TMD治疗指南

ADA糖尿病诊疗指南(2010版)解读

文章转自海军总医院内分泌科郭启煜老师

内容概要：美国糖尿病协会制定颁发的糖尿病诊疗指南是糖尿病学术领域最著名、最客观、最前沿也最具权威性的临床指南之一。该指南与时俱进，每年均推出更新版本，及时反映糖尿病诊疗领域的新进展与新理念，深受学术界的推崇和青睐。该指南在2010年伊始如期推出更新版的糖尿病诊疗指南，现简约解读如下......

美国糖尿病协会制定颁发的糖尿病诊疗指南是糖尿病学术领域最著名、最客观、最前沿也最具权威性的临床指南之一。该指南与时俱进，每年均推出更新版本，及时反映糖尿病诊疗领域的新进展与新理念，深受学术界的推崇和青睐。该指南在2010年伊始如期推出更新版的糖尿病诊疗指南，现简约解读如下。

第一部分. 分类与诊断

新版指南在糖尿病分类方面依然分为四种临床类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）。

糖尿病的诊断标准在原诊断标准基础上，增加了糖化血红蛋白的内容。新标准：1．A1C≥6.5%。或 2．空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。或 3．OGTT试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。或 4．有典型的高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。

在本版指南里，糖尿病风险增加状态取代了2009版的糖尿病前期并增加了A1C的界定值。糖尿病风险增加状态分类如下：IFG :FPG 100-125 mg/dl（5.6-6.9 mmol/L）；IGT：75-g OGTT试验中2-h PG 140-199mg/dl（7.8-11.0 mmol/L）；A1C 5.7-6.4%。

第二部分. 在无症状成人中进行糖尿病筛查

指南强调了在无症状成人中进行糖尿病筛查的重要意义，指南建议：所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）与合并其他危险因素的任何年龄的成人，均应接受血糖检测。无危险因素者应在年龄超过45岁时开始接受检测。如检测结果正常，至少每3年进行复查。

第三部分．妊娠糖尿病（GDM）的检测与诊断

指南建议：可采用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果可行建议进行OGTT 检测。指南同时推荐GDM妇女应在产后6-12周筛查糖尿病并在以后定期随访以筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。

第四部分．预防/延缓2型糖尿病

预防和延缓2型糖尿病的发生和发展的重要意义是不言而喻的。指南建议：对于糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损(IFG)或A1C 5.7-6.4%的患者应进行持续有效的干预措施以减轻体重5-10%，同时每周至少进行150分钟中等强度的体力活动如步行。定期的随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的。除生活方式干预外，对于那些糖尿病极高危人群（同时合并有IFG和IGT外加其他危险因素，如A1C＞6%，高血压，低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇，高甘油三脂、糖尿病一级亲属）并且肥胖的60岁以下的人群，可以考虑使用二甲双胍。针对糖尿病前

期患者应该每年进行随访监测以确定其是否发展为糖尿病。

第五部分. 糖尿病治疗

1．血糖控制的评估：主要依据自我血糖检测（SMBG）与糖化血红蛋白（A1C）。

对于血糖监测，指南推荐个体化的血糖监测频率。接受每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应每天进行3次或更多的自我血糖检测（SMBG）。对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG可对治疗的成功给予有益的指导。对于那些易发生无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，动态血糖监测（CGM）可作为SMBG的一种补充。

糖化血红蛋白（A1C）：指南建议，对已治疗达标（血糖控制稳定）的患者应每年至少进行两次A1C检测。对于更改治疗方案或血糖控制尚未达标的患者应每季度进行一次A1C检测。当临床需要改变治疗方案时可适时检测A1C，为临床决策提供参考。

2．成人血糖控制目标：指南建议，从预防微血管和大血管并发症考虑，把非妊娠成人糖尿病患者A1C控制的总体目标定为＜7%是比较理性的选择。对于某些病人，在不发生严重低血糖或其他治疗副作用的情况下，可以建议将其A1C

降低到比一般的7%目标更低的水平也是理性的选择。这些病人包括那些糖尿病病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者。相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已经伴有微血管或大血管并发症、同时患有其他严重疾病、及具有长期糖尿病病史的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、应用了有效剂量的包括胰岛素在内的多种降糖药物，但血糖仍难以达标者，不太严格的A1C控制目标似更加适合。

3．医学营养治疗（MNT）：指南建议，糖尿病患者及糖尿病前期人群都应接受个体化的MNT以达到治疗目标，最好能在熟悉糖尿病MNT内容的注册营养师提供的指导下进行。建议所有患有糖尿病或具有糖尿病危险因素的超重或肥胖的个体减轻体重。指南强调了MNT在糖尿病的一级预防中的重要作用，建议糖尿病高危人群进行生活方式的调整。对于糖尿病患者，饱和脂肪的摄入量应低于总摄入热量的7%。监测碳水化合物的摄入量仍是血糖控制达标的关键策略，同时采用食物的升糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。

4．减肥手术：对于减肥手术，指南建议采取谨慎的态度。指南建议，对于BMI≥35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是通过生活方式干预和药物治疗但糖尿病或相关并发症仍难以控制者，可考虑进行减肥手术治疗。但对减肥手术的长期获益、花费效益比及相关的风险，还需要设计良好的随机对照研究以同优化的药物和生活方式治疗进行比较。

5．糖尿病自我管理教育（DSME）：指南高度重视DSME的重要价值。指南建议，糖尿病人群一经诊断即应按需要根据国家标准接受DSME。有效的自我管理和生活质量是决定DSME效果的关键因素，应作为糖尿病管理的组成部分进行评估和监测。DSME应关注心理问题。

6．体育锻炼：指南建议糖尿病患者每周进行至少150分钟中等强度的有氧体力活动。在无禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力训练。 7．心理评估与管理：指南认为对患者心理和社会状态的评估应该是糖尿病医学管理的重要组份。心理筛查及随访应该至少包括对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体的及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感）及精神病史。

8．低血糖：在对低血糖的处理方面，指南建议，对于有意识的低血糖患者，