中医诊疗肺心病的思路

肺心病中医诊疗思路

祖国医学虽无肺心病病名，但根据其发病特点及临床表现，在“肺胀”、“痰饮”、“喘证”等病的论述中可查寻到类似本病的记载。通过分析古籍所述症状，以及以药测证等方法，可知它们分别描述了肺心病某阶段的一些表现。如《灵枢·胀论》中有“肺胀者，虚满而喘咳”及《灵枢·经脉》中有“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”的认识。《素问·痹论》又云：“肺痹者，烦满喘而呕”。《素问·大奇论》“肺之壅，喘而两胠满”。《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《金匾要略·肺痰肺痈咳嗽上气病脉证并治》中则把本病描述为“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”、“咳而上气，此为肺胀……其人喘，目如脱状”以及“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。类似于肺心病失代偿期呼吸衰竭和心力衰竭的临床表现。

一、肺心病急发期治疗难点：1、感染是肺心病急发期的最重要的原因：导致气道粘液分泌物增多,粘液潴留造成气道阻塞，通气功能障碍,出现低氧血症、二氧化碳潴留。同时,缺氧及其代谢产物的作用，加快肺组织破坏过程,加重感染,形成恶性循环。2、病人营养不良，继发呼吸肌疲劳：肺心病患者由于长期处于缺氧、酸中毒及肺气肿的病理状态，普遍存在膈肌萎缩，同时机体能量消耗增加，胃肠道消化吸收功能障碍，营养物质摄人不足，机体分解代谢增加。故在营养不良的基础上发生呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳又导致了原发病的进展和恶化。3、肺动脉高压，右心功能不全：低氧状态下,加速有核红细胞的成熟以及血红素和血红蛋白的合成,引起红细胞增多,血液黏度增加,增加肺循环的阻力,加重肺动脉高压。同时,肺循环中血小板的激活可以释放大量的生物活性物质，例如血栓素A2及花生四烯酸产物,引起肺血管收缩和细胞增殖,从而加重肺动脉

高压，导致右心衰竭。4、电解质紊乱、酸硷失衡：肺心病急发期患者，已存在严重的缺氧，在合并酸碱失衡和电解质紊乱时，更会加重呼吸的抑制，使病情急剧恶化，所以，正确处理酸碱失衡和电解质紊乱是抢救呼吸衰竭的重要手段之一。5、免疫力降低，生活质量下降。

二、中西医结合治疗怎样切入难点：

1、积极有效控制感染，怎样控制感染是关键，中医宣肺化痰，或加入健脾益肺或加入温阳利水之法：

中医治疗：肺心病急性期稀释痰液，促进痰液引流至关重要，要鼓励患者多变换体位，用手叩背，促进排痰，并应用中医宣肺平喘，化痰止咳之法，正如《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚挟寒而喘者；有肺实夹热而喘者；有水气乘肺而喘者···如是等类,皆当审证而主治之。”古人亦有“外有非时之感，内有壅塞之气，膈有胶固之痰”之论。我们根据上述理论，实证以宣肺化痰为基本治法，宣肺后气喘症状缓解，肺功能得以改善。肺为五脏六腑之华盖，主治节，外合皮毛，开窍于鼻，主宣发，以清肃下降为顺。肺为娇脏，畏寒热而恶痰浊，所以宣肺化痰至关重要。我们以痰湿论治入手，对于肺胀急性期的治疗以痰湿蕴肺，肺气闭郁为基本证型。临床表现为咳嗽阵作或昼夜频咳，痰多易咳或痰粘难以咳出，痰色白稠或黄白相间或脓性痰，胸闷、气喘，口腻，脘腹胀满，舌质淡、苔白腻、脉弦滑者。治法：宣肺平喘，化痰止咳。应用麻黄，杏仁，全瓜萎，薤白，法半夏，桔梗，甘草等治疗；如兼有肺脾两虚：临床表现为气短难续、乏力、语声低微或声音嘶哑、面色萎黄、不思饮食，食已即满，大便稀溏或虚坐努责，舌淡，脉细弱。治法：化痰止咳、健脾益肺。应加广木香，砂仁，陈皮，党参，云苓，炒白术治疗；如兼有阳虚水泛：临床表现为心慌、心悸、咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短

少，颜面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代。治法：化痰止咳、温阳利水。应加云苓，桂枝，炒白术，泽泻治疗。

3、降低肺动脉高压，改善右心功能：

主要通过改善通气功能，即氧疗、抗感染、痰液引流来降低肺动脉高压。

中医治疗：《金匮要略·痰饮咳嗽并脉证》曰：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。……水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其临床表现“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸”。“病痰饮者，当以温药和之”。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之－代表方（茯苓、桂枝、白术、甘草）。病悬饮者，十枣汤主之（芫花、甘遂、大戟）。病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏），小青龙汤亦主之（麻黄、芍药、五味子、干姜、桂枝、细辛、半夏、甘草）膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之（木防己、石膏、桂枝、人参）。

4、改善通气和缺氧，正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调

通气功能障碍和缺氧是肺心病难以解决的问题，必须引起高度的重视，若不及早纠正缺氧，将使病情迅速恶化。肺心病酸碱失衡类型：呼酸，呼酸+代酸，呼酸+代酸+代碱，单纯呼碱、呼酸少见。

中医治疗：着眼在清除痰液，肺心病急性期稀释痰液，促进痰液引流至关重要，肺为娇脏，畏寒热而恶痰浊，所以宣肺化痰为首选，并以痰湿蕴肺，肺气闭郁为基本证型，应用宣肺平喘，化痰止咳之三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗甘草汤可解除支气管痉挛，又能稀释痰液,促进气道分泌物排出；如兼有肺脾两虚证，应用化痰止咳、健脾益肺之法；如兼有阳虚水泛证，应用化痰止咳、温阳利水。

5、肺心病急发期应用中医药可提高临床综合疗效，增强人体免疫力，提高患者生活质量。具有补益功效的中药方剂：四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草），六君子汤（党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、甘草），补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、党参、柴胡、炙升麻、当归、甘草），生脉散（人参、麦冬）、十全大补汤（黄芪、肉桂、党参、白术、茯苓、当归、生地、赤芍、川芎、甘草）等，几乎所有的补益药都能提高人的免疫力。它们有的能提高人体细胞免疫力、有的能提高人体体液免疫力、有的能升高人体外周白细胞、增强对致病菌的吞噬能力。