膈疝的影像学表现

全部小肠部分结肠及左肾疝入胸腔。
右后外侧疝
男，4m，右侧后外侧疝
右后外侧疝
男，4m，右侧后外侧疝术前、后
食管裂孔疝
• 食管裂孔疝：食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通 过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中 最常见者，达90%以上。食管裂孔疝多发生于40岁以上，
女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。
后外侧膈疝(Bochdalek疝)
• 后外侧膈疝(Bochdalek疝)： 为最多见(70％～90％)而严 重的一型，又称胸腹裂孔疝或博赫达勒克孔疝（伯氏裂孔 疝）。多见于左侧，常伴有肠旋转不良(20％～30％)、先
天性心脏病(20％)及肺发育不良(80％～90％)。
• 本型大多无疝囊，疝内容物可为全部小肠、部分结肠、脾
外伤性膈疝
膈肌中断；胃左动脉拉直，部分胃、胰腺及结肠脾曲疝入胸腔。
外伤性膈疝
膈肌中断；胃左动脉拉直，部分胃、胰腺及结肠脾曲疝入胸腔。
外伤性膈疝
膈肌中断；脾动脉、胃左动脉拉直，部分胃、胰腺及结肠脾曲疝入胸腔。
脾动脉、胃左动脉拉直伸向左上方，腹主动脉向对侧扭曲。
外伤性膈疝
脾动脉、胃左动脉拉直伸向左上方，腹主动脉向对侧扭曲。
女，61岁。食管裂孔疝，膈上见胃腔影
食管裂孔疝
女，61岁。食管裂孔疝，胃左动脉垂直向上
食管裂孔旁疝
男，6岁，发现易嗝逆3年
食管裂孔旁疝
诊断：食管裂孔旁疝 胃扭转
食管裂孔疝，胃扭转
女3岁 生后呕吐
食管裂孔疝伴胃扭转
胃食管返流
男，3岁。
食道裂孔旁疝， 联合疝
食管裂孔疝
男，7岁，双侧胸廓不对称
闭合性膈肌破裂
• 膈肌破裂绝大多数为左侧。破裂口大多在10厘米以上，呈 放射形，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少 数为膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器
以胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。
由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位， 可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休克。 进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现胃肠梗 阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起胸腹腔感 染。
3.1‰。膈疝80％以上发生于左侧，发生于双侧者罕见。
患儿以男性较多。偶有家族性病例报告。
橫膈胚胎发育
• 横膈在胚胎第8～10周时形成，由4部分组成：①膈中央腹 侧中心腱，由原始横膈形成；②膈中央背侧部分，由食管 系膜发育形成；③膈左、右背侧部分，由胸、腹腔膜发育
而来；④膈左、右外侧部分，由胸、腹腔膜皱褶所形成。
作用下，使膈的位置上移，即膈膨升。
病因及病理
• 胚胎发育中，膈肌部分缺损为本病的发病基础。胚胎第10 周时原始中肠伸入脐索，后形成消化道的各部分，同时完 成肠旋转过程，固定于腹腔内，如膈肌闭合不全，胎儿及
新生儿的胸、腹腔压力不平衡，腹腔脏器易进入胸腔，形
成膈疝。
病因及病理
• 膈肌先天性薄弱区即膈疝的好发部位有三处：①双侧肋骨 后缘与腰部肋弓外缘之间各有一个三角形小间隙，称胸腹 裂孔或Bochdalek氏孔（又称 博赫达勒克孔），此处可形
膈疝的影像学诊断
概述
• 膈疝是内疝的一种，是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移 动到胸腔内的疾病状态。可分为创伤性膈疝与非创伤性膈 疝。后者又可分为先天性与后天性两类。非创伤性膈疝中
最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如
等。
膈疝发生率
• 1962年英国Butler等资料发生率为1／2200倒；1968年前 苏联6aupob等资料为1／1700～2500例；上海国际和平妇 婴保健院报道1966～1975年在44710个新生儿中发生率为
，上腹凹陷呈舟状，并可见到反常呼吸，即吸气时腹部内
陷，呼气时腹部隆起。
临床表现
• 重症：出生前已有腹腔脏器疝入胸腔内压迫心肺，出生时 吞咽空气更增加胸腔内压力，导致肺不张、静脉回流受阻、 肺静脉压增高、心搏出量减少、严重缺氧及循环衰竭，迅
速出现呼吸窘迫、心搏快弱、紫绀极重，甚至呼吸停止。
常伴有肺发育不良，因此呼吸障碍极严重，病死率甚高。 如伴有肠旋转不良可出现肠梗阻症状。进入胸腔的肠管如 发生嵌闭，表现剧烈呕吐，全身状况恶化，但不表现明显 腹胀。合并感染时，极易引起肺炎或败血症。
则经腹切口，迅速修复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数
