焦建军老师新讲义
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That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2012美国ICD-10编码
定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病 历查找未做手术原因，并编码Z53）
. 39 .
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确 诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体 征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮
. 40 .
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如： TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
离院方式
. 16 .
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。
3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
. 17 .
病案首页内容的三个部分及常见问题
2
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项
和报告官方指南》
. 31 .
பைடு நூலகம்
患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
1
对患者健康危害最大
2
消耗医疗资源最多
住院时间最长
3
. 33 .
主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发
现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等
. 34 .
主要诊断选择原则
. 23 .
对于医师的要求：
•主要诊断及主要手术和操作-选择
•其他诊断及手术、操作-填全
. 24 .
对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 • 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 • 丰富的编码知识、经验 • 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与 主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
. 35 .
主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据 原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急 性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急 性前壁心肌梗死做为主要诊断。
. 36 .
主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写， 而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术 后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院 时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
. 37 .
主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症， 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切 除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
主要诊断选择原则 11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可 做为主要诊断。（参照2） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病
. 20 .
现状举例
“严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎
. 21 .
现状举例
书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC
. 22 .
病案首页涉及的人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 3. 计算机程序：开发商、信息中心
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个 以上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有 联系）都可能符合定义时，每一个都可以做 为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在 Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
. 41 .
前
言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码） 是DRGs分组的主要依据
.2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医 嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
.3.
入院（时）情况
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
3
医师签名、科 室及亚科代码 漏项、缺项、 填写不准确 其它管理项目 漏填、不准确 等
诊断及手术操作的正确编码
. 18 .
现状举例
病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
. 19 .
现状举例
未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
• 诊断： 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 • 手术及操作： 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作
. 28 .
出院诊断的概念 出院诊断： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
. 11 .
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
. 29 .
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
正确填报病历首页数据
焦建军
卫生部中日友好医院
病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除 了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集 除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
DGR在德国
. 14 .
规范住院病案首页填报 工作
北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关 于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关 要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的 规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、 操作名称。 1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
入院（时）情况
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离
院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
.8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
.9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照 入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
. 25 .
对于信息部门的要求
• 完善首页管理系统程序 • 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目 • 使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床 版、收费分类等） • 按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据
. 26 .
病案首页诊疗项目填写指南 （医师填写的部分）
病案首页主要诊疗项目
. 38 .
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者
原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患 者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢
性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决
定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病 历查找未做手术原因，并编码Z53）
. 39 .
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确 诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体 征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮
. 40 .
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如： TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
离院方式
. 16 .
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。
3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
. 17 .
病案首页内容的三个部分及常见问题
2
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项
和报告官方指南》
. 31 .
பைடு நூலகம்
患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
1
对患者健康危害最大
2
消耗医疗资源最多
住院时间最长
3
. 33 .
主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发
现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等
. 34 .
主要诊断选择原则
. 23 .
对于医师的要求：
•主要诊断及主要手术和操作-选择
•其他诊断及手术、操作-填全
. 24 .
对于编码员的要求（Translator,翻译） 主要诊断及主要手术、操作的判定 • 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 • 丰富的编码知识、经验 • 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与 主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
. 35 .
主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据 原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急 性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急 性前壁心肌梗死做为主要诊断。
. 36 .
主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写， 而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术 后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院 时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
. 37 .
主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症， 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切 除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
主要诊断选择原则 11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可 做为主要诊断。（参照2） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病
. 20 .
现状举例
“严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎
. 21 .
现状举例
书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC
. 22 .
病案首页涉及的人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 3. 计算机程序：开发商、信息中心
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个 以上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有 联系）都可能符合定义时，每一个都可以做 为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在 Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
. 41 .
前
言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码） 是DRGs分组的主要依据
.2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医 嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
.3.
入院（时）情况
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
3
医师签名、科 室及亚科代码 漏项、缺项、 填写不准确 其它管理项目 漏填、不准确 等
诊断及手术操作的正确编码
. 18 .
现状举例
病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
. 19 .
现状举例
未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
• 诊断： 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 • 手术及操作： 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作
. 28 .
出院诊断的概念 出院诊断： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
. 11 .
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
. 29 .
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
正确填报病历首页数据
焦建军
卫生部中日友好医院
病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除 了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集 除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
DGR在德国
. 14 .
规范住院病案首页填报 工作
北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关 于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关 要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的 规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、 操作名称。 1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
入院（时）情况
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离
院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
.8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
.9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照 入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
. 25 .
对于信息部门的要求
• 完善首页管理系统程序 • 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目 • 使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床 版、收费分类等） • 按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据
. 26 .
病案首页诊疗项目填写指南 （医师填写的部分）
病案首页主要诊疗项目
. 38 .
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者
原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患 者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢
性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决