TMD治疗指南

ADA糖尿病诊疗指南(2010版)解读
文章转自海军总医院内分泌科郭启煜老师
内容概要：美国糖尿病协会制定颁发的糖尿病诊疗指南是糖尿病学术领域最著名、最客观、最前沿也最具权威性的临床指南之一。

该指南与时俱进，每年均推出更新版本，及时反映糖尿病诊疗领域的新进展与新理念，深受学术界的推崇和青睐。

该指南在2010年伊始如期推出更新版的糖尿病诊疗指南，现简约解读如下......
美国糖尿病协会制定颁发的糖尿病诊疗指南是糖尿病学术领域最著名、最客观、最前沿也最具权威性的临床指南之一。

该指南与时俱进，每年均推出更新版本，及时反映糖尿病诊疗领域的新进展与新理念，深受学术界的推崇和青睐。

该指南在2010年伊始如期推出更新版的糖尿病诊疗指南，现简约解读如下。

第一部分. 分类与诊断
新版指南在糖尿病分类方面依然分为四种临床类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）。

糖尿病的诊断标准在原诊断标准基础上，增加了糖化血红蛋白的内容。

新标准：1．A1C≥6.5%。

或 2．空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。

空腹定义为至少8小时内无热量摄入。

或 3．OGTT试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。

或 4．有典型的高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。

在本版指南里，糖尿病风险增加状态取代了2009版的糖尿病前期并增加了A1C的界定值。

糖尿病风险增加状态分类如下：IFG :FPG 100-125 mg/dl（5.6-6.9 mmol/L）；IGT：75-g OGTT试验中2-h PG 140-199mg/dl（7.8-11.0 mmol/L）；A1C 5.7-6.4%。

第二部分. 在无症状成人中进行糖尿病筛查
指南强调了在无症状成人中进行糖尿病筛查的重要意义，指南建议：所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）与合并其他危险因素的任何年龄的成人，均应接受血糖检测。

无危险因素者应在年龄超过45岁时开始接受检测。

如检测结果正常，至少每3年进行复查。

第三部分．妊娠糖尿病（GDM）的检测与诊断
指南建议：可采用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果可行建议进行OGTT 检测。

指南同时推荐GDM妇女应在产后6-12周筛查糖尿病并在以后定期随访以筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。

第四部分．预防/延缓2型糖尿病
预防和延缓2型糖尿病的发生和发展的重要意义是不言而喻的。

指南建议：对于糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损(IFG)或A1C 5.7-6.4%的患者应进行持续有效的干预措施以减轻体重5-10%，同时每周至少进行150分钟中等强度的体力活动如步行。

定期的随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的。

除生活方式干预外，对于那些糖尿病极高危人群（同时合并有IFG和IGT外加其他危险因素，如A1C＞6%，高血压，低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇，高甘油三脂、糖尿病一级亲属）并且肥胖的60岁以下的人群，可以考虑使用二甲双胍。

针对糖尿病前
期患者应该每年进行随访监测以确定其是否发展为糖尿病。

第五部分. 糖尿病治疗
1．血糖控制的评估：主要依据自我血糖检测（SMBG）与糖化血红蛋白（A1C）。

对于血糖监测，指南推荐个体化的血糖监测频率。

接受每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应每天进行3次或更多的自我血糖检测（SMBG）。

对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG可对治疗的成功给予有益的指导。

对于那些易发生无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，动态血糖监测（CGM）可作为SMBG的一种补充。

糖化血红蛋白（A1C）：指南建议，对已治疗达标（血糖控制稳定）的患者应每年至少进行两次A1C检测。

对于更改治疗方案或血糖控制尚未达标的患者应每季度进行一次A1C检测。

当临床需要改变治疗方案时可适时检测A1C，为临床决策提供参考。

2．成人血糖控制目标：指南建议，从预防微血管和大血管并发症考虑，把非妊娠成人糖尿病患者A1C控制的总体目标定为＜7%是比较理性的选择。

对于某些病人，在不发生严重低血糖或其他治疗副作用的情况下，可以建议将其A1C
降低到比一般的7%目标更低的水平也是理性的选择。

这些病人包括那些糖尿病病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者。

相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已经伴有微血管或大血管并发症、同时患有其他严重疾病、及具有长期糖尿病病史的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、应用了有效剂量的包括胰岛素在内的多种降糖药物，但血糖仍难以达标者，不太严格的A1C控制目标似更加适合。

