：
填写内容：1、时间、地点、经过。
2、后果：①对病人有无损害：损害的可愈性、不可愈性；死亡、残疾等与护理过程的关系。
②有无给患者造成痛苦。
③病程有无延长，费用有无增加等。
医院护理安全不良事件上报表---跌倒
医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。
Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。
患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。
入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。
4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。
护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。
返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。
责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。
嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表
报告时间： 科室： 姓名： 主管护士： 入院时间： 诊断： 简要诊疗经过： 年 月 日 年 月 日 床号： 性别： 住院号： 年龄： 主要当事人： 报告人：
护理不良事件类型（具体分类见附表）： 患者目前状况： 护理不良事件描述：
以上内容由科室填写
收到报告时间： 处理情况简述：
年
月
日
事件最终结果：
了结时间：
以上内容由医务科填写
年 月
日
备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、住院期间意外死亡 等），立即电话报告院长。
附表：护理不良事件分类 1、病房诊治问题：包括输液错误、严重漏针、错误治疗、治疗不及时等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。 5、护患沟通：包括护患沟通不良、护患语言冲突、护患行为冲突等。 6、其他导致护理不良后果的事件。
医院护理不良事件报告表
填报科室主动呈报□是 □否（1.投诉 2.他人报告 3.质量检查发现）
发生时间____年__月___日___时___分
上报时间____年__月___日___时___分（迟报原因： ） 报告人
一、患者基本资料
患者姓名____性别年龄____；患者陪护：□无陪护 □家属陪护 □职业陪护
□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡
□浅昏迷 □昏迷 □深昏迷□谵妄
□镇静状态□其他
运 动
□独立 □辅助支持 □限制在床／轮椅
□独立 □辅助支持 □限制在床／轮椅
残 疾
□无 □听力下降 □行动不便
□视力缺陷 □其他
□无 □听力下降 □行动不便
□视力缺陷 □其他
其他说明
二、当班责任护士信息.：
姓名：_______ 年龄：________ 工作年限：_________
2.指导意见：
护理部签名： 日期：
注：此表一式三份，护理部、片区、病区各一份。
年 月 护理部
永久性伤害：□死亡 □器官∕组织功能障碍或缺失 □其他_____
2.□不需住院 □需住院 □延长住院 □不需延长住院 □其他________________
3.是否产生医患纠纷 □否 □是 纠纷情况
4.是否造成护理人员伤害 □否 □是 伤害情况
5.事件分级 □0级 □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级
立即采取防治措施：□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰 □请家属亲友多注意
□治疗处置要点：
七、病人∕家人对事件的反应（截止报告时）
1.知情：□是 □否 原因2.抱怨情况：□无 □轻度 □中度 □重度
八、事件产生的影响（损伤认可）
1.伤害：□无 □有 非永久伤害：□挫伤 □擦伤 □骨折 □皮肤坏死 □其他_________
护理不良事件上报表
表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。
护理不良事件报告(最终版)
蓄意破坏 医疗材料故障
仪器故障 争吵/打架
回答不全面扣 2分
存在问题记录
扣分
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护理单元： 项目
考核内容
HLHXZDJC-007
护理不良事件报告、讨论分析和管理制检查表
时间： 年
标准分
月日 考核方法
考核者签名：
扣分标准
存在问题记录
报告途径
电话：护理部电话：83250756
内线3250756
考核内容
HLHXZDJC-007
护理不良事件报告、讨论分析和管理制检查表
时间： 年
标准分
月日 考核方法
考核者签名：
扣分标准
存在问题记录
护士长应将护理不良事件上报表 至少一式两份，一份上交护理 部，一份科室内存档。
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查看：科室《护理不良事件上报表》有关资 不符合要求一
料、记录
处扣3分
扣分
发生不良事件的科室或个人，如
得分：
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护理单元： 项目
考核内容
HLHXZDJC-007
护理不良事件报告、讨论分析和管理制检查表
时间： 年
标准分
月日 考核方法
考核者签名：
扣分标准
存在问题记录
护理不良事件:是指在护理过程 中发生的、不在计划中的、未预 5
计的或通常不希望发生的事件
提问2名护士：护理不良事件概念
回答不全面扣 2分
2
各护理单元应有防范处理不良事 件的预案，预防其发生
序
2分
护理不良事件上报表》。护理部
于抢救或紧急处理措施结束后立
即组织人员进行调查、核实。
运送中病情变化 误吸/窒息
院内压疮 坠床 跌倒 走失
护理不良事件上报表(最终版)
(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障
□场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
Байду номын сангаас6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
□报告护理部 □报告相关职能科室□在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知 （□科室护士长 □行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火 □电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日 发生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
护理不良事件上报表(最终版)
□立刻通知大夫,时光:于时分通知大夫;大夫于时分探望患者.