不需要再开胸而只需行闭式引流术。由于膈肌破裂的临床 表现复杂，常不典型且合并伤多，约有1／3～1／2病例是 在开胸或开腹探查手术中才发现。膈肌破裂的总死亡率为 18％～26％，手术死亡率为10．5％。
外伤性膈疝
男，55岁。骑电动车摔伤，CT示膈疝，脾破裂，肾破裂，行脾切除，橫膈修补。
闭合性膈肌破裂
• 查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音或鼓音， 听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音，而腹部常明显凹 陷，有时肠鸣音亢进。
• 闭合性膈肌破裂大多有合并伤，最多者为肋骨骨折和其他
部位骨折，其次为脾或肝破裂、胃肠破裂，以及颅脑损伤
等。
闭合性膈肌破裂治疗
• 膈肌破裂必须手术治疗。若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则 经胸切口，显露佳，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可 经膈肌裂口予以修复或切除。若确诊有腹内脏器破裂时，
先天性横膈疝
• 通过先天性膈肌薄弱或缺损区，腹腔脏器进入胸
腔内，称为膈疝； • 根据横膈缺损好发的部位，以后外侧疝最常见， 其次为食管裂孔疝、胸骨后疝。中央腱疝和双侧 疝均少见。
CT表现
• 左后外侧疝最多见，疝内容物多； • 左胸腔内聚集的圆形、多角形或不规则袢状充气影，部分 延续进入腹腔，可见脾及肾的阴影； • 心影、纵隔移位。左肺受压或发育不良； • 右后外侧疝疝内容物少，纵隔移位轻。
和肝左叶等。发病时间多在生后6小时以内，临床表现为
生后即出现呼吸急促，呼吸困难，甚至发绀、呕吐等。
左后外侧疝
Βιβλιοθήκη Baidu
女，1月。生后呼吸困难。
CT示肠管升入胸腔。
左后外侧疝
男，50天，
生后气促、呛咳。
左后外侧疝
部分小肠、降结肠、左肾疝入膈上
左后外侧疝
男，10M。反复呕吐2天。
手术：后外侧膈疝，膈肌缺损约5×7cm
横膈疝，伴胃窦、胃体和胃幽门以及横 结肠进入胸腔。
对患者成功实施腹腔镜下修补，通过复
合网片修补减少疝入物的量并闭合缺损。 非创伤性膈肌疝导致胃出口梗阻在成年
人较为少见。
先天性胸骨后膈疝
BMJ Case Reports 2011；doi:10.1136/bcr.05.2011.4264
胸骨后疝
女，78岁。胸骨后疝
食管裂孔疝
• 食管裂孔疝确诊靠上消化道胃肠造影。 • 疝囊突入心影的两侧或一侧，平片很象肺内囊性病变。 • CT扫描见囊性病变一直延伸至膈下。 • 胃体完全疝至胸腔形成胸内巨大囊腔，若出现嵌顿及缺血 坏死征象，CT扫描亦能提供帮助。
食管裂孔疝
女，61岁。MRP示胃通过增大的 食管裂孔疝入胸腔，膈肌脚间 距增大（正常上限21mm）。
• 主要病因：先天性短食管，膈肌食管裂孔的发育不良，肥
胖，腹内压长期增高。
食管裂孔疝
• 临床表现：症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无 关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状若有症状 往往是由 于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响；食
管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐
受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。 • CT扫描尤其是增强扫描可以清楚显示食管裂孔的宽度、疝 囊的大小以及并发肿瘤等。
的范围较小，症状较轻。如疝囊内肠曲扭转或嵌闭，亦可
引起肠梗阻症状。 • X线检查于前纵膈下部右侧心膈角处可见到边界清晰的圆 形阴影，密度不匀，可见肠曲积气影。
先天性胸骨后膈疝
79岁男性因大量呕吐3天入院。入院时
胸部X线平片显示右偏侧膈隆起。腹部 摄片正常。插入鼻胃管，给患者补充体
液。随后进行的胸部和腹部CT显示为前
胸骨后疝
女，78岁。胸骨后疝
胸骨后疝
女，78岁。胸骨后疝
胸骨后疝
男，2岁，尿道下裂术前查体
胸骨后疝
右侧胸骨旁疝
男 3岁 双侧胸廓不对称
胸腹联合伤
• 胸腹联合伤即穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂。 • 若胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌破裂则相互称为合并伤。 • 膈肌破裂口较大时，腹内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性膈 疝。
• 膈肌在结构上有外周肌部及中央腱部之分，肌部由横纹肌
肌束组成，中央腱由纤维束交织而成的坚韧性腱膜组成。
橫膈胚胎发育