3．医学营养治疗（MNT）：指南建议，糖尿病患者及糖尿病前期人群都应接受个体化的MNT以达到治疗目标，最好能在熟悉糖尿病MNT内容的注册营养师提供的指导下进行。

建议所有患有糖尿病或具有糖尿病危险因素的超重或肥胖的个体减轻体重。

指南强调了MNT在糖尿病的一级预防中的重要作用，建议糖尿病高危人群进行生活方式的调整。

对于糖尿病患者，饱和脂肪的摄入量应低于总摄入热量的7%。

监测碳水化合物的摄入量仍是血糖控制达标的关键策略，同时采用食物的升糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。

4．减肥手术：对于减肥手术，指南建议采取谨慎的态度。

指南建议，对于BMI≥35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是通过生活方式干预和药物治疗但糖尿病或相关并发症仍难以控制者，可考虑进行减肥手术治疗。

但对减肥手术的长期获益、花费效益比及相关的风险，还需要设计良好的随机对照研究以同优化的药物和生活方式治疗进行比较。

5．糖尿病自我管理教育（DSME）：指南高度重视DSME的重要价值。

指南建议，糖尿病人群一经诊断即应按需要根据国家标准接受DSME。

有效的自我管理和生活质量是决定DSME效果的关键因素，应作为糖尿病管理的组成部分进行评估和监测。

DSME应关注心理问题。

6．体育锻炼：指南建议糖尿病患者每周进行至少150分钟中等强度的有氧体力活动。

在无禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力训练。

7．心理评估与管理：指南认为对患者心理和社会状态的评估应该是糖尿病医学管理的重要组份。

心理筛查及随访应该至少包括对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体的及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感）及精神病史。

8．低血糖：在对低血糖的处理方面，指南建议，对于有意识的低血糖患者，
虽然任何含有葡萄糖的碳水化合物均可选用，但葡萄糖（15-20g）仍为首选。

一旦SMBG显示血糖恢复正常，建议患者摄入饮食或点心，以预防低血糖的复发。

指南建议处方胰高血糖素给所有处于严重低血糖高危状态的患者。

对于出现无感知低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应建议其提高血糖控制目标值，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖及部分逆转无感知低血糖并减少未来发作的风险。

9．免疫接种：指南建议，应为所有年龄≥6个月的糖尿病患者每年提供流感疫苗的接种。

应为所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗。

对于在65岁以前接受过疫苗的年龄>64岁的患者，如上次接种疫苗时间超过5年，需再次接种一次。

第六部分. 糖尿病并发症的预防和治疗
A．心血管疾病
1．高血压/血压控制：指南强调了对高血压的筛查和诊断，指南建议，糖尿病患者每次就诊时均应该测量血压。

收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应该在另日复测以确认血压是否升高。

再次测量如收缩压≥130mmHg或舒张压
≥80mmHg应确诊为高血压。

对于血压控制目标，指南推荐，糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。

糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。

糖尿病合并高血压患者的治疗方案应包括ACEI或ARB。

如血压仍然未达标，如患者GFR≥30 ml•min/1.73 m2，应加用噻嗪类利尿剂，如患者GFR＜30 ml•min/1.73 m2，应加用髓袢利尿剂。

为达到血压控制目标，通常需要多种药物联合治疗。

对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠患者，为了母亲的长期健康和减少对胎儿生长的损害，建议把血压控制在110-129/65-79 mmHg。

妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。

2．血脂异常/血脂控制：指南建议加强对糖尿病患者血脂异常的筛查，大多数成人糖尿病患者应至少每年检测一次空腹血脂谱。

处于低危状态血脂异常的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl （1.7mmol/L）），可每两年重复一次血脂评估。