□立刻通知（□科室护士长□行政总值班）时光:于时分
□收缴安全物品 □增强护理防备 □予以安慰及支撑 □请家眷亲朋多留意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事宜产生后处理办法:(科室护士长填写)
□陈述护理部□陈述相干本能机能科室□在职教导□个案剖析□科室护士会评论辩论
9.科室评论辩论剖析：
10.改良看法(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部看法:
护理部主任签名：
事宜追踪：
南宫市人平易近病院
护理不良事宜上报表
科室：床号：姓名：性别：年纪：住院号：
1.入院日期：年代日产生时光：年代日时分
入院诊断：上报时光：年代日时分
2.不良事宜产生的类型：
□查对错误□输血反响□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本错误□文书书写错误□练习生单独操纵错误
□院内压疮□擅自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
5.不良事宜产生原因:□患者心理身分(□年迈体弱□久病不愈□病情恶化) □患者心理身分
(□情感不稳□精力掉常) □工资身分□医疗材料故障□仪器故障□装备故障
□场地 □情形身分 □酒瘾 □毒瘾 □与轨制有关 □与流程有关 □其他:
6.不良事宜产生的事实(包含不良事宜产生经由.产生后治疗.产生后护理及产生后检讨成果等情形）：
□针刺伤□输液反响□药物不良反响□人际冲突□火警
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□掉窃□坠床□摔倒
□不测损害□药品.器械质量问题□其他：
3.不良事宜分级：□Ⅰ级（警告事宜）□Ⅱ级（不良效果事宜）□Ⅲ级(未造成效果事宜)
不良事件上报表
不良事件上报表(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
护理不良事件上报表
事件经过（可附页）
附件3
跌倒（坠床）事件报告单
患者一般资料
患者姓名： 病历号： 跌倒（坠床）发生科室：
性别： 男 女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分 患者自我照顾能力：自理轻度依赖 中度完全依赖 陪护人员： 有 无
□其它因素：
发现人： 护士 医生 家属 其他人员
事件发生当班护士职称： 护士 护师 主管护师 副主任护师
工作年限（年）：
跌倒/坠床事件造成的结果
无 病情加重 其他
报告单位： 联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
附件4
用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名： 病历号： 给药缺陷发生科室：
性别： 男 女
护理级别： 特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 其它
事件发生情况
事件发生时间：年月日时
发生地点：病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室
诊室 户外 其它
跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：
行走中 站立 上下病床 上下诊床 上下平车 躺卧病床 坐床旁椅
坐轮椅 沐浴中 如厕中 其他
分期：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □可疑深度组织损伤 □难以分期
面积（cm*cm）:
部位4发现日期
来源：□院内发生 □院外带入
部位：□枕部 □耳廓（□左 □右） □肩胛部（□左 □右）
□肘部（□左 □右） □髂前上棘（□左 □右）
□髋部（□左 □右） □骶尾部 □膝部（□左 □右）
□踝部（□左 □右） □足跟部（□左 □右） □其他
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□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知 （□科室护士长 □行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日 发生时间：年月日时分
入院诊断： 上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火 □电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
5.不良事件发生原因:□患者生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □患者心理因素
(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障
□场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
□报告护理部 □报告相关职能科室 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):源自护士长签字：11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
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