• 膈肌周边附着部位分三部分，即胸骨部、肋骨部(左、右 二侧)及脊柱部。 • 如膈肌出现闭合不全，部分腹腔畦器可通过缺损处进入胸 腔，即膈疝。如横膈发育巳闭合完整，但肌纤维发育不良， 或出生过程膈神经受损，使膈肌失去应有的张力，在腹压
闭合性膈肌破裂
• 平时多见，约占严重胸部伤的4％～7％，占严重腹部伤的 22％。大多数为交通事故伤引起，其次是高处坠落、塌方 或挤压等。
• 与穿透伤不同，钝性伤引起的膈肌破裂大都是间接损伤，
当强大的钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹
腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。这
一机制容易解释约1／3的病人没有胸廓骨折，以及右侧膈 肌因有肝、肾起缓冲作用而发生破裂机会远少于左侧。
穿透性胸腹联合伤分类
• 穿透性胸腹联合伤的表现可分为4类：①以胸部伤表现为 主，如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等；②以腹部伤表现 为主，内出血或腹膜炎的表现；③同时有胸部伤和腹部伤
的表现；④严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出。
• 诊断性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、气体或混有胃肠内容
物的脓性液体。
• 诊断时很容易漏诊胸部伤或腹部伤，尤其容易漏诊膈肌伤， 约1／3病例的膈肌裂口是在术中发现。
成后外侧疝；②胸骨外侧缘与双侧肋骨内侧缘之间各形成
三角形小间隙，称Morgagni氏孔或孟氏孔，正常有结缔组 织充填；③食管裂孔呈梭形、矢状位，周缘与食管壁之间 有较坚韧的结缔组织连结，其前后壁连结紧密而两侧较薄 弱，如有缺损，称食管裂孔疝。
膈肌解剖
临床表现
• 1.轻症： 出生时一般情况尚好，出生后出现阵发性呼吸急促及紫 绀，哭闹或喂哺时加重。胸廓外观可发现患侧扩大，呼吸 运动减弱。叩诊呈鼓音或浊音。听诊呼吸音减弱或消失， 能昕到肠呜音。向健侧卧位时症状加重。心脏向对侧移位
食管裂孔疝
短食管胸腔胃
男，15月 。 间断呕吐1年，食道狭窄
两 周 后 复 查
短 食 管 胸 腔 胃
胸骨后疝(Morgagni疝)
• 胸骨后疝(Morgagni疝)：又称孟氏孔疝， 即前膈疝，较 少见。常见于右侧(85％～95％)或双侧。大都有疝囊，内 容物为大网膜、横结肠、肝、胃等，因有疝囊，疝人胸腔
穿透性胸腹联合伤
• 任何第4肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸 腹联合伤。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮肤 伤口。
• 在胸部，常有肺损伤、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起
血胸或（和）气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损
伤，造成出血，甚至引起休克；胃肠等空腔脏器损伤，导
致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎症和感染。
外伤性膈疝
男，55岁。骑电动车摔伤，CT示膈疝，脾破裂，肾破裂，行脾切除，橫膈修补。
外伤性膈疝
肾周之撕裂碎片因血供障
碍而延迟强化。
男，55岁。骑电动车摔伤，CT示膈疝，脾破裂，肾破裂，行脾切除，橫膈修补。
外伤性膈疝
肾周之撕裂碎片因血供障
碍而延迟强化。
男，55岁。骑电动车摔伤，CT示膈疝，脾破裂，肾破裂，行脾切除，橫膈修补。
穿透性胸腹联合伤治疗
• 穿透性胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需手 术治疗。通常胸部伤仅需行胸腔闭式引流术，故须行剖腹 探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂。若有进行性
血胸或持续性大量漏气时，必须紧急开胸探查处理胸内脏
器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免做胸腹 联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时，以经胸切口和扩 大膈肌裂口修复较为容易。治疗中注意补充血容量和水与 电介质平衡。纠正酸中毒。手术死亡率约19％。
裂诊断左侧敏感性67%，右侧敏感性50%，特异性为100%。 • 2.膈肌中断征：是指膈肌的连续性中断，膈肌裂孔边缘局 部增厚称火柴头样改变。理论上讲，此征应为膈肌破裂的 直接征象。
膈肌中断；部分胃、胰腺疝入胸腔。
胃 SMV
脾脏
胰腺
SMA
膈肌断端 结肠脾曲
肾脏
外伤性膈肌破裂的影像诊断
• 1.领口征：又称“紧腰样征” 。指疝入胸腔的腹腔脏器 被环状膈肌环绕或限制呈狭颈状改，也称“项圈征”。此 征是对冠状面影像所进行的描述，对此征的横断面影像观
察要自上而下或自下而上逐层追踪对比。此征象对膈肌破