为改善糖尿病患者的血脂谱，应建议患者进行生活方式的调整。

对于有明确的CVD或没有CVD，但年龄超过40岁并有一项或更多CVD危险因素的糖尿病患者，无论其基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。

对同上述人群相比具有相对较低风险的人群（如无明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C水平持续>100 mg/dl 或者针对那些具有多个CVD危险因素的人群，建议在生活方式干预的基础上应考虑使用他汀治疗。

对于没有明确CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C<100 mg/dl （2.6 mmol/l）。

对于明确伴有CVD的糖尿病患者，可以使用大剂量他汀使LDL-C 降低至更低的目标值<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。

如果使用最大可耐受剂量他汀治疗没有达到上述治疗目标，使LDL胆固醇比基线水平降低约30-40%可作为替代治疗目标。

其他治疗目标，TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl （1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。

3．抗血小板治疗：指南建议，在心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者（10年风险>10%），可以采取阿司匹林治疗（75-162 mg/day）作为一级预防措施。

这些人群包括大多数大于50岁的男性或大于60岁的女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。

目前尚无充分证据建议在低危人群使用阿司匹林进行一级预防，如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。

对属于这个年龄段但有多项其他危险因素的人群，需要进行临床判断。

对有CVD病史的糖尿病患者应使用阿司匹林治疗（75-162
mg/day）进行二级预防。

对有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应使用氯吡格雷（75 mg/day）。

在发生急性冠状动脉综合征后，可采用阿司匹林（75-162 mg/day）联合氯吡格雷（75 mg/day）治疗一年。

4．戒烟：指南建议劝告所有患者戒烟。

应把戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗视为糖尿病常规治疗的组成部分。

5．冠心病的筛查与治疗：指南推荐，对于无症状患者，应该评估其心血管危险因素，用10年危险度分级并据此治疗相关危险因素。

对已经伴有CVD的患者，应使用ACEI、阿司匹林和他汀治疗（如无禁忌证）以减少发生心血管事件的风险。

对于既往有过心肌梗死的患者，应在发生事件后使用β-受体阻滞剂至少两年。

在不伴高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据支持。

在症状性心力衰竭患者，应避免使用噻唑烷二酮类降糖药物。

二甲双胍可用于肾功能正常的稳定CHF患者。

不建议其用于不稳定CHF或因CHF 住院的糖尿病患者。

B．肾病的筛查和治疗
为降低肾病的发生风险或延缓其进展，指南建议优化血糖和血压控制。

指南建议加强对糖尿病肾病的筛查，对于病程5年以上的1型糖尿病患者及所有一经诊断的2型糖尿病患者，应该每年检测评估尿白蛋白排泄率。

对于所有成人糖尿病患者，不管其尿白蛋白排泄率为多少，至少每年检测血清肌酐。

血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏疾病（CKD）进行分期（如果有CKD）。

在对糖尿病肾病的治疗方面，指南推荐，应该使用ACEI或ARB治疗非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白。

对于伴有早期CKD和晚期CKD的糖尿病患者，指南推荐将蛋白质摄取量分别减少到0.8-1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率和GFR）。

指南建议持续监测尿微量白蛋白排泄率以评估对治疗的反应和肾病的进展。

如对患者肾病的原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、病情难以控制或者肾病非常严重时，应考虑把患者转诊给经验丰富的肾病专家。

C．视网膜病变的筛查和治疗
为降低视网膜病变的发生风险或延缓其进展，指南建议优化血糖和血压控制。

指南建议加强对糖尿病视网膜病变的筛查。

指南建议，成人和10岁及以上的儿童1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内，应接受初次的由眼科专家或验光师在散瞳条件下进行的综合眼科检查。

2型糖尿病患者确诊后即应尽早接受初次的由眼科专家或验光师在散瞳条件下进行的综合眼科检查。

此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应每年接受眼科专家或验光师的检查。

高质量的眼底照相可以检测出大多数临床特征明显的糖尿病视网膜病变，但其并不能替代由专业的眼科医师所进行的全面眼科检查。

为提高治疗的有效性，指南建议，应将患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）、或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者迅速转诊给对糖尿病视网膜病变的控制和治疗具有充分了解和丰富经验的眼科专家。

对于患有高危PDR、临床严重黄斑水肿和部分严重的NPDR患者，激光光凝治疗能够降低失明的危险。

视网膜病变不是具有保护心脏作用的阿司匹林治疗的禁忌证，因为这种阿司匹林治疗不会增加视网膜出血风险。

D．神经病变的筛查和治疗
指南建议所有糖尿病患者均应在诊断时及诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN）。

一般不需进行电生理学检查。

2型糖尿病患者在诊断时和1型糖尿病患者在诊断5年后，均应筛查心血管自主神经病变的症状和体征。

指南建议应用药物减轻DPN和自主神经病变相关的特定症状以改善患者的生活质量。

E．糖尿病足诊治
为减少糖尿病足的危害，指南建议对所有的糖尿病患者每年进行1次全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。

足部检查应包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的缺失（LOPS）的检查（10g单尼龙丝+以下任何一项：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射或振动感觉阈值）。

因许多外周动脉病患者并无症状，故应考虑估算踝臂指数（ABI）。

指南建议应对患有明确跛行或踝肱指数异常者进行进一步的血管评估，以考虑确定对运动，药物和手术治疗的选择。

第七部分. 特殊人群的糖尿病管理
A. 儿童与青少年
指南建议在设定儿童与青少年1型糖尿病患者血糖控制目标时应考虑年龄因素，对年龄较小的儿童不宜设定过于严格的目标。

同时建议加强对儿童与青少年1型糖尿病患者慢性并发症如肾病、高血压、血脂异常、视网膜病变、腹腔疾病及甲状腺功能减低的筛查与控制。

B．孕前管理
指南建议，糖尿病患者在准备怀孕前应把A1c水平控制到尽可能正常的水平（＜7%）。

从青春期开始，应对所有具有生殖潜力的女性结合常规临床就诊进行孕前咨询。

对有妊娠计划的女性糖尿病患者应筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD，一旦确诊即应开始治疗。

在妊娠期间禁忌或不推荐使用他汀、ACEI、ARB及大多数的非胰岛素类降糖药物，应在妊娠前对其所使用的药物进行评估。

C．老年患者
指南建议，对于身体状况良好、认知功能良好、预期寿命较长的老年患者应参照年轻患者的控制目标进行治疗。

对于血糖控制未达到上述标准的老年患者应采用个体化治疗标准。

但在所有患者均应努力避免因高血糖所导致的急性高血糖并发症的症状及风险。

对于老年患者合并的其他心血管危险因素的治疗应考虑获益的时间范围和个体差异。

对于所有老年患者，合并高血压者必须接受降压治疗，而调脂治疗和阿司匹林治疗则对于预期寿命至少同那些一级预防和二级预防研究的干预时间范围一样长的患者有益。

对于老年患者糖尿病并发症的筛查必须个体化，尤其应关注可导致功能损害的并发症。

第八部分. 特定环境的糖尿病管理
住院糖尿病患者的管理与血糖控制目标：对于危重患者：指南建议，对于血糖水平持续升高超过180 mg/ml（10 mmol/L）的患者应启动胰岛素治疗。

启动胰岛素治疗后，对于大多数危重患者，建议将血糖水平控制在140-180mg/dl（7.8 -10 mmol/L）。

这些患者采用静脉滴注葡萄糖的治疗方案可既有效又安全的达到所期望的血糖控制目标范围而不会增加严重低血糖的风险。

对于非危重患者：指南认为尚无明确的证据支持特定的血糖控制目标值。

如使用胰岛素治疗，餐前血糖目标值应＜140mg/dl（7.8mmol/L），随机血糖目标值应＜180mg/dl
（10.0mmol/L），应保证为安全达标。

对于既往血糖控制严格病情稳定的患者，血糖控制目标可更加严格。

而对伴有严重并发症的患者，较不严格的控制目标更加适合。